趙大偉, 房學梅, 付維林

特發(fā)性肺間質纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是原因不明的、慢性、進展性纖維化疾病，是特發(fā)性間質性肺炎最主要、最嚴重的類型。IPF發(fā)病率逐年升高，預后差，病死率高，平均生存時間為3～5年[1]，大多數患者死于呼吸衰竭和并發(fā)癥[2]。診斷IPF需除外已知病因的間質纖維化疾病、環(huán)境因素致病的纖維化、無膠原血管病[3]。新抗纖維化藥物可提高療效、改善預后[4]，要求早期、精確診斷IPF[5,6]。2018年美國胸科協會會議更新IPF診斷指南，對IPF及表現為普通型間質性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)的高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)診斷標準分類為：UIP、可能UIP、不確定、不符合[7]。HRCT也是監(jiān)測疾病和療效預測的主要手段[8]。IPF和UIP的概念不可隨意互換，UIP不是IPF的同義詞。IPF是臨床診斷，UIP是IPF的放射、病理學表現形式。本文歸納總結IPF的HRCT表現，解讀IPF的影像學診斷標準，并與相關疾病進行鑒別診斷，同時強調HRCT在IPF預后評估方面的重要作用。

IPF的臨床特點

IPF主要見于60歲以上老年人，與吸煙明顯相關，約2/3的患者有吸煙史[9]。臨床表現無特異性，常有原因不明的勞力性呼吸困難、慢性干咳、Velcro啰音等。杵狀指常見，幾乎所有IPF患者均出現爆裂音，聽診爆裂音可提示IPF[10]。勞力性呼吸困難一般在發(fā)病數月至數年后出現。IPF患者常伴胃食管返流，食管裂孔疝可能與IPF發(fā)病有關[11]。

IPF的HRCT表現

分布：90%的IPF患者HRCT表現為胸膜下分布[12]。分布的不均勻性：HRCT肺外周部位和胸膜下區(qū)不均勻分布，正常肺組織和病變區(qū)(網格、牽拉性支氣管擴張或蜂窩)交替。病變常呈雙側不對稱分布，不同于非特異性間質性肺炎(non-specific interstitial pneumonia,NSIP)(均勻、對稱分布)[13]。

網格：Fleischner學會將網格影定義為小葉間、小葉內多余的線影，或由蜂窩壁整體上形成的網狀形狀[14]。網格影不等同于小葉間隔增厚[15]。網格影一般分布于兩肺基底部、胸膜下，常伴結構扭曲。Gruden等[16]認為上葉的網格影對UIP型診斷至關重要。

蜂窩：呈鏃狀囊性低密度影，囊壁光整，厚度1～3 mm，直徑常為3～10 mm，偶爾可達2.5 cm[14]。蜂窩是HRCT的UIP型最具特征性的表現，蜂窩影預測UIP的靈敏度和特異度較高。蜂窩的組成目前尚不清楚，推測為擴張的小氣道，是纖維化進展的標志，提示預后差。依據診斷標準，HRCT診斷UIP型需要蜂窩影的存在[17]。但Gruden等[13]發(fā)現即便缺乏蜂窩影，如果嚴格依據特定的CT標準，診斷UIP的精確性依舊很高。蜂窩的診斷主觀性較強，放射學醫(yī)師間存在顯著的觀察者間差異[18]。因為蜂窩影與牽拉性氣管擴張有時難以鑒別，特別是牽拉性支氣管擴張和肺氣腫共存的情況[19,20]，最大密度投影圖像有助于鑒別診斷。

磨玻璃密度影:網格內磨玻璃密度影(ground-glass opacification,GGO)代表低于HRCT分辨率的肺纖維化病變，一般不超過網格范圍。而網格、蜂窩及牽拉性支氣管擴張、細支氣管擴張范圍外的GGO則提示感染或其他疾病。

肺結構扭曲：影像學上將肺結構扭曲定義為肺小葉結構的改變(從多邊形到變小的三角形)、非節(jié)段分布(跨越葉間裂胸膜)[16]；還可表現為胸膜表面和支氣管血管束不規(guī)則[21]，該征像有助于鑒別過敏性肺炎(肺小葉、葉間裂不受累,節(jié)段分布)。

尖-基底分布:UIP典型分布于基底部,但也可分布于上肺。當肺基底部以上肺區(qū)內出現網格影,同時伴肺下葉蜂窩影，可診斷UIP。

淋巴結腫大：HRCT上70%～86%的UIP型患者存在縱隔和肺門的淋巴結腫大，25%為非對稱分布[16]。

IPF的HRCT診斷標準分類及其發(fā)展更新

2011年美國胸科協會(American Thoracic Society,ATS)、歐洲呼吸協會(European Respiratory Society,ERS)、日本呼吸協會(Japanese Respiratory Society,JRS)和拉丁美洲胸科協會(Latin American Thoracic AssociationALTS)聯合發(fā)布IPF診療指南，將HRCT表現分為3類[17]：UIP、可能UIP、不符合UIP(表1)。

