林雪茹

[摘要]目的 探討常規(guī)腹部超聲聯(lián)合陰道超聲在瘢痕妊娠（CSP）中的診斷價值。方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治的86例剖宮產術后早期妊娠患者作為研究對象，隨機分為觀察組（43例）與對照組（43例）。觀察組采用常規(guī)腹部超聲聯(lián)合經陰道超聲檢查，對照組采用常規(guī)腹部超聲檢查。比較兩組的妊娠囊型妊娠、漏診類型及對超聲診斷認可情況。結果 觀察組的妊娠囊型妊娠、混合性包塊型妊娠診斷符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的診斷滿意評分、醫(yī)生診斷過程評價得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的靈敏度、特異度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢查在診斷剖宮產術后瘢痕妊娠時，能做出更加準確的診斷，進一步減少誤診、漏診情況。

[關鍵詞]瘢痕妊娠;腹部超聲;陰道超聲;剖宮產

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0155-03

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of conventional abdominal ultrasound combined with vaginal ultrasound in cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 86 cases of early pregnancy after cesarean section in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the research objects， they were randomly divided into the observation group （43 cases） and the control group （43 cases）. The observation group was examined by conventional abdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound， while the control group was examined by conventional abdominal ultrasound. The cystic pregnancy， missed diagnosis type and recognition of ultrasound diagnosis were compared between the two groups. Results The diagnostic accuracy rates of cystic pregnancy and mixed mass pregnancy in the observation group were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. The scores of patients′ satisfaction with diagnosis and doctors′ evaluation of diagnosis process in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The sensitivity and specificity of the observation group were higher than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Abdominal ultrasound combined with vaginal ultrasound in the diagnosis of CSP after cesarean section can make more accurate diagnosis， and further reduce misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Cesarean scar pregnancy; Abdominal ultrasound; Vaginal ultrasound; Cesarean section

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，孕婦對剖宮產的使用逐漸增多，所以術后患有瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者的數量也顯著增加[1]。由于剖宮產術后CSP無特異性的臨床表現(xiàn)，因此臨床檢查時困難較大，極易發(fā)生誤診、漏診，如果不能及時明確診斷患者的病情，而盲目實施人工流產、藥物流產或清宮術，則很可能引起產婦子宮大出血，嚴重危及患者的生命安全[2]。陳玉閣等[3]探討了外生型子宮切口瘢痕妊娠患者經陰道和腹腔鏡兩種方式治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)采用經陰道子宮下段病灶切除術患者的VAS評分、創(chuàng)傷反應指標均顯著改善，并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏低，該手術具有較好的療效及安全性，因此，經陰道超聲檢測也同樣具有潛在的價值。本研究采用常規(guī)腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢測CSP患者的妊娠類型，探討聯(lián)合方法的診斷符合率，旨在為臨床準確診斷CSP提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院門診的86例剖宮產術后早期妊娠患者作為研究對象，隨機分為觀察組（n=43）與對照組（n=43）。納入標準[4]：①羊水、胎位沒有異常狀況;②單胎妊娠;③不合并其他妊娠期癥;④入院時對照組無剖宮產指征;⑤患者及其家屬均知情同意。排除標準[5]：①有嚴重代謝性疾病;②合并惡性腫瘤;③有心、肝、腎等嚴重器質性病變;④精神異?；蛘系K;⑤合并其他婦科疾病。觀察組中，年齡21～37歲，平均（29.58±3.17）歲;停經時間36～69 d，平均（54.61±3.75）d;孕次1～6次，平均（2.63±0.82）次;與上次剖宮產間隔1.3～7.4年，平均（3.57±0.69）年。對照組中，年齡22～35歲，平均（28.92±3.31）歲;停經時間38～71 d，平均（54.97±3.62）d;孕次1～6次，平均（2.58±0.76）次;與上次剖宮產間隔1.5～7.2年，平均（3.42±0.76）年。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，兩組患者的年齡、孕次、停經時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組患者先行常規(guī)腹部超聲檢查，其后排空膀胱行經陰道超聲檢查。對照組患者僅行常規(guī)腹部超聲檢查。

1.2.1儀器? 所有操作均采用GE Voulson E10超聲儀，其中常規(guī)腹部超聲探頭頻率是3.5 MHz，陰道超聲探頭頻率為2.0～6.0 MHz。

1.2.2常規(guī)腹部超聲? 行檢查前要求患者提前憋尿，保證膀胱部位充盈。患者保持仰臥位，對患者子宮、盆腔、雙側附件分別緩慢掃查，重點了解切口瘢痕位置的基層大小、厚度及其他特征。

