周 鴻，劉宗響，王鵬來(lái)，袁長(zhǎng)永，李晶珊，劉藝*

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院數(shù)字化中心，江蘇 徐州，221002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，江蘇 徐州，221002；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心，江蘇 徐州，221002）

根管治療后的牙齒，牙體組織由于缺乏營(yíng)養(yǎng)變脆，抗力下降，容易發(fā)生折裂，對(duì)于患牙的修復(fù)，傳統(tǒng)的方法通常為樁核冠或全冠修復(fù)，但近些年研究發(fā)現(xiàn)根管固位樁會(huì)增加根折的風(fēng)險(xiǎn)，全冠修復(fù)則需要磨除大量的牙體組織，還會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)齲、牙齦炎、牙齦退縮等并發(fā)癥[1-3]。隨著口腔數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展與新型材料的出現(xiàn)，以及“微創(chuàng)”和“循序漸進(jìn)”進(jìn)行修復(fù)的原則得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，臨床醫(yī)生根據(jù)牙列咬合受力情況和剩余牙體組織情況，優(yōu)先選擇保留更多牙體組織、不易造成牙體折裂且便于再治療的方案[4-6]。CAD/CAM椅旁系統(tǒng)因可以在椅旁一次性完成各種牙體預(yù)備形態(tài)精密適合的修復(fù)體的設(shè)計(jì)與制作受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CAD/CAM椅旁系統(tǒng)的研究多集中在全冠的邊緣性、咬合面形態(tài)的精確性上以及后期臨床效果，對(duì)于鄰面接觸區(qū)設(shè)計(jì)及試戴效果上研究很少，本文對(duì)影響CAD/CAM系統(tǒng)制作的下頜第一磨牙高嵌體試戴效果進(jìn)行回顧性分析，旨在為高嵌體鄰面設(shè)計(jì)及遠(yuǎn)期臨床效果提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月-2019年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科完成下頜第一磨牙根管治療需做高嵌體92名患者（92顆高嵌體），其中分為試戴時(shí)就位順利組（46顆高嵌體）以及就位困難組（需磨除部分鄰面瓷體才可就位，46顆高嵌體），其中男性46名，女性46名，年齡35歲-55歲，平均年齡43.5歲?；颊呦嚓P(guān)信息見(jiàn)表1。

表1 嵌體分布表（n)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嵌體制作的適應(yīng)癥。②對(duì)牙合牙及鄰牙均存在，咬合關(guān)系良好，對(duì)牙合無(wú)伸長(zhǎng)，鄰牙無(wú)傾斜。③近中面或遠(yuǎn)中面至少有一個(gè)鄰接區(qū)破壞。④牙齦狀態(tài)良好，余留牙體組織在齦緣之上。⑤修復(fù)體試戴可就位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)牙合牙鄰牙不存在，或?qū)ρ篮涎兰班徰谰嬖?，咬合關(guān)系差，對(duì)牙合伸長(zhǎng)，鄰牙傾斜。②余留牙體鄰接區(qū)存在。③余留牙體組織在齦緣以下，在備牙時(shí)切除部分牙齦組織。④修復(fù)體試戴不成功，需要重做。

1.2 CEREC嵌體制作過(guò)程

所有嵌體均由CEREC 椅旁CAD/CAM系統(tǒng)（CEREC AC D3492，德國(guó)）進(jìn)行制作，所有的操作步驟均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。流程為：①利用CEREC自帶真彩口掃設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行口腔掃描，采集鄰牙、對(duì)頜牙的光學(xué)模型。②將生成3D模型擺放在中心軸，缺損處繪畫(huà)邊緣線，設(shè)置就位道，生成修復(fù)體，技師根據(jù)對(duì)牙合牙及鄰牙調(diào)整修復(fù)體牙合面形態(tài)與鄰面接觸，再次生成修復(fù)體。SW4.4.4系統(tǒng)下修復(fù)體生成時(shí)的參數(shù)為：間隙80μm；咬合面研磨補(bǔ)償-150μm；鄰面接觸力度75μm；動(dòng)態(tài)接觸力度-100μm。③修復(fù)體信息傳輸至研磨設(shè)備，對(duì)瓷塊進(jìn)行研磨、拋光、上釉。

圖1 鄰面不同的顏色代表修復(fù)體嵌入鄰牙的水平深度。紅色：＞100μm，黃色：50-100μm，綠色：0-50μm。Figure 1 The different colors on the adjacent surfaces represent horizontal depth to which the prosthesis is embedded. Red: ＞100μm, Yellow: 50-100μm, Green:0-50μm。

1.3 CAD/CAM嵌體試戴

嵌體制作完成后由臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行口內(nèi)試戴。試戴過(guò)程中嵌體加壓可順利就位為就位順利，需要磨除修復(fù)體部分鄰面瓷體才能就位的為就位困難。

1.4 CEREC CAD系統(tǒng)中生成的修復(fù)體鄰面接觸區(qū)二維圖像的獲取

在CEREC系統(tǒng)SW4.4.4軟件下調(diào)取網(wǎng)格掃描模式，手動(dòng)調(diào)整修復(fù)體3D模型，使鄰面圖像面對(duì)筆者，右上方出現(xiàn)的第一個(gè)牙尖固定在H點(diǎn)，利用Screenpresso軟件截取圖像，保存至電腦。

圖2 確定截取平面參考點(diǎn)Figure 2 The intercept plane reference point

1.5 觀察指標(biāo)

修復(fù)體鄰面接觸區(qū)二維圖像黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比。

將獲取的修復(fù)體鄰面接觸區(qū)圖像導(dǎo)入Image J軟件中，畫(huà)出接觸力度為黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的范圍，通過(guò)Analyze-Measure-Area，得出黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積。每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3次并取平均值作為最終數(shù)據(jù)。

