時兢，許嵐，徐湘

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院 1.急診科，2.內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214023）

糖尿病作為全球范圍內(nèi)最常見的慢性病之一，發(fā)病率逐年升高，至2010年我國成人糖尿病發(fā)病率高達11.6%，導致社會、個人經(jīng)濟投入大幅度增加[1-2]。此外，由于對糖尿病、高血糖認知不足，存在一部分糖耐量異?；蛘咛悄虿』颊呶幢辉\斷，往往因并發(fā)其他疾病而被診治。鑒于高血糖對感染控制、手術(shù)愈合及疾病預后等方面存在影響，急診入院時測定血糖水平有助于指導治療、判斷預后。本研究以隨機血糖≥ 7.8 mmol/L 為切點，回顧性研究入院時高血糖水平對急診患者住院醫(yī)療費用、住院時間及再入院等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月1日—2015年7月31日于南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院急診就診并住院患者6 399 例，剔除入院時無靜脈血糖測定結(jié)果及隨機血糖＜3.3 mmol/L 患者，共6 151 例患者納入本研究?；颊咂骄傖t(yī)療費用為（19 905.90±325.71）元。根據(jù)隨機血糖是否≥7.8 mmol/L 將患者分為血糖正常組與高血糖組，分別為5 200 和951 例，合并高血糖患者占15.46%，高血糖及已診斷的糖尿病患者占19.64%。分別采集患者性別、年齡、住院時間、住院總醫(yī)療費用、藥費、檢查費用及一年內(nèi)再次入院情況等。根據(jù)平均總醫(yī)療費用分為高費用組與低費用組，分別4 345 和1 806 例，進一步分析影響費用的因素。高血糖組患者根據(jù)入院前有無降糖治療，分為治療組與未治療組，分別為350 和601 例。607 例患者有降糖治療記錄，根據(jù)隨機血糖是否≥7.8 mmol/L 分為降糖后高血糖組和降糖后血糖正常組，分別為350 和257 例。

1.2 分組標準

鑒于回顧性研究急診患者空腹狀態(tài)不能確定，故以入院時所采隨機血糖作為判斷指標。根據(jù)美國糖尿病學會（American diabetes association,ADA）指南，以入院時血漿葡萄糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）作為高血糖診斷切點[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗，影響因素的分析用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學 意義。

2 結(jié)果

2.1 高血糖組與血糖正常組臨床資料比較

高血糖組與血糖正常組年齡、住院時間、總醫(yī)療費用、檢查費及藥費比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高血糖組均高于血糖正常組；高血糖組與血糖正常組性別比例、是否轉(zhuǎn)科、是否搶救及1年內(nèi)是否再入院比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 高費用組與低費用組臨床資料比較

高費用組與低費用組年齡、隨機血糖及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高費用組均高于低費用組。高費用組與低費用組性別比例、是否轉(zhuǎn)科、是否搶救及1年內(nèi)是否再入院比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 住院醫(yī)療費用相關因素分析

將住院時間、隨機血糖、年齡、性別、是否轉(zhuǎn)科及是否搶救進行Logistic 回歸分析。Logistic 回歸分析采用逐步前進法，納入水準為0.05，剔除水準為0.10。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院時間、隨機血糖、年齡、轉(zhuǎn)科治療及搶救是住院費用的影響因素（P＜0.05）。見 表3。

2.4 治療組與未治療組臨床資料比較

治療組與未治療組年齡、住院時間、隨機血糖及檢查費比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組均高于未治療組。治療組與未治療組1年內(nèi)是否住院比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組臨床資料比較

降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組隨機血糖、總醫(yī)療費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），降糖后高血糖組均高于降糖后血糖正常組。降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組是否搶救比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表1 高血糖組與血糖正常組臨床資料比較

表2 高費用組與低費用組臨床資料比較

表3 住院醫(yī)療費用相關因素Logistic 回歸分析參數(shù)

表4 治療組與未治療組臨床資料比較

續(xù)表4

表5 降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組臨床資料比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患者總數(shù)達到3.82 億，2010年我國成人糖尿病發(fā)病率高達11.6%[1,4]。但疾病知曉率、治療達標率均不高，大部分因急性疾病或高血糖急癥于就診時被發(fā)現(xiàn)[1,5]。急診高血糖包括已確診的糖尿病，未被診斷的糖尿病，以及應激性高血糖[6]。有研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)住院患者糖尿病及高血糖患病率達32%～38%，在急性冠脈綜合征、心臟圍手術(shù)期患者中高血糖占比接近70%、80%，可見高血糖與日常診療活動密切相關[7-10]。

高血糖可使免疫抑制導致細菌感染、血栓栓塞性疾病增加、傷口愈合障礙、脫水與電解質(zhì)紊亂、惡化缺血程度及引發(fā)急性腎損傷等，導致原發(fā)疾病預后不良[11-13]。但目前缺乏有效的急診高血糖管理指南[14]。有研究發(fā)現(xiàn)高血糖患者住院死亡率較血糖正常者高1.5 倍[15]；血糖6.1 ～8.0 mmol/L 可使急性心肌梗死患者死亡風險增加3.9 倍，7.0 ～10.0 mmol/L 則使充血性心力衰竭、心源性休克發(fā)生風險顯著增加[16]。但嚴格的血糖控制并未讓住院內(nèi)科患者獲益更多，低血糖尚可增加膿毒血癥患者死亡率[17-18]。血糖＞180 mg/dl 者住院期間死亡風險最高（=2.32），但血糖中度升高（140 ～179 mg/dl）者死亡率、住院天數(shù)仍然高于血糖正常者[19]。可見ADA 以血糖≥180 mg/dl 作為干預界定點，對急診患者可能并不適用。

高血糖對急診患者遠期預后也有一定影響。急診合并高血糖者離院后7 d 內(nèi)再次因高血糖就診、住院的發(fā)生率分別為13%、7%，但離院時血糖水平與再就診之間無明顯相關性（=0.997），與傳統(tǒng)有效控制血糖有助于患者近期獲益的觀點沖突[20]。但該項研究僅以7 d 為觀察周期，并不能作為急診患者不積極控制血糖的依據(jù)。在急診，既往無糖尿病病史的高血糖患者，在6 周后約11%確診為糖尿病，55%診斷為糖尿病前期狀態(tài)[21]；應激性高血糖患者3年后約2.3%進展為2 型糖尿病；就診時血糖＞15 mmol/L 者，3年內(nèi)2 型糖尿病的發(fā)病率高達15%[15]；急危重狀態(tài)下合并高血糖者5年內(nèi)進展為2 型糖尿病的概率是非急危重癥患者的1.32 倍[22]；且存在性別差異，男性患者更易進展為糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)[23]。本研究發(fā)現(xiàn)急診住院患者合并高血糖者費用高，可能與降糖治療、住院時間延長及高血糖所致并發(fā)癥或感染等有關，與既往研究報道相仿[24]。

急診住院合并高血糖者年齡大，以男性居多，住院天數(shù)長，住院費用且搶救率高，往往需要多學科協(xié)作，1年內(nèi)再次住院率高。有糖尿病治療但未達標者較未治療者住院期間并無明顯獲益，反而1年內(nèi)再住院率增加。為使急診住院患者在疾病預后、經(jīng)濟支出等方面最大化獲益，需多科室協(xié)作制定急診血糖控制方案，并加強全社會血糖篩查，指導血糖控制，在源頭減少高血糖對應激狀態(tài)患者的影響。