1.2.3陰道超聲? 行檢查前要求患者事先排空膀胱，取膀胱截石位。在超聲探頭上包覆1個無菌避孕套，緩慢置入陰道內開始掃查。密切注意患者瘢痕內部及周圍附近的血流信號，記錄測到的阻力值，仔細觀察切口和瘢痕妊娠孕囊的情況。

1.3評價指標

記錄兩組患者被觀察到的妊娠囊型妊娠及漏診類型，評估兩種方式的診斷是否符合。以病理診斷結果作為金標準，判定標準如下[6]：①患者子宮、子宮頸管里有無妊娠囊;②妊娠囊與膀胱間肌壁中混合性包塊是否薄弱或缺損;③圖像中患者妊娠囊周圍切口處的血流狀況;④妊娠囊與混合性包塊是否在患者子宮峽部前壁處。采用我院自制的調查問卷，收集患者對超聲診斷的滿意情況及主治醫(yī)生對處理過程的認可情況，滿分均為100分，分值越高說明滿意度越高。比較兩組患者的靈敏度和特異度，其中靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者妊娠囊型和混合性包塊型妊娠診斷準確率的比較

觀察組的妊娠囊型妊娠、混合性包塊型妊娠診斷符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者診斷滿意度及醫(yī)生診斷過程評價評分的比較

2.3兩種檢測方法靈敏度和特異度的比較

3討論

隨著我國“二孩”政策的開放，臨床剖宮產的使用次數不斷攀升，CSP的發(fā)生率也不斷升高[7]。有關研究顯示[8-9]，我國2015年以后CSP再次接受剖宮產的孕婦數量超過總剖宮產孕婦總量的97%。由于CSP早期沒有特異性的臨床癥狀，這給臨床患者的早期準確診斷和對癥治療帶來了困難，而病情一旦達到妊娠晚期，極有可能引發(fā)大出血、子宮破裂等多種嚴重并發(fā)癥，嚴重影響孕婦的妊娠安全和生命健康[10]。因此，盡早準確診斷CSP，提高診斷效率，對降低CSP的危害程度具有重要意義[11]。

本研究采用常規(guī)腹部超聲與陰道超聲聯(lián)合診斷剖宮產術后CSP，結果顯示，聯(lián)合檢測方式的妊娠囊型妊娠、混合性包塊型妊娠診斷符合明顯提高，顯著高于常規(guī)腹部超聲（P<0.05），檢測結果可信度高。因為在對剖宮產術后CSP的檢查診斷中，腹部超聲具有較高誤診率，可能與檢查時患者機體膀胱充盈度較低、腹部脂肪較厚、腸氣干擾、妊娠合并子宮肌瘤等有關[12];而在檢查早孕期宮內孕囊時，腹部超聲也不能清晰顯示部位癥狀。與常規(guī)腹部超聲相比，經陰道超聲將超聲探頭置入患者體內，接近于宮頸處，能防止腸管、腸氣、脂肪、膀胱充盈度等相關因素的干擾[13]。同時陰道超聲的探頭分辨率較高，能清晰顯示患者機體宮腔內的妊娠情況，從而準確觀察到機體盆腔臟器及周圍組織變化，有效確定患者的妊娠部位[14]。經陰道超聲還能清晰顯示子宮峽部肌層、膀胱壁，精確地測定子宮瘢痕處的肌壁厚度[15]。由于常規(guī)腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢測具有較高特異度和靈敏度，患者的診斷滿意評分及醫(yī)生診斷過程評價均高于常規(guī)腹部超聲（P<0.05），因此聯(lián)合方式更符合患者和醫(yī)生的治療要求。

經陰道聯(lián)合腹部超聲能顯著提高子宮下段瘢痕顯示率，可以對瘢痕愈合程度提供診斷依據，因此在此基礎上指導產婦選擇正確的分娩方式，但是對于經陰道聯(lián)合腹部超聲診斷為子宮瘢痕Ⅱ、Ⅲ級愈合的孕婦，仍然提倡使用剖宮產。

綜上所述，在剖宮產術后瘢痕妊娠診斷中采取腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢查，能充分發(fā)揮兩種方法的優(yōu)點，做出更加準確的診斷，進一步減少誤診、漏診情況，此外患者接受度和認可度較高，可進一步應用推廣。

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（收稿日期：2019-01-11? 本文編輯：祁海文）