王偉進 張曉路

【提??要】中國是世界上的癌癥大國，肺癌、胃癌、乳房癌、肝癌、食道癌、結(jié)直腸癌等發(fā)病率較高，而且按照年齡調(diào)整后的癌癥死亡率沒有與大多數(shù)國家一樣大幅下降。從疾病負擔看，癌癥已成為中國人口的最主要死因之一，因癌癥導(dǎo)致的健康壽命損失是全球平均水平的近兩倍，且增速較快。癌癥的治療費用也快速上升，給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟和社會負擔。建議針對導(dǎo)致中國癌癥發(fā)病的主要行為與環(huán)境因素，增大防御和早期篩查診斷力度，建立完善的數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息系統(tǒng)。

【關(guān)鍵詞】癌癥;疾病負擔;生活方式;環(huán)境污染

一、中國癌癥的規(guī)模與結(jié)構(gòu)

（一）從占世界份額看，中國是世界上的癌癥大國

根據(jù)國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，2017年中國惡性癌癥新發(fā)病例數(shù)為380萬例，其中城市226萬例，農(nóng)村154萬例，癌癥死亡人數(shù)為260萬人。按照2017年末全國139008萬人口計，中國的癌癥發(fā)病率為每十萬人口274例，位居世界中等水平，死亡率為每十萬人口187人。從中國醫(yī)院疾病構(gòu)成看（圖1），2005年以來，腫瘤與惡性腫瘤占比總體呈下降趨勢，2017年分別占到醫(yī)院疾病構(gòu)成的6.18%與3.94%。

如果按照新增癌癥病例與癌癥死亡案例占比看，2012年，中國分別占到全球1410萬新增癌癥病例的22%，以及820萬癌癥死亡病例的27%，而整個歐洲這兩個比例才分別為24%和21%（Stewart and Wild，2018）²⁵，因此中國堪稱世界上的癌癥大國。

（二）肺癌、胃癌、乳房癌、肝癌等發(fā)病率較高

從癌癥發(fā)病結(jié)構(gòu)看，如表1所示，近些年中國醫(yī)院統(tǒng)計的惡性腫瘤占比較高的分別是氣管、支氣管、肺癌，胃癌，乳房癌，肝癌，食道癌，結(jié)腸癌，直腸癌，白血病和泌尿道癌。其中，氣管、支氣管、肺癌遙遙領(lǐng)先，是位居第2位的胃癌的兩倍。

肺癌和胃癌在中國是發(fā)病率排在前兩位的癌癥。從國際上看，2012年全世界有超過180萬的肺癌新增案例（占癌癥新增案例總數(shù)的13%）和160萬的肺癌死亡案例（占癌癥死亡案例總數(shù)的20%）。這其中，超過1/3的新增診斷案例發(fā)生在中國（Stewart and Wild，2018）³⁵¹。胃癌是世界上的第5大癌癥，2012年全世界共有95.2萬新增發(fā)病案例（占癌癥新增發(fā)病案例總數(shù)的7%）和72.3萬死亡案例（占癌癥死亡案例總數(shù)的9%），超過2/5的新增病例發(fā)生在中國（Stewart and Wild，2018）³⁸⁴。肝癌是世界上癌癥中的第2大殺手，是男性人群中的第5大癌癥，其中超過半數(shù)的肝癌發(fā)病和死亡案例發(fā)生在中國（Stewart and Wild，2018）⁴⁰⁴。

二、中國癌癥的疾病負擔

（一）癌癥已成為中國人口的主要死因之一

國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤已成為中國城鄉(xiāng)居民疾病死因的主要構(gòu)成之一。如圖2所示，1987年以來，中國城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤死亡人數(shù)占死亡人數(shù)的比重整體上呈上升趨勢，這一趨勢一直持續(xù)到2007年，之后趨于穩(wěn)定。2016年，城市居民惡性腫瘤死亡人數(shù)占各種疾病總死亡人數(shù)的比重為26%，位居各種疾病死因之首，排在之后的依次是心臟?。?3%）、腦血管病（21%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?1%）、損傷與中毒外部原因（6%）;而農(nóng)村居民惡性腫瘤死亡人數(shù)占各種疾病總死亡人數(shù)比重為23%，與腦血管并列第1，排在之后的依次是心臟?。?2%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?2%）、損傷和中毒外部原因（8%）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，2014年中國人口為13.9億人，死亡人數(shù)為984.6萬人，其中癌癥死亡人數(shù)220.5萬人（男性142.6萬人，女性78.0萬人），占總死亡人數(shù)的比重為22.4%，這些均表明癌癥已經(jīng)成為中國人口的重要致死原因。

