■文·圖／弋戈

陰差陽錯(cuò)與醫(yī)保結(jié)緣

3月30日，星期六。雖說是休息日，但珠海市社會保險(xiǎn)基金管理中心金灣辦事處依然門庭若市，窗口前臺的工作人員趙美英正在有條不紊地接待著參保人員，金灣辦事處主任黃嘉和副主任黃嘉慶不時(shí)來到前臺巡查指導(dǎo)。這是金灣辦事處執(zhí)行的周末無休制度，周末選派部分工作人員在崗輪班辦事。

黃嘉慶告訴記者：“現(xiàn)在，社保經(jīng)辦的業(yè)務(wù)量占金灣區(qū)行政服務(wù)中心的1/3左右。”金灣辦事處有13名“社保戰(zhàn)士”，服務(wù)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人員13.19萬人，醫(yī)療保險(xiǎn)（一檔）職工14.07萬人，（二檔）居民8.06萬人，工傷保險(xiǎn)12.4萬人，失業(yè)保險(xiǎn)12.34萬人，生育保險(xiǎn)12.4萬人，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)0.24萬人。5項(xiàng)社保人均服務(wù)人次高達(dá)5.59萬人次。

金灣辦事處實(shí)行的是綜合柜員制，在任何窗口都能通辦養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)的所有業(yè)務(wù)。這意味著所有的工作人員必須是“全能選手”。趙美英是2017年經(jīng)招考進(jìn)入金灣辦事處的“社保新兵”，經(jīng)過短短3個(gè)月的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，她就走上了社保經(jīng)辦的前臺?！拔液苄疫\(yùn)，作為職場新人遇到了有智慧、有能力的好領(lǐng)導(dǎo)。在黃嘉主任的言傳身教之下，我現(xiàn)在已經(jīng)能獨(dú)當(dāng)一面了?！?/p>

黃嘉（右一）在前臺巡查指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

“與醫(yī)保結(jié)緣，我是幸運(yùn)的?！闭劶斑@份幸運(yùn)，黃嘉直言有點(diǎn)陰差陽錯(cuò)。20多年前，廣西妹子黃嘉高考估分時(shí)低估了20多分，本想第一志愿填報(bào)藥學(xué)專業(yè)，卻錯(cuò)填為同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)專業(yè)。不僅專業(yè)選錯(cuò)了，連上學(xué)的城市也理解錯(cuò)了，當(dāng)時(shí)她還以為同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)在她心向往之的“魔都”上海。直到考上武漢大學(xué)的同學(xué)告訴她，她倆可以一起去武漢，黃嘉這才恍然大悟。本想一心坐在研究室里做學(xué)術(shù)研究的黃嘉，經(jīng)過5年的寒窗苦讀，畢業(yè)之際聽從籍貫在廣東的母親的建議，選擇了廣東珠海作為自己的安身立命之所，進(jìn)入斗門區(qū)三洲工業(yè)城股份有限公司。

1998年6月，黃嘉調(diào)入珠海市社會保險(xiǎn)局斗門分局，1999年底斗門分局組建醫(yī)保股，她到醫(yī)保股任負(fù)責(zé)人。2002年1月斗門分局更名為斗門辦事處，黃嘉被任命斗門辦副主任分管醫(yī)保業(yè)務(wù)。2017年5月調(diào)任金灣辦事處主任。20年的社保工作經(jīng)歷，全程見證醫(yī)保事業(yè)的萌芽、啟動(dòng)、發(fā)展，黃嘉倍感欣慰、自豪和幸運(yùn)。

黃嘉親身經(jīng)歷了斗門區(qū)醫(yī)保覆蓋全民、待遇提升、管理精細(xì)化的全部變遷歷程。“從最初的群眾不理解、拒絕參保到后來主動(dòng)要求參保；從居民醫(yī)保平均報(bào)銷率30%到現(xiàn)在的78%；區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)從最初的幾家公立醫(yī)院，到現(xiàn)在的幾百家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾放心便捷就醫(yī)，往事歷歷在目。所有的酸甜苦辣都在心間?！?/p>

