劉 婷，肖 華

(濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

慢性心力衰竭屬于各種心臟疾病終末期的共同結(jié)局，亦屬于最主要的死亡原因。近年來(lái)，慢性心力衰竭的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的生活質(zhì)量，且多數(shù)患者合并焦慮和抑郁等不良情緒[1-2]。有研究指出[3]，機(jī)體的脂代謝情況與情緒存在密切的相關(guān)性，長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁等狀態(tài)下的人群，其脂代謝異常的發(fā)生率顯著升高，可能會(huì)誘發(fā)高脂血癥的發(fā)生，因此諸多心力衰竭的患者多合并高脂血癥。

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，其病理基礎(chǔ)為各種原因?qū)е碌男臍馓澨?，心力衰竭的病理產(chǎn)物為水濕、痰飲[4]。有資料指出[5]，脂代謝異常也是誘發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素之一，二者相互影響、相互作用，加重了病情，心力衰竭患者合并高脂血癥會(huì)對(duì)人體心室肌細(xì)胞產(chǎn)生刺激，增大心臟負(fù)荷，因此臨床上在慢性心力衰竭合并高脂血癥的治療中應(yīng)以益氣活血、祛濕消痰、化濁降脂為主。芪參歸龍飲是本院自行研制的藥方，以黃芪、當(dāng)歸、丹參為主要成分，內(nèi)含荷葉、生山楂、地龍、人參、川芎、炙甘草等藥物，具有補(bǔ)腎固胎、養(yǎng)血止漏、大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)氣活血、養(yǎng)血斂陰、升陽(yáng)舉陷的功效[6]。筆者采用芪參歸龍飲治療于慢性心力衰竭合并高脂血癥，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2017年8月就診于本院的慢性心力衰竭并發(fā)高脂血癥患者98例為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男27例，女22例，平均年齡(69.3±8.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：(24.1±2.1) kg/m2；吸煙史24例；飲酒史19例；按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)患者23例，Ⅲ級(jí)患者20例，Ⅳ級(jí)患者6例。觀察組男29例，女20例，平均年齡(68.9±7.1)歲；BMI：(23.8±2.4) kg/m2；吸煙史22例；飲酒史17例；按照NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)患者25例，Ⅲ級(jí)患者20例，Ⅳ級(jí)患者4例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中關(guān)于心力衰竭臨床研究中制定的標(biāo)準(zhǔn)和朱文鋒第六版的《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中對(duì)相關(guān)證型的辨證結(jié)合后進(jìn)行辨證分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

80>年齡≥60歲；符合心力衰竭中西醫(yī)的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；不合并精神類疾病，能正確表達(dá)自己意愿；不合并腫瘤；均為首次接受住院治療；自愿參加本研究并對(duì)本研究具有知情同意權(quán)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡>80歲；合并未糾正的瓣膜性心臟病和肥厚型心肌病患者；治療前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者；合并未控制的心律失?；蚧顒?dòng)性心肌炎患者；合并嚴(yán)重的肝、腎、肺功能障礙患者；合并嚴(yán)重感染患者；合并對(duì)治療藥物過敏的患者；不愿參加本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)抗心力衰竭和降血脂治療，包括采用硝酸脂類、利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行抗心力衰竭治療，每晚給予患者1次20 mg阿托伐他汀鈣進(jìn)行降血脂治療，治療周期45 d。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予芪參歸龍飲：黃芪30 g，當(dāng)歸、丹參各20 g，荷葉12 g，生山楂10 g，地龍、人參、川芎、炙甘草各9 g，砂仁6 g，檀香、三七粉各3 g,每日1劑，分2次煎服，15 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心臟相關(guān)指標(biāo) 包括心率、平均動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)、超聲心動(dòng)圖以及N-端腦利鈉肽前提(NT-proBNP)含量。心臟指數(shù)(l/min/m2)=[ 心率(次/min)×每搏指數(shù)(ml/m2)]/1000。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的測(cè)量采用心臟彩超機(jī)(美國(guó)GEE8)，在標(biāo)準(zhǔn)坐式長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑 (Left ventricular end systolic diameter，LVESD) 及左心室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.6.2 血脂、心肌肌鈣蛋白、骨橋蛋白含量 治療45 d后，于次日8～10時(shí)空腹取肘靜脈血5 ml，離心分離血漿，檢測(cè)血漿中的相關(guān)指標(biāo)。采用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂水平，包括甘油三酯 (TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的含量；按照Elisa試劑盒步驟檢測(cè)血漿NT-proBNP(心肌細(xì)胞)、心肌肌鈣蛋白(心肌細(xì)胞)以及骨橋蛋白(多種組織和細(xì)胞)含量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：心功能改善>2級(jí)，心衰完全控制；有效：心功能改善>1級(jí)，心衰癥狀大部分減輕；無(wú)效：心功能為改善，心衰癥狀無(wú)明顯改善。有效率=(顯效+有效)/n×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)辨證分型比較

表1顯示，對(duì)照組患者心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證和陽(yáng)虛水泛證比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者臨床療效比較