氣管、支氣管、肺癌、肝癌、胃癌、食道癌是重要殺手。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的國別癌癥數(shù)據(jù)，2014年中國癌癥死亡人口中，占比排第1的是氣管、支氣管、肺癌，分別占男性癌癥死亡人口的29.5%和女性癌癥死亡人口的22.5%;占比位居第2的是肝癌和胃癌，其中肝癌分別占男性癌癥死亡人口的19.6%和女性癌癥死亡人口的13.0%，胃癌分別占到男性癌癥死亡人口的15.5%和女性癌癥死亡人口的13.3%;占比排第3的是食道癌，分別占男性癌癥死亡人口的9.8%和女性癌癥死亡人口的7.3%。合計來看，這三類癌癥死亡人數(shù)分別占男性和女性癌癥死亡人數(shù)的79.9%和63.9%。從國際上來看，各國癌癥死亡人口結(jié)構(gòu)有較大差異。比如，美國男性癌癥死亡人數(shù)占比較高的前幾位依次是氣管、支氣管、肺癌、前列腺癌、腸癌、淋巴和多發(fā)性骨髓癌、胰腺癌，女性占比較高的依次是氣管、支氣管、肺癌、胸癌、腸癌、胰腺癌、淋巴癌和多發(fā)性骨髓癌。再如，日本男性癌癥死亡人數(shù)占比較高的依次是氣管、支氣管、肺癌、胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌，女性依次是腸癌、氣管、支氣管、肺癌、胃癌、胰腺癌和胸癌。

（二）按照年齡標準化后的癌癥死亡率沒有與大多數(shù)國家一樣大幅下降

從全球范圍來看，近些年大多數(shù)國家年齡標準化后的癌癥死亡率都有大幅度明顯的下降，但從已有數(shù)據(jù)來看，中國是例外（圖3）。

從國際上看，得益于癌癥診療技術(shù)的發(fā)展，美國無論是男性還是女性年齡標準化后的氣管、支氣管、肺癌死亡率均是下降的，日本男性氣管、支氣管、肺癌、胃癌、肝癌的死亡率均有明顯下降。再看中國，雖然肝癌、氣管、支氣管、肺癌的醫(yī)院病死率自2009年以來均有較大幅度的下降（圖4），但世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，消除人口年齡構(gòu)成的影響后，從2000年至2012年，不同于美國、日本等國家，中國無論是男性還是女性的氣管、支氣管、肺癌死亡率均呈明顯增長態(tài)勢，而且女性胃癌的死亡率也呈上升趨勢。

?（三）因癌癥導(dǎo)致的健康壽命損失是全球平均水平的近兩倍

中國因癌癥導(dǎo)致的健康壽命損失嚴重。傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year， DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因疾病早死所致的壽命損失年（YLL）和因疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD），是生命數(shù)量和質(zhì)量損失的綜合度量。根據(jù)華盛頓大學世界疾病負擔研究課題組公布的數(shù)據(jù)，2017年中國因各種癌癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年占全部傷殘調(diào)整壽命年的15.3%，幾近全球平均水平7.8%的兩倍。細分來看，中國各種癌癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年占比普遍高于全球水平，在336種統(tǒng)計的死亡和傷殘原因中排序也普遍靠前（表2）。

再具體看，由氣管、支氣管和肺癌導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年占總傷殘調(diào)整壽命年的比重為4.1%，位列第4，僅次于腦卒中（11.9%）、缺血性心臟?。?.1%）、慢性阻塞性肺疾?。?.5%）。由肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年占比分別為3.0%、2.1%、1.2%和1.1%，在諸多致死與致傷原因中分別排第7、12、24和27位（表2）。

從變化趨勢看，1990-2017年間，中國因癌癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年普遍有增長，而且增速大多高于全球平均水平（圖5）。具體來看，增速最快的前幾位依次是胰腺癌，卵巢癌，唇口癌，氣管、支氣管、肺癌，前列腺癌。而傷殘調(diào)整壽命年出現(xiàn)下降的有食道癌、腦和神經(jīng)系統(tǒng)癌、胃癌、子宮癌、鼻咽癌等。

（四）癌癥治療費用快速上升

從中國醫(yī)院腫瘤類疾病的住院費用來看，無論是腫瘤總計，還是惡性腫瘤、原位癌、良性腫瘤，出院者平均醫(yī)藥費用均快速上升，尤其是在2013年出現(xiàn)了大幅上升。從腫瘤合計來看，2005年中國出院者平均醫(yī)藥費用為10777元，到2011年上升至13322元，到2013年增至15672元，到2016年達到17567元。考慮到癌癥尤其是惡性癌癥患者的住院次數(shù)較多，如果按照2016年的住院費用與平均5次計，一個癌癥患者的住院費用達到8.8萬元，無論是對家庭還是對醫(yī)療保險基金都是巨大的壓力。