UIP：病理學上UIP具有位置異質性和時間異質性[12]。位置異質性指肺纖維化區(qū)與正常肺組織相間、分界清晰，僅以菲薄的肺泡壁相隔。時間異質性是指老瘢痕(密集成熟的膠原瘢痕，常伴脂肪、平滑肌化生)和新瘢痕(成纖維細胞灶)共存。相對應的HRCT表現為病變區(qū)與正常肺組織相間；病變區(qū)內密度不均、分布不均(圖1)。HRCT表現為“UIP”，無需外科肺活檢可直接診斷為UIP型[7,19]，且不同的觀察者應用HRCT診斷UIP的一致性高[22]。然而僅約1/3的IPF患者表現為UIP。很多疑診IPF患者，由于正處于進展期或為了避免可能出現的并發(fā)癥而不便行肺活檢，從而錯失只授權于明確診斷IPF患者的治療。對此，許多研究試圖拓展足以精確診斷UIP的HRCT表現范圍以避免肺活檢[16，23，24]。相關研究認為主要分布于基底部的粗網狀影，盡管無蜂窩，對病理學UIP型仍有預測意義[23]。

可能UIP：HRCT表現為可能UIP型的患者需肺活檢明確診斷，但實際上很少實行。IPF患者肺活檢后并發(fā)IPF急性加重，在UIP基礎上發(fā)生彌漫性肺泡損傷的發(fā)病率及病死率不容忽視。Chung等[23]發(fā)現可能UIP組與診斷不明確組(不能被診斷為UIP型，可能為UIP型和不符合UIP型的患者)最終病理學診斷為UIP的比例兩組差異有統計學意義。Yagihashi等[25]研究證實，HRCT上為“可能UIP”的大部分病例最終病理學診斷為“很可能”和“明確UIP”(圖2)。

不符合UIP：HRCT表現復雜多樣，如彌漫性空氣潴留、彌漫性縱向分布、彌漫性軸位分布、中上葉或廣泛分布的GGO等[25]?！安环蟄IP”型病例一般較少，出現GGO、空氣潴留、實變提示“非UIP”病理診斷，但與病變的分布關系不大。Soo等[15]研究發(fā)現，HRCT上“不符合UIP”的病例中94.7%病理學診斷為“UIP”或“很可能UIP” ，認為“不符合UIP”分類使IPF診斷不夠明確。Chung等[26]研究認為“不符合UIP”命名存在誤導意義，需重新命名。

對此，有研究討論增加“很可能UIP”的必要性[15,16]。2018年5月ATS會議上，ATS/ERS/JRS/ALTS聯合發(fā)布更新IPF診療指南，將HRCT表現分為4類[7]：UIP、很可能UIP、不確定和不符合(表2)。

表2 2018年修訂版IPF放射學診斷標準

圖1 IPF患者，男，61歲。HRCT軸面顯示明確UIP型表現：兩肺內網狀影、蜂窩影(黑箭)，伴牽拉性支氣管擴張，主要分布于胸膜下及肺基底部。病變具有位置和時間上的不均勻性：病變與正常肺組織(白三角形)相間，病變區(qū)內密度不均。 圖2 UIP患者，男，73歲。CT診斷為可能型UIP型，但如果考慮患者年齡，可診斷為UIP。CT示以基底部分布為主的網格影，無蜂窩，可見小的牽拉性支氣管擴張。a)軸面CT圖像；b)冠狀面CT圖像。 圖3 患者，女，55歲，肺活檢病理診斷為NSIP，冠狀面CT顯示“直緣征”存在。 圖4 患者，女，46歲，臨床診斷為CrHP。a)軸面CT示兩肺多發(fā)磨玻璃密度影，并可見馬賽克征，無小葉中心結節(jié)；b)冠狀面CT示病變未累及膈面以下肺組織。 圖5 慢性肺結節(jié)病患者，女，53歲。軸面CT示兩肺中上部沿支氣管血管束淋巴管分布走形的間質結節(jié)影，并可見小葉間隔增厚，網狀影(箭)。

對于HRCT表現為UIP型患者，不建議行外科肺活檢、支氣管肺活檢和冷凍肺活檢，有選擇性地反對支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage,BAL)。建議多學科聯合討論，強烈反對僅將血清標志物作為唯一區(qū)分IPF和其他間質性肺炎的方法。對于HRCT表現為很可能UIP、不確定和不符合者，有選擇性地建議行BAL和肺活檢，但由于缺乏證據，經支氣管鏡肺活檢和冷凍肺活檢，推薦與否不明確[7]。