圖3 黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的范圍Figure 3 Yellow and green area

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組數(shù)據(jù)之間用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用pearson檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CEREC CAD系統(tǒng)生成修復(fù)體鄰面接觸區(qū)二維圖像中黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比在近中面為：0.0378±0.0261,遠(yuǎn)中面為：0.0303±0.025，P＞0.05，兩者差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 近遠(yuǎn)中面黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比的比較

試戴順利組高嵌體在CEREC CAD系統(tǒng)生成的修復(fù)體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比為：0.0234±0.013，試戴困難組為：0.165±0.023；P＜0.05，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組修復(fù)體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比的比較

高嵌體嵌體試戴時(shí)就位難易程度與CEREC CAD系統(tǒng)生成的修復(fù)體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域及綠色區(qū)域面積比呈正相關(guān)，R=0.716，P＜0.05，見(jiàn)表4。

表4 試戴難易程度與黃色區(qū)域及綠色區(qū)域面積比的相關(guān)性分析

3 討 論

相鄰兩顆牙齒的鄰面接觸區(qū)是指同牙弓內(nèi)相鄰牙的連續(xù)磨耗面，也被稱(chēng)之為接觸區(qū)域，CEREC CAD系統(tǒng)中用接觸力度來(lái)表示，即修復(fù)體能夠嵌入鄰牙的深度，電腦上可呈現(xiàn)為不同顏色分布，例如紅色表示嵌入深度大于100μm，黃色表示嵌入深度在50-100μm，綠色表示嵌入深度在0-50μm[7,8]。技師根據(jù)廠家的指導(dǎo)認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)紅色區(qū)域時(shí)，試戴時(shí)修復(fù)體不能就位。本實(shí)驗(yàn)將生成的3D修復(fù)體鄰面接觸區(qū)以二維圖像的形式獲取，設(shè)定鄰面接觸區(qū)的檢測(cè)指標(biāo)為，黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比值，比值越大說(shuō)明黃色區(qū)域變大或者綠色區(qū)域變小，即修復(fù)體的鄰面接觸區(qū)嵌入鄰牙的范圍擴(kuò)大，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示修復(fù)體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域面積比值在就位順利組中為：0.0234±0.013，就位困難組為：0.165±0.023，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明黃色區(qū)域越大嵌體試戴就位越困難。在臨床設(shè)計(jì)過(guò)程中，雖然廠家建議鄰接力度調(diào)至75μm，在生物再造模式下生成的修復(fù)體鄰面往往會(huì)出現(xiàn)不同顏色區(qū)域，此時(shí)需要技師手動(dòng)微調(diào)，根據(jù)上述結(jié)果，技師在調(diào)節(jié)過(guò)程中應(yīng)該注意黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的范圍。

研究發(fā)現(xiàn)天然牙列中鄰面接觸區(qū)隨著年齡、牙齒排列、擁擠度、咀嚼力不斷發(fā)生變化，牙齒之間產(chǎn)生磨耗移位，鄰面接觸形態(tài)常常由點(diǎn)接觸成為面接觸[9.10]。本研究中發(fā)現(xiàn)嵌體試戴時(shí)就位情況與患者的性別、年齡并無(wú)相關(guān)性，這可能與樣本數(shù)量少有關(guān)，但與設(shè)計(jì)時(shí)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比呈正相關(guān)，說(shuō)明本研究檢測(cè)指標(biāo)在一定程度上反映了天然牙列中接觸強(qiáng)度。D?rfer學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)，第二前磨牙與第一磨牙之間的鄰面接觸區(qū)強(qiáng)度最大，并且后牙區(qū)鄰面接觸區(qū)強(qiáng)度大于前牙區(qū)，而我們的結(jié)果顯示修復(fù)體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域面積比值在近中面與遠(yuǎn)中面沒(méi)有顯著性差異，反映本研究檢測(cè)指標(biāo)與天然牙列中接觸強(qiáng)度還是有一定區(qū)別。

嵌體鄰接關(guān)系恢復(fù)不良是修復(fù)后引起食物嵌塞的主要原因，食物嵌塞不僅造成患者不適，還會(huì)加重齲齒、牙周病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。孫雪丹對(duì)50顆嵌體一年之后進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，采用改良USPHS修訂指標(biāo)檢查，發(fā)現(xiàn)在鄰面接觸方面，有1例（4%）出現(xiàn)鄰面嚴(yán)重食物嵌塞，主要原因是鄰面崩瓷，由于牙備空間不足導(dǎo)致瓷層過(guò)薄[15]；梅興華等[16]對(duì)1526例垂直型食物嵌塞進(jìn)行病因分析發(fā)現(xiàn)：37.2%是由接觸區(qū)域異常導(dǎo)致，故對(duì)修復(fù)體鄰面接觸區(qū)域的恢復(fù)對(duì)臨床上防止食物嵌塞有重要意義。本研究中46顆高嵌體在試戴過(guò)程中就位順利，46顆高嵌體在試戴的過(guò)程中需要磨除鄰面部分瓷體才可就位，在分析其原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，技師在與臨床醫(yī)師溝通時(shí)，有些臨床醫(yī)師會(huì)告訴技師所需修復(fù)體鄰面接區(qū)大一些，技師在設(shè)計(jì)的過(guò)程中會(huì)有目的加大黃色區(qū)域，造成試戴時(shí)的就位困難。就位順利的修復(fù)體在試戴時(shí)沒(méi)有改變鄰接區(qū)域，而就位困難修復(fù)體在鄰面磨除的過(guò)程中易改變嵌體在設(shè)計(jì)過(guò)程中的鄰接區(qū)域，這兩種試戴情況對(duì)后期修復(fù)體使用的臨床效果評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步研究。