張志強(qiáng) 夏賢生 吳秋敏

[摘要]目的 探討與分析Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離行下脛腓螺釘固定治療的效果。方法 選取廣東省東莞市第八人民醫(yī)院2016年1月～2018年1月收治的88例Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為固定組與未固定組，每組各44例。固定組給予下脛腓螺釘固定治療，未固定組未給予下脛腓螺釘固定治療，比較兩組的臨床療效、下脛腓間隙及下脛腓重疊距離以及術(shù)后感染、術(shù)后骨折對位不良及術(shù)后下肢不等長的發(fā)生率，隨訪1年的下肢功能評分。結(jié)果 兩組的臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的術(shù)后感染、術(shù)后骨折對位不良及術(shù)后下肢不等長發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前的下脛腓間隙、下脛腓重疊距離與術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月的下脛腓間隙、下脛腓重疊距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后隨訪6、12個月的下肢功能評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后隨訪6、12個月的下肢功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者而言，是否給予下脛腓螺釘固定治療不會對下肢功能的恢復(fù)帶來較大影響。

[關(guān)鍵詞]Lauge-Hansen旋前-外旋型;踝關(guān)節(jié)骨折;下脛腓聯(lián)合分離;下脛腓螺釘固定

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0115-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the effect of lower tibiofibular screw fixation in the treatment of Lauge-Hansen pronation-external rotation ankle fracture combined with lower tibiofibular combination separation. Methods A total of 88 patients with Lauge-Hansen pronation-external ankle fracture and lower tibiofibular combination separation of the Eighth People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province from January 2016 to January 2018 were enrolled. They were divided into the fixed group and the unfixed group according to random number table method， 44 cases in each group. The fixed group was treated with sacral screw fixation， and the unfixed group was not treated with sacral screw fixation. The clinical efficacy， lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances， and the incidence of postoperative infection， postoperative fracture dysplasia and postoperative lower limb unequal length were compared between the two groups. The lower limb function score was followed up for 1 year. Results There was no significant difference in the total clinical effective rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative infection， postoperative fracture dysplasia and postoperative lower limb unequal length between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances between before operation and 6 months after operation in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances at 6 months after operation between the two groups （P>0.05）. The lower extremity function scores of the two groups after 6 and 12 months follow-up were significantly different from those before operation （P<0.05）. There was no significant difference in lower limb function score between the two groups after 6 and 12 months of follow-up （P>0.05）. Conclusion For patients with Lauge-Hansen pronation-external ankle fractures with lower tibiofibular combination separation， the presence or absence of sacral screw fixation does not have a major impact on the recovery of lower extremity function.

[Key words] Lauge-Hansen pronation-external rotation; Ankle fracture; Lower tibiofibular combination separation; Lower tibiofibular screw fixation

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床工作中較為常見的骨科損傷性疾病，調(diào)查資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折占全部骨折類型的3.9%左右，主要由間接性暴力引起踝部扭傷后發(fā)生[1]。在一般情況下，可按照Lauge-Hansen分類法將踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類，其中以旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折最為常見，且該骨折在發(fā)生、發(fā)展期間通常伴隨著下脛腓聯(lián)合分離的情況，對治療帶來了難度[2]。盡管采取常規(guī)手術(shù)治療Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離能夠獲得較好的效果，也有報道指出，對該骨折類型采用下脛腓螺釘固定治療可更好地改善術(shù)后下肢功能，但在實(shí)際的操作過程中發(fā)現(xiàn)，部分接受了下脛腓螺釘固定治療的患者出現(xiàn)了斷釘、下脛腓骨性連接等并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]?，F(xiàn)我院就此展開分析，結(jié)果總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院自2016年1月～2018年1月收治的88例Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為固定組與未固定組，每組各44例。固定組中，男25例，女19例;年齡19～63歲，平均（42.23±2.34）歲;受傷類型：車禍傷19例，高處墜落傷21例，砸傷4例;受傷至手術(shù)時間6～10 d，平均（8.25±0.25）d。固定組中，男23例，女21例;年齡20～65歲，平均（40.92±2.88）歲;受傷類型：車禍傷18例，高處墜落傷19例，砸傷7例;受傷至手術(shù)時間5～9 d，平均（8.01±0.33）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗的知情權(quán)同意書，本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯的外傷史;②行影像學(xué)檢查可見下脛腓間隙及內(nèi)踝間隙增寬、下脛腓重疊距離減小的情況;③行術(shù)中踝損傷修復(fù)后應(yīng)力試驗結(jié)果為陽性;④符合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作指征;⑤具有完整的臨床資料并主動配合接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管肝腎疾病者、血液性疾病等;②病理性骨折、開放性骨折者及陳舊性骨折者;③合并距骨骨折的復(fù)雜下脛腓聯(lián)合損傷。

1.3方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成，給予患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉處理，幫助患者擺放好仰臥位并在患肢大腿部綁上氣囊止血帶并將患肢墊高到合適的高度。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及踝關(guān)節(jié)后外側(cè)各行兩個切口，兩個切口之間的距離為7 cm[4]。采用空心松質(zhì)骨固定后踝大塊骨，固定的順序依次為后踝、外踝、內(nèi)踝。外踝及內(nèi)踝按照實(shí)際的情況采用重建鋼板、解剖鋼板或者是空心松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，在固定操作的過程中使用不可吸收骨錨釘對三角韌帶損傷部分進(jìn)行修復(fù)[5]。在外踝以及內(nèi)踝進(jìn)行固定之后采取應(yīng)力試驗，在試驗結(jié)果通過之后再進(jìn)行接下來的操作。