鑒別診斷

非特異性間質性肺炎：非特異性間質性肺炎(non-specific interstitial pneumonia,NSIP)最初指一過性的纖維化過程，病理學表現為肺泡壁和小葉間隔的均勻增厚，在纖維化區(qū)域內正常肺組織不可見，可有或無炎性細胞浸潤。纖維化型NSIP較細胞型NSIP更加常見。位置異質性、時間異質性和蜂窩一般不可見。大多數NSIP患者HRCT表現為以兩肺下葉分布為主的均勻磨玻璃陰影和牽拉性支氣管擴張[27]。UIP和NSIP都以兩肺下葉分布為主，但是與UIP相比，NSIP一般不累及胸膜下。NSIP也可表現為界線清楚的網格和牽拉性支氣管擴張，Salvatore等[12]指出早期UIP分布更不均勻，可位于基底部、胸膜下和間隔旁，而NSIP分布則更加均勻，胸膜下不累及。早期UIP與NSIP鑒別診斷困難，特別是纖維化型NSIP。NSIP病理學與影像學表現變異很大，一些HRCT表現為NSIP的患者最終病理學診斷為UIP。Zhan等[28]發(fā)現HRCT未見“直緣征”有助于鑒別NSIP與UIP(圖3)。直緣征的定義為孤立于肺基底部的、頭向尾方向邊緣鋒利的、無沿兩肺外側擴張的網格影。Zhan等[28]研究表明雙側肺無直緣征的存在，對于外科肺活檢(surgical lung biopsy,SLB)的UIP的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為56.9%、93.3%、96.7%和38.9%。

慢性過敏性肺炎：慢性過敏性肺炎(chronic hypersensitivity pneumonitis,CrHP)的病理特征復雜[29]，可有多種病理改變重疊組成：UIP型、NSIP型、機化性肺炎(organizing pneumonia,OP)和伴或不伴肉芽腫的小葉中心性纖維化。CrHP的HRCT表現為小葉內間質增厚、小葉間隔不規(guī)則增厚、牽拉性支氣管擴張、小葉中心結節(jié)、馬賽克征、網格影、磨玻璃密度影，在疾病的亞急性期可見蜂窩。CrHP的HRCT表現以纖維化為特征。纖維化典型征像包括網格、牽拉性支氣管擴張和蜂窩，與病理學纖維化相關性強。纖維化是預測CrHP患者病死率的獨立影響因子[30]。CrHP的CT表現可與UIP、纖維化性NSIP類似(圖4)，最主要的鑒別點為小葉中心性磨玻璃結節(jié)、小葉性馬賽克征和肺下部不累及[29]，小葉中心結節(jié)代表細支氣管中心的感染[31]。CrHP患者伴發(fā)肺氣腫不常見。

肺結節(jié)?。翰±韺W特點為非干酪樣肉芽腫和間質纖維化。纖維化改變常從外周肉芽腫開始，向中心進展，導致徹底的纖維化和透明樣變。肉芽腫性炎癥特征性分布于支氣管血管周圍間質間隙、胸膜下間質間隙和小葉間隔內的淋巴管。肺結節(jié)病典型的HRCT表現為淋巴管分布的圓形小結節(jié)影，直徑2～4 cm，呈雙側、對稱性分布(圖5)。大部分結節(jié)隨疾病進展逐漸消失，20%患者晚期出現纖維化，以中上葉分布為主[29]。Ⅳ期肺結節(jié)病其他HRCT表現包括線狀影、牽拉性支氣管擴張、肺結構扭曲、纖維化囊腫、肺大泡、間隔旁型肺氣腫。蜂窩樣的囊腫偶爾可見，分布于肺中上葉胸膜下區(qū)，但肺底部不累及。纖維化密度不均，沿支氣管血管束分布是鑒別診斷的關鍵[12]。

HRCT與IPF預后

IPF預后差，在HRCT表現為“UIP”或“可能UIP”的IPF患者，較“不符合UIP”者生存期更短。Kondoh等[32]發(fā)現HRCT同樣表現為"可能UIP"的IPF患者的預后，較非IPF患者(如NSIP、CrHP和未分類IIPs)差。HRCT表現為NSIP、病理學表現為UIP(不一致的UIP)的患者，存活率高于那些表現一致的UIP患者。Arcadu等[33]研究IPF患者不同HRCT表現型與肺功能之間的關系，發(fā)現肺功能檢查結果與不同的UIP型無明顯相關性，而與疾病的范圍相關性非常好。纖維化的進展速度也是重要的預后影響因素。

HRCT對于IPF的診斷至關重要，熟悉IPF的HRCT表現及其分類標準是正確診斷的前提。盡管IPF與NSIP、CrHP、Ⅳ期結節(jié)病的HRCT表現有重疊，但一些特征性表現有助于鑒別診斷。同時HRCT在IPF的預后評估方面也有著重要作用。