張文戈 楊林 梁喜章

[摘要]目的 探討脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床效果。方法 選取2015年6月～2018年6月我院收治的60例復(fù)雜Pilon骨折（排除Ⅰ型Pilon骨折）患者，隨機(jī)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。兩組患者均行連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組予以解剖加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組予以脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及患者的并發(fā)癥（切口感染、皮膚壞死、踝關(guān)節(jié)腫脹、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的總有效率為95.5%，顯著高于對(duì)照組的77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，顯著低于對(duì)照組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜Pilon骨折;脛骨遠(yuǎn)端;鎖定加壓鋼板;鋼板內(nèi)固定;療效分析

[中圖分類號(hào)] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0135-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of distal tibial locking compression plate in the treatment of complex Pilon fracture. Methods A total of 60 patients with complex Pilon fracture （excluding type Ⅰ Pilon fracture） admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 were selected and randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）. Both groups were given continuous combined spinal-epidural anesthesia. The control group was treated with anatomical compression plate internal fixation. The observation group was treated with distal tibial locking compression plate internal fixation. The operative effect， operation time， recovery time， hospitalization time and complications （incision infection， skin necrosis， ankle swelling， ankle stiffness， delayed fracture healing） were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 95.5%， which was significantly higher than that in the control group （77.8%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， recovery time and hospitalization time in the observation group were shorter than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of complication in the observation group was 8.8%， which was significantly lower than that in the control group （26.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of complex Pilon fracture with locking compression plate of distal tibia has remarkable curative effect， with fewer complications and quick recovery after operation. It is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Complex pilon fracture; Distal tibia; Locking compression plate; Plate internal fixation; Therapeutic effect analysis

Pilon骨折又稱Platfond骨折（俗稱天花板骨折），屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該類型的骨折約占脛骨骨折的5%，主要由作用于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪切應(yīng)力或軸向壓力造成[1-2]。該類型骨折患者多合并遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎及嚴(yán)重軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上主要采用外固定支架外固定術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)等治療Pilon骨折。本研究采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)結(jié)合具體療效報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2018年6月我院收治的60例復(fù)雜Pilon骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中，男14例，女16例;年齡19～76歲，平均（42.6±12.6）歲;骨折原因：車禍傷8例，墜落傷14例，其他傷8例;C1型骨折15例，C2型骨折10例，C3型骨折5例;損傷類型：開放性損傷17例，閉合性損傷13例。對(duì)照組中，男15例，女15例;年齡21～73歲，平均（41.9±13.5）歲;骨折原因：車禍傷9例，墜落傷13例，其他傷8例;C1型骨折14例，C2型骨折10例，C3型骨折6例;損傷類型：開放性損傷16例，閉合性損傷14例。兩組患者的性別、年齡及骨折原因、類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者或其家屬對(duì)試驗(yàn)方案了解并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT平掃、X線片檢查確診;②年齡≥18歲，性別不限;③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等功能障礙者;②合并結(jié)核、糖尿病及惡性腫瘤等;③伴有血管神經(jīng)性疾病及嚴(yán)重皮膚病者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，閉合性損傷患者行延期手術(shù)，開放性骨折損傷患者進(jìn)行清創(chuàng)處理后行急診手術(shù)。對(duì)照組予以解剖加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，囑患者取平臥位，于患側(cè)腓骨后外側(cè)行1個(gè)切口復(fù)位固定腓骨，再于踝部前內(nèi)側(cè)行1個(gè)約5 cm的縱向切口以充分暴露骨折部位，復(fù)位以使關(guān)節(jié)面平整，如患者合并骨骼缺損，則取自身髂骨移植填塞，采用克氏針固定較大骨碎片，再充分清洗傷口并逐層縫合。觀察組予以脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，囑患者取平臥位，行患側(cè)跟骨牽引并固定腓骨，于患肢脛骨外側(cè)行1個(gè)切口，切口下緣呈弧形至脛骨遠(yuǎn)端，前方至踝關(guān)節(jié)面，復(fù)位以使關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位骨折處后將鎖定加壓鋼板放于脛骨外側(cè)行的切口，鋼板頂部置于脛骨遠(yuǎn)端膨大處。以克氏釘和持骨器固定鋼板頭側(cè)，再以松質(zhì)骨螺釘及皮質(zhì)骨螺釘固定，減張縫合法縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括兩組手術(shù)效果、手術(shù)指標(biāo)及患者并發(fā)癥發(fā)生情況，其中手術(shù)效果參照Mazur評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行判定[3-4]，具體如下。優(yōu)：Mazur評(píng)分>92分，患者步態(tài)恢復(fù)正常，活動(dòng)自如，患側(cè)踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)腫脹;良：Mazur評(píng)分為86～92分，患者步態(tài)基本正常，活動(dòng)度為正常的3/4，患側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微腫脹;中：Mazur評(píng)分處于65～<86分，患者步態(tài)基本正常，活動(dòng)度為正常的1/2，活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微疼痛感;差：Mazur評(píng)分<65分，活動(dòng)度為正常的1/2，運(yùn)動(dòng)和靜止下踝關(guān)節(jié)均存在疼痛感，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，伴有跛行。總有效率=（優(yōu)+良+中）例數(shù)/總例數(shù)×100%。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，并發(fā)癥包括切口感染、皮膚壞死、踝關(guān)節(jié)腫脹、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果的比較

兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為（13.5±2.8）個(gè)月。觀察組患者的治療總有效率為95.5%，高于對(duì)照組的77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.8%，低于對(duì)照組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3的骨折，約占下肢骨折的1%，多由高能量作用于脛骨遠(yuǎn)端導(dǎo)致，同時(shí)可累及踝關(guān)節(jié)，常伴有關(guān)節(jié)軟骨及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)承重面損傷[5-6]。臨床上根據(jù)干骺端、關(guān)節(jié)面、移位和粉碎程度將Pilon骨折分為3種類型，Ⅰ型是指骨折累及關(guān)節(jié)面但無移位，Ⅱ型指骨折累及關(guān)節(jié)面并伴有移位、輕度粉碎性骨折，Ⅲ型指骨折累及干骺端、關(guān)節(jié)面，同時(shí)合并移位和嚴(yán)重粉碎性骨折。臨床研究顯示，骨折類型、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)脛骨Pilon骨折預(yù)后意義重大。該類患者治療中存在的難點(diǎn)在于能否盡量保持肢體長(zhǎng)度，同時(shí)維護(hù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，最終治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面穩(wěn)定、解剖復(fù)位及骨折愈合。對(duì)于骨缺損患者應(yīng)進(jìn)行植骨，以促進(jìn)骨折愈合，避免出現(xiàn)骨折端塌陷;如關(guān)節(jié)面吻合不好，再次處于高質(zhì)量負(fù)荷則會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。有研究指出，骨折初期骨折移位程度和粉碎程度并不是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要因素，其與解剖重建精確度密切相關(guān)[7-8]。由此可見，在進(jìn)行重建和內(nèi)固定時(shí)重建必需精準(zhǔn)，以保證內(nèi)固定牢固可靠。

目前臨床上可采用解剖加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)，多適用于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者，但其極易導(dǎo)致感染，進(jìn)而影響骨折愈合，同時(shí)克氏釘固定時(shí)會(huì)出現(xiàn)固定不牢的問題。既往研究顯示，解剖型加壓鋼板和鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折均具有較好的效果，其中解剖型加壓鋼板根據(jù)脛骨下端骨折特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，以保證更加符合解剖形狀和脛骨下端內(nèi)側(cè)面形狀，對(duì)復(fù)位粉碎性骨折患者效果較好[9-10];而具有鎖定結(jié)構(gòu)的鎖定加壓型鋼板加用螺釘后可使關(guān)節(jié)面更加穩(wěn)固，在確保骨折塊穩(wěn)定性的同時(shí)減少和預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，加速關(guān)節(jié)面的修復(fù)[11]。近年來，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜Pilon骨折，其主要臨床優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[12-14]：①可針對(duì)人體脛骨下端骨折特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，復(fù)位效果更佳;②使用前不用預(yù)彎鋼板，操作簡(jiǎn)單;③鋼板形狀與人體脛骨下端內(nèi)側(cè)面形狀相似度高，術(shù)后恢復(fù)快;④尤其適用于固定脛骨遠(yuǎn)端粉碎性及骨質(zhì)疏松性患者;⑤鋼板鎖定結(jié)構(gòu)獨(dú)特，可充分靠近關(guān)節(jié)面，能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)參照人體脛骨骨折特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，可充分吻合脛骨關(guān)節(jié)面并進(jìn)行內(nèi)固定，進(jìn)而協(xié)助粉碎性骨折復(fù)位。

本研究采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)判定手術(shù)效果，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為95.5%（43/45），顯著高于對(duì)照組的77.8%（35/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組的手術(shù)效果更佳;另外，相比于兩組的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間），觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者的切口感染、皮膚壞死、踝關(guān)節(jié)腫脹、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生率（8.8%）明顯低于對(duì)照組的26.7%，提示相比于解剖加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折可加速患者的骨折康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。值得一提的是，由于骨折會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷、粉碎及壓縮，進(jìn)而影響復(fù)雜Pilon骨折復(fù)位，由此引起諸多并發(fā)癥。因此，該術(shù)式需注意以下幾點(diǎn)[15]：①固定支架的彈性固定;②鋼板與骨膜接觸面積;③脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板與骨貼附;④鋼板與頭螺釘之間角度穩(wěn)定;⑤促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)和骨折愈合。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林偉鵬，葉勁，鄒仲兵，等.切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon骨折的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（34）：109-111.

[2]劉立志.脛骨遠(yuǎn)端解剖和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折效果的臨床比較[J].雙足與保健，2018，5（9）：142-144.

[3]孔勁松，陳滔，鄭鑫，等.脛骨遠(yuǎn)端雙鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（8）：1425-1426.

[4]孫立恒，馬東弟，楊振建，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（1）：133-135.

[5]蔚青松，王博.復(fù)雜Pilon骨折應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，2（24）：26-27.

[6]王斌，汪志中，張帆，等.鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定修復(fù)Pilon骨折的比較[J].中國(guó)組織工程研究，2015，15（13）：2091-2095.

[7]王登峰，劉棟，林凡國(guó)，等.脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折臨床療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2016，3（2）：171-173.

[8]王筠.有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（7）：115-116.

[9]楊洪佳，魏剛，郭飛，等.經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（5）：69-71.

[10]張鵬，劉國(guó)輝.MIPO技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨中下段閉合骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（3）：346-347.

[11]陳紹輝，孫國(guó)梁，孫凱，等.脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（24）：4726-4728.

[12]孫克里，袁志，畢龍，等.解剖型鎖定鋼板治療Pilon骨折的臨床療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（31）：6090-6092.

[13]杜曼·吐魯木汗，庫瓦提·繞線，祖帕爾·蘇萊曼，等.解剖型鎖定鋼板對(duì)粉碎性Pilon骨折療效的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（11）：864-865.

[14]王鐳，喬軍杰，曹光磊，等.臨時(shí)外固定結(jié)合二期切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折的療效分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2019，41（2）：115-117.

[15]周兆城，郭九生，洪太陽.有限切開復(fù)位內(nèi)固定外固定支架在復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（35）：31-33.

（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：祁海文）