門診統(tǒng)籌彰顯職能

門診統(tǒng)籌是珠海市醫(yī)療待遇的幾大支柱之一。門診統(tǒng)籌啟動(dòng)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均門診量都翻倍。黃嘉提出，要把鎮(zhèn)級衛(wèi)生院作為門診統(tǒng)籌的“主力軍”，由于衛(wèi)生院是公益一類事業(yè)單位，簽約人數(shù)越多，可支配的基金就越多，共濟(jì)作用越強(qiáng)，群眾的一般門診醫(yī)療需求就能得到充分保障。

提起黃嘉，擁有碩士學(xué)位、呼吸專科副主任醫(yī)師身份的珠海市紅旗醫(yī)院副院長范家珊就有說不完的話。數(shù)年前，他主動(dòng)請纓從斗門區(qū)三級醫(yī)院下派到金灣區(qū)這家鎮(zhèn)級衛(wèi)生院，他每周三坐門診，日均門診量90人次左右?！拔液忘S嘉是不‘打’不相識的老朋友了，從斗門區(qū)‘打’到了金灣區(qū)。醫(yī)保啟動(dòng)初期，醫(yī)院和醫(yī)生‘怕’醫(yī)保，現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)保管理規(guī)范以后，我們和醫(yī)保的關(guān)系是水乳交融，共同為病患服務(wù)?！狈都疑焊嬖V記者：“紅旗醫(yī)院門診統(tǒng)籌有效簽約人數(shù)為5萬人左右。紅旗醫(yī)院是公益一類事業(yè)單位，實(shí)行收支兩條線管理，醫(yī)生工資和醫(yī)療收入不直接掛鉤，過度醫(yī)療等違規(guī)現(xiàn)象幾乎不存在?！?/p>

門診統(tǒng)籌在鎮(zhèn)級衛(wèi)生院開展以來，群眾對這項(xiàng)醫(yī)療待遇的滿意度較高，投訴率很低，這與私立定點(diǎn)醫(yī)院簽約人數(shù)少、平均處方值高、將高費(fèi)用病人拒之門外、費(fèi)用超支失控等情形形成了鮮明對比。黃嘉認(rèn)為，門診統(tǒng)籌基金的高利用率，不僅彰顯了政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)職能，也有效保證參保人一般門診的就醫(yī)需求和基金支付能力的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)了政府、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)多方共贏。其后，珠海市門診統(tǒng)籌由單獨(dú)籌資建制的模式改為通過門診特定病種制度、普通門診統(tǒng)籌制度等方式由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的模式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源合理配置，方便群眾就醫(yī)，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，被譽(yù)為人民群眾的“健康守護(hù)神”。

三月是荔枝花開的時(shí)節(jié)，一分耕耘一分收獲。范家珊告訴記者：“門診統(tǒng)籌的確是一項(xiàng)好制度，我在農(nóng)村的父母就是受益者?！?/p>

服務(wù)上門政策到家

黃嘉認(rèn)為，醫(yī)保的政策必須堅(jiān)持“以人民為中心”，才能獲得人民的擁護(hù)和支持。

“駕駛摩托車發(fā)生事故后要及時(shí)報(bào)警，不管是自己摔倒或與他人相撞，需要有公安部門出具的責(zé)任認(rèn)定結(jié)果作為醫(yī)保報(bào)銷的依據(jù)。”斗門區(qū)、金灣區(qū)的參保人員定期會收到這樣的醫(yī)保政策宣傳短信提醒。

在珠海市醫(yī)保啟動(dòng)之初，基本醫(yī)保是針對個(gè)人患病提供的基本醫(yī)療服務(wù)保障，摩托車、電動(dòng)車等交通事故傷害不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。由于斗門和金灣兩個(gè)地區(qū)公共交通欠發(fā)達(dá)，農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)間小路縱橫交錯(cuò)，摩托車和電動(dòng)車不僅是群眾的主要出行交通工具，更是生產(chǎn)運(yùn)輸?shù)闹饕ぞ?。發(fā)生摩托車和電動(dòng)車事故，醫(yī)保不能報(bào)銷，參保人員對此意見很大。