固定組給予下脛腓螺釘固定治療，未固定組未給予下脛腓螺釘固定治療，下脛腓螺釘固定治療方法如下。采用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行3層骨皮固定，固定的位置分別選擇在踝關(guān)節(jié)5°背伸位關(guān)節(jié)面水平近側(cè)2～3 cm處及腓骨后外側(cè)平行于踝關(guān)節(jié)面前傾斜25°～30°處[6-7]。在手術(shù)操作過程中加強(qiáng)對腓腸神經(jīng)、大隱靜脈、小隱靜脈等隱神經(jīng)分支的保護(hù)[8]。

在手術(shù)結(jié)束之后采用石膏對患足進(jìn)行固定，固定的時間在4～6周，期間避免患足負(fù)重，在4～6周之后將石膏拆除并按照患者的情況進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，在術(shù)后10～12周，將固定組中下脛腓聯(lián)合分離固定螺釘取出[9]。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組的臨床療效、下脛腓間隙及下脛腓重疊距離以及術(shù)后感染、術(shù)后骨折對位不良及術(shù)后下肢不等長的發(fā)生率，隨訪1年的下肢功能評分，其中臨床療效分4級評定[10]，具體如下。①優(yōu)：術(shù)后雙下肢等并未出現(xiàn)畸形，具有正常的關(guān)節(jié)功能，行X線檢查可見達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位;②良：術(shù)后可見患者的膝關(guān)節(jié)功能正常，具有正常的雙下肢功能，并未出現(xiàn)明顯畸形的情況，患肢短縮程度在1.0 cm以內(nèi)，行X線攝片檢查可見骨折端近似解剖復(fù)位;③可：術(shù)后可見患肢短縮在2.0 cm的范圍內(nèi)，但膝關(guān)節(jié)屈伸存在著一定程度的障礙，范圍為5°～15°，行X線攝片可見骨折端近功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn);④差：術(shù)后可見患肢短縮的范圍在2.0 cm以上，同時可見膝關(guān)節(jié)屈伸存在著較大程度的障礙，范圍為15°以上，并見骨折端成角的范圍在15°以上，患者存在著跛行畸形的情況，行X線檢查可見復(fù)位尚未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?優(yōu)+良。

下脛腓間隙及下脛腓重疊距離采用踝關(guān)節(jié)正側(cè)圍X線片測量[11]。采用Oswestry下肢功能障礙評分問卷調(diào)查量表評價下肢功能[12]，其包括10個項目，分別為腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況，每個項目采用5級評分法，0～4分，得分越高說明下肢功能越差。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3兩組手術(shù)前后下脛腓間隙及下脛腓重疊距離的比較

2.4兩組手術(shù)前后下肢功能評分的比較

3討論

Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折以青壯年或者是合并老年骨質(zhì)疏松的患者為主要發(fā)病人群，患者在發(fā)生骨折之后可對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[13]。有研究報道指出，下脛腓聯(lián)合在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及重量傳導(dǎo)、行走作用之中存在著較為重要的作用，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生旋前-外旋型骨折之后，通常容易伴隨出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離的發(fā)生，加重患者的病情[14]。調(diào)查資料顯示，約有10%的患者可由踝關(guān)節(jié)骨折而引起下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折之后，由于發(fā)生了距骨外旋移位后造成踝關(guān)節(jié)接觸面積出現(xiàn)了不良的變化，這就對關(guān)節(jié)內(nèi)部原有存在的壓力分布造成了更大的影響[15]。

在目前的臨床操作過程中，最為基本的治療手段是采用內(nèi)固定的方法按照順序依次對后踝、外踝、內(nèi)踝以及脛腓骨解剖進(jìn)行整復(fù)與修整，隨后利用韌帶的自我修復(fù)功能，從而完成對下脛腓聯(lián)合分離并發(fā)癥的治療，以獲得更好的預(yù)后。結(jié)合我院以往的臨床資料發(fā)現(xiàn)，在此種治療方法的基礎(chǔ)上，使用下脛腓螺釘固定治療，能夠?qū)ο旅勲杪?lián)合分離產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用，在幫助構(gòu)建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性方面具有重要的意義。分析出現(xiàn)此結(jié)果的原因是由于下脛腓聯(lián)合保持著微動的狀態(tài)，給予螺釘治療能夠有效維持這種生理性微動，促進(jìn)預(yù)后。但在實(shí)施下脛腓螺釘固定治療之后，有部分患者容易出現(xiàn)術(shù)后延遲恢復(fù)的情況，甚至也有部分患者出現(xiàn)了螺釘斷裂、松動等，導(dǎo)致固定失敗，或者增加取出難度，不利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后與術(shù)前相比均獲得了顯著的療效，同時改善了下脛腓間隙以及下脛腓重疊距離。另外，無論是采用了固定法或者是未固定法治療均能夠改善下肢功能，期間不易發(fā)生并發(fā)癥，安全性也得到了保障，提示兩種方法均能夠獲得較好的治療效果，單從結(jié)果上未見兩者差異。為此可以認(rèn)為，是否需要使用下脛腓螺釘固定治療仍然存在著一定的爭議，原因是由于大部分的踝骨骨折塊都是通過后關(guān)節(jié)囊下脛腓后韌帶與腓骨遠(yuǎn)端骨折塊相互連接，在患者的腓骨發(fā)生復(fù)位之后，大多數(shù)的脛骨也能夠自動完成復(fù)位，并不是必須螺釘?shù)膮⑴c才可達(dá)到目的。

綜上所述，對于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者而言，是否給予下脛腓螺釘固定治療不會對下肢功能的恢復(fù)帶來較大影響，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析，以進(jìn)一步探究下脛腓螺釘固定治療該類型骨折的效果。

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（收稿日期：2019-03-05? 本文編輯：祁海文）