腫瘤醫(yī)院是治療癌癥的主要醫(yī)療機構(gòu)，雖然其業(yè)務(wù)收入情況不應(yīng)視作癌癥治療的所有費用，但其增長趨勢是反映中國癌癥治療費用變化的重要指標。如表3所示，中國腫瘤醫(yī)院的總收入自2005-2017年以來保持了快速增長，年增長率的均值達到了19%，收入額從84億元增至656億元。這種增長主要得益于業(yè)務(wù)收入的增長，同期腫瘤醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長率均值為19%。其中，2007-2012年間，腫瘤醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增速超過了20%，最高時達31%，雖然近年受到藥品零差價等醫(yī)療改革的影響，增速呈下降態(tài)勢，2017年仍保持了8%的增速，總額從80億元增至603億元。

從癌癥治療藥來看，中國治療腫瘤藥品的市場規(guī)模自2003年以來同比整體上均保持了兩位數(shù)的增速?？傤~從2003年的121億元一路攀升至2009年的405億元，至2013年達到710億元，到2015年接近1000億元（圖6）。

（五）給家庭帶來巨大負擔

除經(jīng)濟負擔之外，癌癥對家庭的經(jīng)濟和社會影響是全方位的，這包括心理上的壓力與治療過程的陪護。以陪護為例，中國惡性腫瘤患者的平均每次住院日在12-17天間（圖7），這意味著需要家人平均每次半個月的治療陪護，這對家庭而言無疑也是重要的負擔。

三、中國癌癥的重要誘因

除遺傳等生物因素外，生活方式與環(huán)境因素是癌癥的重要誘因。

（一）生活方式

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，中國成人罹患癌癥的風險因素主要包括室內(nèi)固體燃料使用、吸煙、缺乏鍛煉、肥胖、喝酒。在中國，2011年抽煙人口比重為25.1%，其中男性達46.9%;2010年缺乏運動成人比重為23.8%;2014年肥胖的人口比重為7.3%;2010年人均酒精消費量為6.7升，其中男性為10.9升。

以吸煙為例，作為當前世界上的主要癌癥之一，肺癌很大程度上由吸煙導(dǎo)致（Stewart and Wild，2018）⁶⁶。從全球看，目前世界超過80%的吸煙者在中低收入國家，超過60%在中國、印度、印度尼西亞、俄羅斯、美國、日本、巴西、孟加拉、德國、土耳其這10個國家，而中國人數(shù)最多（Stewart and Wild，2018）⁸³。在東亞和東南亞，女性吸煙在幾乎所有國家均不甚普遍（<10%），但印度尼西亞（57%）和中國（53%）的男性吸煙人口占比較高（圖8），而且在中國、孟加拉、尼泊爾、越南、印度尼西亞、菲律賓，人均煙草消費量仍在增長（Stewart and Wild，2018）⁸⁶。具體到中國，中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費國家，擁有3.5億的吸煙者，他們占到全世界吸煙者的1/3。此外，二手煙也是煙草暴露的重要形式，據(jù)統(tǒng)計，有63%的中國員工在工作單位中暴露于二手煙的環(huán)境（Stewart and Wild，2018）^276-277。

?（二）環(huán)境污染

國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）指出，長期暴露于室外環(huán)境污染中，特別是室外微粒物質(zhì)，可導(dǎo)致肺癌，而且增加罹患膀胱癌的風險。在中國及其他東亞國家，一半以上的肺癌可歸因于PM2.5（Stewart and Wild，2018）¹⁵⁶。

室內(nèi)空氣污染也是一些癌癥的重要影響因素。2010年，室內(nèi)固體燃料使用造成的空氣污染已導(dǎo)致了全球35萬例的早死，這包括由室內(nèi)燃煤導(dǎo)致的12.6萬例的癌癥死亡案例;其中，女性是最嚴重的暴露者，因為室內(nèi)燃煤，許多不吸煙的中國女性也面臨非常高的罹患肺癌的風險（Stewart and Wild，2018）^156-157。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，2012年中國成人室內(nèi)固體燃料使用的覆蓋率為45.0%。在中國的一些地方，通過在家庭火爐中加設(shè)煙囪裝置被證實可以減少室內(nèi)煤煙排放，且與肺癌風險的下降相關(guān)（Stewart and Wild，2018）³⁶⁰。

環(huán)境污染還通過飲用水引發(fā)癌癥。比如，砷是導(dǎo)致皮膚、肺、膀胱及其他器官癌癥的重要因素，而飲用水污染導(dǎo)致砷暴露在中國也存在（Stewart and Wild，2018）¹⁵⁸。