“怎么辦？為解決參保人在待遇享受過程中碰到的難點(diǎn)和突出矛盾，我們深入調(diào)研，積極向上級部門提交合理化建議，在取得上級部門的支持下，交通事故的醫(yī)保待遇問題得以妥善解決。”黃嘉說。參保人發(fā)生交通事故申領(lǐng)醫(yī)保待遇時(shí)，按全部責(zé)任100%、主要責(zé)任70%、同等責(zé)任50%、次要責(zé)任30%、無法確定責(zé)任50%的比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，無責(zé)任者不分擔(dān)費(fèi)用。

在醫(yī)保市級統(tǒng)籌的背景下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇難題也浮出水面。就拿江門市中心醫(yī)院來說，其距離斗門區(qū)很近，而且是一家綜合醫(yī)院，收治了大量重癥和疑難雜癥病人，斗門區(qū)群眾對其的信任和依賴度很高，一直以來都有到這家醫(yī)院就醫(yī)的習(xí)慣。因此，若是斗門區(qū)參保人員不能選擇江門市中心醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾意見肯定很大。為了方便群眾就醫(yī)，黃嘉積極向市里爭取將其納入珠海市內(nèi)定點(diǎn)。經(jīng)過不懈努力，在珠海市領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，江門市中心醫(yī)院終于成為珠海市最早按市內(nèi)定點(diǎn)管理的異地醫(yī)院。

2017年黃嘉調(diào)到金灣辦事處后，開展了每月“服務(wù)上門、政策到家”的主題黨日活動(dòng)，并一直堅(jiān)持至今。愛科電子是金灣區(qū)內(nèi)一家具有幾千人規(guī)模的大型外資企業(yè)，黃嘉主動(dòng)聯(lián)系上門為其管理人員進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，企業(yè)于是在內(nèi)部平臺上發(fā)起征詢讓員工自愿報(bào)名參加，公告發(fā)出不到半天，80個(gè)名額就被一搶而空，沒報(bào)上名的還強(qiáng)烈要求企業(yè)與社保協(xié)商再多開辦幾期，企業(yè)的熱情讓黃嘉信心十足。黃嘉開始積極推動(dòng)社保宣傳走進(jìn)企業(yè)、大學(xué)校區(qū)和村居，除宣講社保政策法規(guī)外，還提供長住異地就醫(yī)備案的現(xiàn)場服務(wù)。

作為黃嘉的“工作拍檔”，副主任黃嘉慶在名字上和黃嘉有著相似的緣分。他認(rèn)為黃嘉不僅是業(yè)務(wù)實(shí)操型的技術(shù)能手，還是勤于思考、善于鉆研的醫(yī)保問題研究者。早在2007年黃嘉就撰寫了《關(guān)于長住異地就醫(yī)管理的幾點(diǎn)思考》，獲得了中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會優(yōu)秀論文三等獎(jiǎng)。此外，她還就“先工傷后參?！薄搬t(yī)保醫(yī)療費(fèi)先行支付”等問題撰寫工作論文，并獲省市優(yōu)秀論文獎(jiǎng)。

恪盡職守、廉潔奉公，黃嘉將此作為自己的行為準(zhǔn)則，不僅自己帶頭垂范，也讓家人做到了不吃請、不收禮。熱愛鄉(xiāng)村生活的黃嘉在假期喜歡攜丈夫、孩子回鄉(xiāng)下小住。3月30日晚上，記者隨同黃嘉和她的先生一起來到斗門區(qū)蓮洲鎮(zhèn)上欄村，在她的公婆家借住了一宿。她的公婆對這個(gè)外來媳婦贊賞有加：“我們享受的醫(yī)保就是媳婦的‘功勞’。她主外，我們主內(nèi)，不貪不占不拖后腿，要做好她的后盾。”黃嘉特別喜歡農(nóng)村小河里堅(jiān)韌生長的水杉樹，正直挺拔！鄉(xiāng)村的夜空美好而寧靜，有一顆摯愛醫(yī)保事業(yè)的“幸運(yùn)星”在閃爍?！?/p>