邱先文

[摘要]督導是督導師和咨詢師之間的通力合作。通過參與CBT（認知行為療法）督導的經(jīng)驗證實了，督導師能夠幫助咨詢師掌握個案概念化的技術、問題鑒別以及實施咨詢計劃的能力，指導后續(xù)咨詢，提高咨詢工作勝任力，促使來訪者得到更有效的幫助，實現(xiàn)來訪者咨詢獲益最大化。

[關鍵詞]CBT督導;認知概念化;咨詢案例

[中圖分類號]G44 [文獻標識碼]B [文章編號]1671-2684（2019）23-0075-04

作為新手咨詢師，我們可以在認知行為療法（以下簡稱CBT）系列指導書中學習，從最初與來訪者接觸，到評估、咨詢及結束咨詢，以及如何處理咨詢中出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，就可以不必過分焦慮地開始咨詢工作。除了掌握知識和獲得臨床經(jīng)驗，還有另一種學習方式即接受督導師的督導。心理咨詢工作是一項需要專業(yè)勝任力的工作，作為專業(yè)人員的我們，既要有大量的學習也要有豐富的實踐，如果實踐過程中有經(jīng)驗豐富的督導師督導，是非常幸運的。

2018年11月，在武漢的CBT團體督導培訓中，我有機會接受了北京師范大學王建平教授的案例督導。從整理提交督導個案資料到接受團體督導，這是一個學習與實踐相結合的梳理、歸納、總結的過程。本次案例督導涉及了咨詢的多個方面，既有評估診斷、認知概念化、目標設定、倫理議題等方向性指導，也有建立聯(lián)盟、CBT具體技術、轉介、危機干預等操作層面的指導。

第一部分：督導收獲

一、有效的工作診斷要求全面評估來訪者

評估從觀察來訪者的第一印象開始。但評估不局限于第一次見到來訪者，而是在每次的會談中都需要繼續(xù)收集評估的資料，這是一個評估資料不斷補充與更新的過程，以便進一步確認、修正以及增益工作診斷和個案概念化。開始的信息收集越詳細越好，如來訪者的外貌、體態(tài)、步態(tài)、表情、眼神、衣著、身高、體型、語速、語調(diào)等;目前的功能狀況;感到困擾的問題;癥狀或問題發(fā)生、發(fā)展、變化的過程;影響癥狀發(fā)生、變化的相關因素（重大事件、重要人物等）;應對方法、策略及效果;藥物相關信息（是否服藥、什么藥、服用劑量、服藥依從性等）;與癥狀或問題相關的個人成長經(jīng)歷;個人特點（認知、情緒、行為）;人際關系（同學、室友、同事、領導、朋友、親密關系）;家庭經(jīng)濟狀況;父母教養(yǎng)方式、互動方式;家族病史;身體狀況、文化特點等等。

對這些信息的關注，將幫助我們形成工作診斷，精確地診斷和理解個案，有助于對個案進行概念化以及制定咨詢方案。例如：某個案生活的文化中重男輕女觀念嚴重，來訪者出現(xiàn)的問題中人際關系層面居多，因此該個案的問題可能主要是不可愛的負性核心信念;如果雙相障礙的來訪者服藥期間仍有不穩(wěn)定的情緒和明顯的沖動行為，我們可以懷疑這是邊緣人格障礙（特質(zhì)）的臨床表現(xiàn)。評估與診斷技能是通過不斷實踐發(fā)展起來的，建立在豐富的臨床經(jīng)驗基礎上。

二、認知概念化為咨詢師提供了基本的框架

CBT書籍一再強調(diào)，如果將咨詢看作一次旅程，概念化就是地圖、燈塔、導航。我們要和來訪者討論最終要達到的目的地，即咨詢目標。我們有多種方法到達目的地，如高鐵、飛機，騎自行車。有時路程迂回，可能會偏離方向（改變最初的計劃）。如果我們更加有經(jīng)驗，也更擅長概念化，制定相對詳細計劃的能力就逐漸增強，治療效率和效力自然得以提高。一個準確的認知概念化，將幫助我們確定什么才是最好的旅行路線。一個成熟的咨詢師是站在高處的，有個案概念化的能力，能看到咨詢的遠景。