基于吸煙、喝酒等生活方式在中國人中的普及程度，以及前些年發(fā)展過程中的環(huán)境污染問題，預(yù)計未來很長一段時期內(nèi)中國癌癥的發(fā)病率仍將較高，由此帶來的疾病負擔也會巨大，亟需研究與高度重視。

四、加強中國癌癥預(yù)防與應(yīng)對的建議

總的來看，從新增癌癥的案例及其死亡案例占比來看，中國是世界上的癌癥大國，其中，肺癌、乳房癌、肝癌、食道癌、結(jié)直腸癌等是中國惡性癌癥發(fā)病的主要類別。從導(dǎo)致的疾病負擔看，癌癥已構(gòu)成中國人口的主要死因之一，中國因癌癥導(dǎo)致的健康壽命損失遠高于全球平均水平，癌癥治療費用快速上升，給家庭成員帶來的潛在的社會與心理壓力巨大，值得高度關(guān)注。

針對癌癥難題，中國已經(jīng)采取了一系列的措施。主要包括：實施國家級癌癥科技攻關(guān)計劃，研究癌癥的病因和發(fā)病機制、精準診療技術(shù)和藥物、癌癥防控大數(shù)據(jù)體系建設(shè);加強癌癥防控體系建設(shè)，通過推進煙草控制、乙肝和HPV疫苗接種加強一級預(yù)防，組織制定早篩查早診斷早治療規(guī)范指南;加強國際交流合作，學習借鑒世界上先進治療技術(shù)和設(shè)備，加強癌癥防控與治療隊伍的建設(shè)等。這些舉措取得了一些成效，比如，通過對兒童與青少年接種乙肝疫苗在預(yù)防肝癌方面已初具成效（Stewart and Wild，2018）³¹⁵，再如，在醫(yī)療投入不高的情況下中國癌癥患者的5年生存率穩(wěn)步提升（Allemani， et al.， 2018）。但是，應(yīng)該看到，中國癌癥應(yīng)對還面臨諸多問題，這包括：受質(zhì)子和重離子等尖端物理治療技術(shù)發(fā)展滯后、早篩查早預(yù)防意識薄弱等因素影響，中國癌癥患者總體治愈率不高，年齡標準化的癌癥死亡率并沒有與主要國家一樣出現(xiàn)明顯下降;醫(yī)療資源與技術(shù)地域分布不均衡;新藥可及性遠不及英美等發(fā)達國家乃至印度等發(fā)展中國家;患者就診體驗差、滿意度不高，等等。

基于上述分析，我們認為，為更好應(yīng)對癌癥、減少疾病負擔，在對癌癥進行科技攻關(guān)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該堅持預(yù)防優(yōu)先原則，完善有關(guān)應(yīng)對舉措。具體包括：盡快總結(jié)北京、上海等地控煙經(jīng)驗，出臺全國性的公共場所控煙條例，倡導(dǎo)健康的生活方式;加強土壤、水、氣等環(huán)境污染和食品藥品質(zhì)量整治，真正將健康中國的理念貫徹到經(jīng)濟社會發(fā)展的各個領(lǐng)域;鑒于中國大部分癌癥病例診斷發(fā)現(xiàn)于中晚期，宜大力推廣早篩查早診療，尤其是對于一些篩查技術(shù)成熟的病癥，將有關(guān)信息與政策落實到公共服務(wù)中;國家疾控部門應(yīng)該建立信息準確、完備、及時的癌癥發(fā)病率與死亡率數(shù)據(jù)記錄和匯總系統(tǒng)，并向社會公開，適當開展宣傳教育，喚起國民對預(yù)防和應(yīng)對癌癥的重視。

參考文獻

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[5]WHO. Cancer Country Profiles 2014（China/Japan/USA）[EB/OL]. https：//www.who.int/cancer/country-profiles/en/，訪問日期：2018-12-22.

Abstract： China is a major cancer country in the world. The incidence of lung cancer， stomach cancer， breast cancer， liver cancer， esophageal cancer， colorectal cancer and other cancer is high， and the age-adjusted cancer mortality rate has not decreased as much as most countries. From the perspective of disease burden， cancer has become one of the most important causes of death in China.The loss of healthy life years caused by cancer is nearly twice the global average level， and the growth rate is fast.The cost of cancer treatment is rising rapidly， which brings huge economic and social burden to society and families. Considering the main behavioral and environmental factors leading to cancer in China， we should increase the efforts of defense and early screening and diagnosis， and establish a perfect information system to monitoring the situation.

Keywords：Cancer;Disease Burden;Lifestyle;Environmental Pollution