表2顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者血脂水平比較

表3顯示，觀察組患者的TG、TC、LDL-C含量低于對(duì)照組，HDL-C含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者中醫(yī)辨證分型比較(例)

表2 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 2組患者心臟相關(guān)指數(shù)和超聲心動(dòng)圖的比較

表4顯示，2組患者的心率、平均動(dòng)脈壓的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組患者的心臟指數(shù)、LVESD與左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，觀察組患者NT-proBNP、LVEDD水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者血脂水平比較

表4 2組患者心臟相關(guān)指數(shù)和超聲心動(dòng)圖比較[例(%)]

2.5 2組患者治療前后心肌肌鈣蛋白以及骨橋蛋白含量比較

表5顯示，2組患者心肌肌鈣蛋白以及骨橋蛋白含量低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組患者心肌肌鈣蛋白以及骨橋蛋白含量比較

3 討論

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀，屬于各種心臟病的嚴(yán)重階段，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在老年患者中尤為突出[10-11]。西醫(yī)臨床給予慢性心力衰竭合并高血脂癥患者硝酸脂類、利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行抗心力衰竭治療，阿托伐他汀鈣進(jìn)行降脂治療。長(zhǎng)期應(yīng)用抗心力衰竭的藥物會(huì)誘發(fā)患者的腸胃不適、中毒癥狀以及心肌重構(gòu)等不良反應(yīng)[12-13]。本研究將芪參歸龍飲應(yīng)用于慢性心力衰竭合并高血脂的老年患者治療，提示其可以通過改善心肌肌鈣蛋白和骨橋蛋白的途徑改善心臟功能，提升臨床療效。

芪參歸龍飲方中重用黃芪為君藥，甘溫純陽(yáng)，補(bǔ)氣健脾，使氣旺則血行、補(bǔ)氣以通痹。人參甘溫，歸經(jīng)心脾，能補(bǔ)益心氣、安神益智，助黃芪補(bǔ)氣之效；當(dāng)歸甘辛質(zhì)潤(rùn)，既善補(bǔ)血為補(bǔ)血之圣藥，又長(zhǎng)于活血行瘀止痛兼以潤(rùn)腸通便；丹參味苦微寒，主入心經(jīng)，活血化瘀，兼能養(yǎng)血，與當(dāng)歸合用使活血祛瘀而不傷血，上3味共為臣藥；佐以川芎辛溫，“血中之氣藥”，既能活血祛瘀又可行氣止痛，暢達(dá)氣血；血之運(yùn)行，有賴氣之推動(dòng)，方中又配檀香、砂仁辛溫芳香、行氣止痛以助血行，與臣藥丹參相伍，實(shí)為活血行氣之良方丹參飲；地龍性善走竄，長(zhǎng)于通行經(jīng)絡(luò)，合黃芪以增補(bǔ)氣通絡(luò)之功，協(xié)當(dāng)歸、丹參、川芎以助活血祛瘀之效；生山楂性溫，入肝經(jīng)血分，能通行氣血，活血祛瘀，化濁降脂；三七粉味甘微苦性溫，散瘀止血定痛；荷葉味苦性平，化濕醒脾；炙甘草甘平，補(bǔ)氣健脾，以增黃芪、人參健脾助運(yùn)之力，脾氣健旺則痰濕自消；另能調(diào)和藥性，為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、祛濕消痰、化濁降脂之功。

有研究中指出[14]，阿托伐他汀鈣不僅可以降低血脂水平，且可有效降低CPR水平，可以對(duì)慢性心力衰竭臨床癥狀達(dá)到較好的控制。但是長(zhǎng)期使用硝酸脂類、利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行抗心力衰竭治療所帶來(lái)的副作用較多，且對(duì)心力衰竭和血脂所產(chǎn)生的作用也不能達(dá)到令人滿意的效果。中醫(yī)采用辨證分型治療，心力衰竭合并高血癥患者有心肺氣虛、氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛、痰飲阻肺等癥狀[15]。研究數(shù)據(jù)指出[16-18]，將芪參歸龍飲應(yīng)用于慢性心力衰竭合并高血脂老年患者的治療，可以有效降低骨橋蛋白含量以及心肌肌鈣蛋白含量。越來(lái)越多的研究表明，古橋蛋白與心衰的發(fā)生和發(fā)展存在密切聯(lián)系。在心臟損傷刺激下，細(xì)胞內(nèi)的骨橋蛋白含量升高，最終引起

心肌的適應(yīng)性重構(gòu)[19]。有研究指出[20-21]，心肌肌鈣蛋白的高表達(dá)與心室重構(gòu)和心功能亦存在密切聯(lián)系。心室重構(gòu)是造成心室功能降低的主要原因，因此將芪參歸龍飲應(yīng)用于心力衰竭合并高脂血癥患者的治療，是通過改善機(jī)體內(nèi)骨橋蛋白的含量來(lái)提升患者的總體療效。

綜上所述，將芪參歸龍飲應(yīng)用于慢性心力衰竭合并高血脂老年患者的治療，可以有效地降低骨橋蛋白以及心肌肌鈣蛋白含量，提升患者的心功能，改善血脂水平，值得臨床推廣。