認知概念化為咨詢師提供了基本的框架，認知概念化是認知模型的具體使用。概念化是建立在事實基礎之上的。咨詢師在工作中，了解了來訪者的癥狀或問題，通過橫向收集典型情境并歸納整理，可以縱向理解個案是個什么樣的人，進一步形成概念化。有了準確的概念化，在涉及成長經(jīng)歷方面就不需要花費太多時間，能夠幫助咨詢師深入理解現(xiàn)在，形成工作假設，指導咨詢過程，聚焦于來訪者的核心問題，圍繞當下的問題工作，高效達成計劃目標，圖1為個案認知概念化表。

要準確理解來訪者的負性核心信念，典型情境的選擇至關重要。根據(jù)來訪者活躍的或深層的有不同分類的負性核心信念（不可愛、無能或無價值類）選擇情境，如果同屬于某一類核心信念，即跨情境的信念，應選擇包含不同關系（親密關系、朋友關系、上下級關系等）的問題情境。

對于邊緣性人格障礙（特質(zhì)）的來訪者，核心信念已得到其認可和保護，是來訪者無法忍受的痛點。如果過早質(zhì)疑核心信念，則會影響其對咨詢師的信任和咨詢關系，工作起來會特別困難。咨詢師應該聚焦于中間信念（即態(tài)度、規(guī)則和假設）和自動思維部分，特別是聚焦于事實層面，這時識別特定思維中的歪曲會更容易。表層認知修正后，來訪者會感到情況改善，通過多次練習，會幫助來訪者對功能不良思維之下的信念更加開放。因此采用靈活的結構化的咨詢，有助于帶領來訪者成長。

三、危機個案的處理應堅持生命安全第一

在接訪過程中，遇到危機個案是不可避免的。對于處于危機狀態(tài)的個案，工作計劃的第一步是危機信息的收集與干預討論，包括自殺與自傷的詳情，及緊急情況下的聯(lián)系人;第二步是減少沖動行為的發(fā)生;第三步是情緒調(diào)節(jié)的指導;第四步是討論人際關系的問題;第五步是一起面對生活中的其他問題。面對有人格障礙特質(zhì)的來訪者，重點是幫助他建立功能良好的應對模式。

四、其他

1.對于中小學生來訪者，咨詢師要了解他們的認知水平，要了解發(fā)展心理學的知識。

2.對不同的來訪者，要用他們喜聞樂見的方式，用他們聽得懂的語言交流。如用通俗易懂的故事和類比，來訪者會更容易了解和體會自己的認知特點及行為方式。

3.關于轉介。如果要轉介，要清楚為什么轉介，在什么情況下轉介。對于一些來訪者如邊緣性人格特質(zhì)者，要謹防二次傷害。

4.關于創(chuàng)傷。什么是創(chuàng)傷？確定創(chuàng)傷，要以來訪者的認知和感受為依據(jù)（如來訪者認為被拋棄）。咨詢要謹防“二把刀”。

5.對于處于危機中的學生，尤其涉及安全問題的，學校咨詢師要主動出擊，同時危機狀態(tài)下要做好突破保密約定的準備。

第二部分：案例反思

（注：本案例使用已征得來訪者知情同意）

一、案例部分

（一）個案一般信息及來訪原因

男孩，高三學生，來訪時穿校服，衣著整潔，戴眼鏡，1.7米左右。無軀體疾病，偏胖，呼吸急促，語速偏慢，聲音小，有禮貌。

來訪者在當日上午第四節(jié)課上遇到難題，軀體出現(xiàn)強烈不舒服，胸口悶。中午休息略好，下午到學校又出現(xiàn)軀體不舒服。擔心，不知道為什么，不知道再次出現(xiàn)怎么應對。下課和自習時間班級聲音嘈雜時，煩躁，想發(fā)火，無法專注學習。

（二）來訪問題與咨詢目標

問題清單：1.擔心再次體驗不舒服的生理反應。 2.無法專注學習。

咨詢目標：1.避免或減輕對第一次出現(xiàn)的焦慮生理反應的擔憂。2.學會拒絕同學施加的不合適行為。3.避免或減少在嘈雜的環(huán)境中出現(xiàn)煩躁反應，能夠?qū)ＷW習。4.掌握放松方法。

