林虹 徐淋 劉劍 史勇軍

(貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550002)

由于計(jì)劃生育政策的變更，我國婦女對于二次生育的要求逐年增多，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后又再次妊娠的產(chǎn)婦選擇何種分娩方式已成為當(dāng)前產(chǎn)科面臨的迫切問題。由于既往大多持有“一次剖，次次剖”的一貫認(rèn)知，加之疤痕子宮經(jīng)陰道分娩存在子宮破裂、產(chǎn)后出血等母兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)心有余悸。因此，為了剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC)的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩結(jié)局有較為客觀的評估，有助于臨床醫(yī)生更好實(shí)施及管理VBAC，以協(xié)助疤痕子宮的孕婦選擇分娩方式、從而減少二次剖宮產(chǎn)帶來的弊端。本資料收集本院118例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩產(chǎn)婦及同期隨機(jī)選取120例非疤痕子宮陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦資料，探討疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性。

1 對象與方法

1.1對象 選取本院產(chǎn)科2016年1—9月住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦118例，均僅有1次剖宮產(chǎn)史，前次均非試產(chǎn)失??；年齡22～38歲，平均年齡29歲；孕周37～41周，平均孕周38.6周。并隨機(jī)抽取同期陰道試產(chǎn)的非疤痕子宮妊娠初產(chǎn)婦120例，無剖宮產(chǎn)指征，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、合并癥，無頭盆不稱；年齡22～41歲，平均年齡30歲；孕周37～41+5周，平均孕周38.8周，無分娩鎮(zhèn)痛。疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)條件[1]為：(1)有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口愈合良好，無感染；(2)臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱；(3)前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；(4)無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；(6)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上；(7)產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷；(8)孕婦愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。

1.2方法 記錄觀察組和對照組陰道試產(chǎn)的第一和第二及總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量、試產(chǎn)成功率、新生兒體質(zhì)量、Apgar評分(1 min、5 min)。出血量的測量采用稱重法，失血量=分娩后敷料重-分娩前敷料重/1.05(血液密度1.05 kg/L)；

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組在產(chǎn)程中的相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組陰道試產(chǎn)中，6例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，試產(chǎn)成功率94.92%，其中1例考慮先兆子宮破裂中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)中原疤痕處僅見子宮漿膜層；對照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10例，試產(chǎn)成功率91.67%。觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、陰道流血量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

分組n第一產(chǎn)程(h)第二產(chǎn)程(h)總產(chǎn)程(h)產(chǎn)后2h出血量(mL)試產(chǎn)成功率(%)觀察組1187.66±1.580.40±0.448.28±1.68125.09±24.7094.92對照組1208.65±2.930.41±0.469.28±3.01125.76±36.9291.67t/Z值2.264#0.609?1.288?1.190?P值0.0260.5420.1980.234

注：#表示兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)T值；*表示兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)Z值。

2.2兩組新生兒結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組新生兒的平均出生體質(zhì)量小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；兩組新生兒Apgar(1 min、5 min)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩新生兒結(jié)局比較

3 討 論

近年來，國內(nèi)外就疤痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道分娩的可行性以及安全性進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩有一定的可行性[2-4]。

陰道試產(chǎn)前充分評估是成功VBAC的保障：在詳細(xì)了解其既往剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、施術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、術(shù)式、新生兒體重及術(shù)后有無感染、出血等異常情況的基礎(chǔ)上，需排除影響 VBAC 的相關(guān)因素中不利因素(本病例VBAC選擇條件中已詳述)。在本研究中成功VBAC者距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔在2-10年間(其中僅1例間隔1年)，并均為只有1 次剖宮產(chǎn)史、足月自然臨產(chǎn)。其中既往有陰道分娩史是成功VBAC的最有利因素，也是獨(dú)立因素。所以嚴(yán)格對VBAC的適應(yīng)癥及禁忌癥進(jìn)行病例篩選，是VBAC關(guān)鍵的第一步。子宮疤痕厚度測量的意義：既往子宮疤痕的厚度作為評估能否VBAC的指標(biāo)之一。Uharcek等[5]認(rèn)為子宮疤痕厚度<2.5 mm是子宮破裂的高危因素，李學(xué)和等[6]報(bào)道 26 例疤痕厚度<3 mm 的病例中，有 4 例發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂。 但目前大多數(shù) B 超醫(yī)生不建議以疤痕厚度來作為預(yù)測指標(biāo)， 因受膀胱充盈度、羊水量、檢查技術(shù)等影響，疤痕厚度難以準(zhǔn)確測量。本研究中成功VABC者子宮疤痕厚度在1.2～3.5 mm不等。疤痕的厚度不是剖宮產(chǎn)絕對指針，而是參考指標(biāo)，而疤痕的連續(xù)性是否中斷應(yīng)是一個(gè)評判因素。

宮頸成熟度是VABC的重要因素：本研究中疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)者均為自然臨產(chǎn)，并且第一產(chǎn)程時(shí)間小于非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩時(shí)間，即可能因?yàn)樽匀慌R產(chǎn)，宮頸成熟度較高，第一產(chǎn)程進(jìn)展較快。故宮頸成熟度高、自然臨產(chǎn)者VABC成功率高。相對于采用催產(chǎn)素靜滴促宮頸成熟，宮頸球囊擴(kuò)張器不會(huì)引起宮縮過強(qiáng)，促宮頸成熟效果良好[7]，可考慮用于疤痕子宮宮頸成熟度不良而需計(jì)劃分娩的孕婦，以提高陰道分娩成功率。在第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程上本研究疤痕子宮組和非疤痕子宮組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢钥闯鯲ABC組產(chǎn)程時(shí)間管理上與非疤痕子宮無明顯差異。疤痕子宮經(jīng)陰道分娩子宮破裂發(fā)生率 0.47%[8]。臨床上先兆子宮破裂往往表現(xiàn)不典型和明顯，或一旦出現(xiàn)血尿、陰道流血等典型的臨床表現(xiàn)時(shí)已有較嚴(yán)重的并發(fā)癥。近期研究發(fā)現(xiàn)：胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)早期減速、變異減速及隨后的晚期減速或延長減速，減速持續(xù)較長時(shí)間、不恢復(fù)是子宮破例的早期征象[9]，故提倡產(chǎn)程中全程胎心監(jiān)測。在第二產(chǎn)程仍尤其密觀，絕對禁止外力人為加腹壓。在第三產(chǎn)程本院對于胎盤自娩、陰道流血不多者，均未常規(guī)行宮腔探查。本研究成功VABC組產(chǎn)后出血量與非疤痕子宮組無明顯差異。新生兒體重亦是影響 VBAC 的相關(guān)因素中之一，有作者推薦新生兒體重<4 000 g[10]。本研究VABC組新生兒體重在2 250 g～4 100 g，平均體重在3 011 g，小于非疤痕子宮組，差異有顯著性，這可能是VABC組分娩前較嚴(yán)格的頭盆評分選擇的結(jié)果。在新生兒Apgar 評分中VABC組與非疤痕子宮組無明顯差異，分娩結(jié)局較好。

雖然VBAC 的成功率高達(dá) 60%～80%，并與非疤痕子宮在總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血及新生兒Apgar 評分方面無差異。但需嚴(yán)格篩選VBAC病例、加強(qiáng)產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)、制定產(chǎn)房的應(yīng)急預(yù)案、組建快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，能采取5 min緊急剖宮產(chǎn)等，才能為VBAC 成功進(jìn)行提供有力保障。