張林娜，趙 童，郭佳瑩，孟 毅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院, 鄭州 450002)

孟毅教授為河南省名中醫(yī)，河南省睡眠研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，對(duì)治療失眠癥頗有造詣?，F(xiàn)使用聚類分析方法，將其治療失眠癥的用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2016 年 12 月至 2018 年 1 月河南省中醫(yī)院內(nèi)科腦病門(mén)診孟毅教授診治的261例失眠癥患者資料，年齡18～75歲，平均年齡(35.17±5.83) 歲，病程1～28個(gè)月，平均病程(11.38±3.72)個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中華神經(jīng)科雜志》2012年發(fā)布的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[1]：失眠是對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量的不滿足，且因睡眠障礙影響日?；顒?dòng)的一種主觀體驗(yàn)。表現(xiàn)為入睡困難(超過(guò)30 min)、睡眠維持障礙(覺(jué)醒次數(shù)≥2次)、早醒、總的睡眠時(shí)間減少(一般少于6 h)、睡眠質(zhì)量下降，且同時(shí)伴日間功能障礙。

1.3 研究?jī)?nèi)容及方法

建立Epidata 3. 0軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，收集孟毅治療的失眠癥患者病例及處方資料，每味中藥作為一個(gè)統(tǒng)計(jì)變量，藥物按照有=1、無(wú)=2 賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)及頻率分析

表1顯示，統(tǒng)計(jì)分析后結(jié)果。

2.2 藥物的聚類分析

表2顯示，以篩選的頻率>10% 的 46 味藥為基礎(chǔ)，將藥物聚為4～10 類，結(jié)合臨床實(shí)際情況并在孟毅指導(dǎo)下取聚7 類分析結(jié)果。每類代表1種常用藥物組合，包括養(yǎng)心安神、清心安神、重鎮(zhèn)安神、解郁安神、補(bǔ)益安神、化瘀安神、祛邪安神7個(gè)方面。

3 討論

《本草綱目》有“腦為元神之府”之說(shuō)，其中元神是人體最重要的，稟受先天之精氣而產(chǎn)生，為人之生命之根本，神志活動(dòng)之原動(dòng)力?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，正常規(guī)律的睡眠有賴于安神。《素問(wèn)·病能論篇》曰：“臟有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”此處的“精”可做“神”理解?！毒霸廊珪?shū)·不寐》云: “寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！惫手委熓撸采褡顬橹匾?。失眠多是由于臟腑功能紊亂，氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致，病位主要在心，與肝脾腎密切相關(guān)。且有諸內(nèi)必行諸于外，故《靈樞·大惑論》云：“必先明知其形志之苦樂(lè)，定乃取之。”以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以臟腑辨證為基礎(chǔ)，以達(dá)到“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”之目的，臟腑功能恢復(fù)正常[2]方可使心神得安。

表1 藥物頻數(shù)及頻率分析比較

表2 藥物聚類分析表

孟毅認(rèn)為，失眠癥臨床常見(jiàn)證型有肝郁化火型、痰熱內(nèi)擾型、心脾兩虛型(氣血不足)、心腎不交型(陰虛火旺型)、心膽氣虛型，若患者常徹夜難眠，且伴有口干不欲飲、口唇或舌紫暗或舌有瘀點(diǎn)或瘀斑等，則辨為血瘀證。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毛細(xì)血管狹窄或痙攣可使大腦皮層缺血缺氧、神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺減少等，進(jìn)而引起失眠，活血化瘀藥物之所以可以改善睡眠狀況，是因?yàn)槠淇筛纳蒲貉h(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，使大腦血流量增加，使血液黏稠度降低[3]。此型臨床較少見(jiàn)。

失眠癥臨床治療多選用養(yǎng)心安神、清熱滋陰、疏肝解郁、重鎮(zhèn)、補(bǔ)血、活血化瘀、化痰等功效的藥物。孟毅又指出某些藥物的特殊用法，如大劑量半夏(30 g以上)有鎮(zhèn)靜催眠作用，且用于痰熱擾心型失眠患者。但半夏有毒，過(guò)大劑量又可引起中毒反應(yīng)，故用量應(yīng)謹(jǐn)慎；陰虛明顯重用生地(30～90 g)，可有促進(jìn)睡眠的功效；氣虛明顯者可加五味子(15 g)、黃精(30 g)等。

通過(guò)藥物的頻數(shù)、頻率分析，將使用頻率>10%的46味藥歸屬以上7大類及常用藥對(duì)，探討孟毅治療失眠癥的學(xué)術(shù)思想及常用藥物群，其7大類常用藥如下。

第1類養(yǎng)心安神類，代表藥物夜交藤、酸棗仁、柏子仁、大棗、五味子，適用于心脾兩虛證。養(yǎng)心安神藥多為植物類種子或種仁，糖為其主要有效成分，味甘，甘潤(rùn)滋養(yǎng)，故有滋養(yǎng)心神、益陰補(bǔ)血等功效。主要適用于心悸怔忡、虛煩不得眠、食少懶言、倦怠乏力、盜汗、健忘多夢(mèng)等虛證。如酸棗仁善養(yǎng)心陰、補(bǔ)肝血而安神，為養(yǎng)心安神之要藥?！睹t(yī)別錄》謂“主煩心不得眠”。