（三）咨詢計劃

1.第1～3次，收集問題相關詳細信息，建立問題清單和咨詢目標。教授放松訓練、分心與再聚焦技術，以緩解焦慮情緒，提高學習效率。

2.第4～10次，在結構化的咨詢中，通過認知三角、三欄表、五欄表等工具/技術，處理考試焦慮和人際關系中功能不良的想法和行為。

3.第11～14次，調(diào)整不合理信念，優(yōu)化信念系統(tǒng)。促進人格完善，實現(xiàn)自我成長。

（四）咨詢總結

9次咨詢后，來訪者認為自己已好轉，想結束咨詢。咨詢師認為來訪者的初訪目標達成，同意結束咨詢。

來訪者以焦慮情緒為主，糾結于害怕再次出現(xiàn)強烈生理反應。首次通過放松練習暫時緩解焦慮，通過記錄出現(xiàn)頻率和故事類比應用以調(diào)整想法。后通過分心與再聚焦技術提高專注度。來訪者的信念問題修正與人格成長是深層目標。9次咨詢之后，來訪者癥狀明顯改善。

二、督導師的督導

（一）目標問題

咨詢聚焦于來訪者目前困擾的問題，咨詢目標是貼近來訪者的，已經(jīng)達成。至于來訪者深層次的問題，一方面不是來訪者目前的核心問題，是咨詢師的目標，而不是來訪者的目標;另一方面，由于來訪者是青少年，我們可以相信，或許在將來的發(fā)展中他會具有自我成長的能力，會得到改善。

對目標1（避免或減輕對第一次焦慮出現(xiàn)的生理反應的擔憂），如果理解了來訪者的特點（高中男生，服裝整潔，有禮貌，用碗裝飯的習慣，青春期直接拒絕女生的表白，對童年的記憶，以及對自己獨立的高要求等），就會理解來訪者的理性很強，會看到他僵化的思維與行為模式。我們要理解，生理反應是情緒的一部分，理性太強的孩子的出口是壓制感受，生理的敏感性自然增強。如果來訪者懂得了生理反應是用腦子說話的副作用，或許目標會更快達成。目標2（學會拒絕同學施加的不合適行為）比較寬泛，需要具體化。目標3（避免或減少在嘈雜的環(huán)境中出現(xiàn)煩躁反應，能夠?qū)ＷW習）與現(xiàn)實有沖突。目標4（掌握放松方法）不是咨詢目標，是具體技術。

（二）結構化與進程問題

CBT咨詢整體咨詢框架清晰，結構化明顯。

（三）來訪者提前脫落問題

來訪者目前的目標已經(jīng)達成，也學到了認知調(diào)整和實際應對技巧，可以結束咨詢。

（四）咨詢會談中具體的問題

一周情緒評分采用積極狀態(tài)評估和分數(shù)等級不是核心問題，與咨詢師的理念和風格合適就可以用，目的是看到來訪者的變化。初次會談首先通過放松練習緩解癥狀，這是焦慮情緒的處理方式之一，效果很好。

（五）個案評估問題

初始階段關注焦點是學業(yè)與教育問題，即特定的焦慮障礙傾向（高考焦慮），切合來訪者。

（六）倫理議題

對于來訪者提到的送考問題，可以以小卡片祝福替代。

最后要強調(diào)的是，督導是督導師和咨詢師之間的合作。在通力合作中，督導師幫助咨詢師掌握個案概念化的技術、問題鑒別以及實施咨詢計劃的能力，指導后續(xù)咨詢，提高咨詢工作勝任力，促使來訪者得到更有效的幫助，實現(xiàn)來訪者咨詢獲益最大化。要成為合格的咨詢師，一定要記住學無止境，唯有砥礪前行。

參考文獻

[1][美]Judith S. Beck. 認知療法基礎與應用（第二版）[M].張怡，孫凌，王辰怡等譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2013.

[2][美]Deborah Roth Ledley，Brian Marx，Richard G. Heimberg.認知行為療法[M].張怡，孫凌，王辰，李毅飛，孫凌，趙麗娜等譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2012.

[3][英] Paul Blenkiron.認知行為治療：故事和類比的應用[M].鄧云龍，章晨晨譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013 .

（作者單位：安徽省寧國市校外未成年人心理健康輔導站，宣城，242300）