第2類清心安神藥，代表藥物梔子、牡丹皮、生地、淡豆豉、黃連、竹茹、枸杞、百合、夏枯草，臨床適用于心火旺盛、心煩不得寧、口渴口苦咽干等實(shí)熱或虛熱證。百合養(yǎng)心陰、清心熱，有安神定志之功效，常與麥冬、生地、知母、酸棗仁等同用，用以治療虛熱上擾、心悸失眠等癥狀。

第3類解郁安神類，代表藥物合歡皮、柴胡、香附、貫葉金絲桃、薄荷、佛手，適用于平素生氣易怒、郁郁寡歡、肝郁氣滯的失眠患者。合歡皮味甘、平,歸心、肝二經(jīng),主要功效為安心神、解憂郁,對(duì)精神刺激所致失眠療效較最佳[4]。郁金辛散苦泄，解郁開(kāi)竅安神，可配遠(yuǎn)志、合歡皮、丹參等，以解郁清心、活血化瘀，治療瘀血痰阻心竅、心神不寧、失眠健忘等癥狀。

第4類重鎮(zhèn)安神藥，代表藥物牡蠣、龍骨、磁石、煅青礞石，重鎮(zhèn)安神類藥物多為礦石、化石、介類等，有質(zhì)重沉降之性。重者能鎮(zhèn)，可祛怯，故可鎮(zhèn)安心神、平肝潛陽(yáng)、平驚定志，常用于心神不寧、心悸失眠、驚癇、狂妄等實(shí)證。如龍骨為骨骼化石、質(zhì)重，可通過(guò)平抑肝陽(yáng)以達(dá)安神之效，為鎮(zhèn)肝安神常用藥。牡蠣、貝殼入藥，亦有重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽(yáng)之功效，善治肝陽(yáng)上亢之心神不安、頭暈?zāi)垦?、驚悸失眠等病證。

第5類補(bǔ)益安神藥，代表藥物當(dāng)歸、白芍、大棗、酸棗仁，適用于氣血不足伴或由血瘀導(dǎo)致的不寐，臨床可常見(jiàn)：神疲食少，倦怠乏力，面色萎黃，頭目眩暈，舌淡苔薄，脈細(xì)或沉細(xì)無(wú)力。常與養(yǎng)心安神藥物配伍使用。

第6類化瘀安神藥，代表藥物丹參、牡丹皮、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸。清·王清任始創(chuàng)血府逐瘀湯治療失眠。陳可冀等[5]研究表明，“血瘀”的病理本質(zhì)是機(jī)體氧供障礙，血府逐瘀湯全方配伍有擴(kuò)張血管、增加腦部能量代謝、改善腦部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善睡眠的狀況。丹參具有活血化瘀、涼血安神之功效。

第7類祛邪安神類，代表藥物半夏、白術(shù)、陳皮、膽南星、枳實(shí)、薏苡仁、茯苓，適用于痰熱擾亂心神導(dǎo)致的失眠，臨床常見(jiàn)心煩不寐，同時(shí)伴胸悶脘痞、頭昏沉、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等。總結(jié)其病機(jī)多為濕食生痰，郁而化熱，繼而擾動(dòng)心神，治療應(yīng)以清心降火、和胃化痰為主。

孟毅治療失眠常用藥對(duì)如下。

(1)夜交藤和合歡皮：兩者均入心、肝二經(jīng)，夜交藤養(yǎng)心血、安心神。合歡皮安神解郁、寧心定志，兩者合用可有行氣解郁安神之功效，用于肝郁血虛之失眠多夢(mèng)、煩躁不安、情志抑郁等。

(2)夜交藤和酸棗仁：夜交藤用于陰虛血少之心神不寧、失眠多夢(mèng)等；酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、斂汗生津、寧心安神，兩藥合用滋心陰、養(yǎng)心神之效顯著。

(3)梔子和淡豆豉：兩者均可清心火、除煩熱，尤以淡豆豉清宣郁火，通暢胸中氣機(jī)，故常用于胸中煩悶或虛煩不得眠。

(4)龍骨和牡蠣：兩藥配伍可重鎮(zhèn)安神、斂陰潛陽(yáng)，可用于心悸失眠、神志不安、癲狂、驚癇等，尤其以就診者出現(xiàn)夜間睡眠行為異常者最為常用。

(5)黃連和肉桂：此2味本為交泰丸組方，力專交通心腎，黃連清心火，肉桂溫腎陽(yáng)，兩藥一清一溫，使得心火腎水升降協(xié)調(diào)，心腎交則心神安。

綜上所述，藥物的頻率、頻數(shù)分析及聚類分析方法揭示了孟毅治療失眠癥的思路及用藥規(guī)律。孟毅在辨證的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用養(yǎng)心安神、清熱滋陰、疏肝解郁、重鎮(zhèn)、補(bǔ)血活血化瘀、化痰類藥物來(lái)治療失眠癥，效果滿意。