黃孟捷，呂 丹，李 珍

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院耳鼻喉科 610091；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，成都 610041)

現(xiàn)代聲導(dǎo)抗測(cè)試自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為臨床聽(tīng)力學(xué)評(píng)估的重要常規(guī)測(cè)試方法之一，廣泛應(yīng)用于臨床聽(tīng)力相關(guān)疾病，尤其是中耳疾病的診斷。ALLEN等[1]在1986年闡述了一種新的中耳阻抗測(cè)試方法，表明可獲得動(dòng)物頻率范圍上限至33 kHz的中耳阻抗。隨后KEEFE等[2]在1992年介紹了聲阻抗和反射的相關(guān)性測(cè)試方法，1993年測(cè)試了嬰兒、正常成人中耳的寬頻反射，并證明此方法適用于頻率范圍在0.125～10.7 kHz的成人耳道[3]。傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失的病因，在嬰兒和兒童最主要為分泌性中耳炎，而成人除分泌性中耳炎可能還有耳硬化癥、聽(tīng)骨鏈斷裂、半規(guī)管裂等。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)35%～70%學(xué)齡前兒童至少曾經(jīng)有一次分泌性中耳炎病史[4-5]。在美國(guó)，中耳炎作為15歲以下兒童最普遍的疾病，1975-1990年，從接近1 000萬(wàn)增長(zhǎng)到2 450萬(wàn)患病人數(shù)[6]。分泌性中耳炎會(huì)減弱鼓膜的動(dòng)度，阻礙聲音通過(guò)中耳的傳導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致15～40 dB HL的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失[7-8]。最近的臨床指南認(rèn)為，鼓氣耳鏡對(duì)于分泌性中耳炎的診斷具有最平衡的靈敏度和特異度，這與1994年的指南一致[9]。鼓氣耳鏡對(duì)于分泌性中耳炎的診斷靈敏度為94%(95%CI：91%～96%)，特異度為80% (95%CI:75%～86%)[10]。若分泌性中耳炎的診斷不確定，推薦226 Hz聲導(dǎo)抗或聲反射聯(lián)合鼓氣耳鏡作為分泌性中耳炎的診斷方法，但是只適用于年齡大于4個(gè)月的嬰兒。本研究旨在全面評(píng)估寬頻聲導(dǎo)抗診斷傳導(dǎo)性耳聾的準(zhǔn)確性，采用Meta分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)定量計(jì)算，以評(píng)價(jià)寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)傳導(dǎo)性耳聾的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源與檢索方法 以“middle ear effusion”“ meddle ear disorder”“conductive hearing loss”“wideband absorbance”“energy reflectance”為英文檢索詞，“寬頻聲導(dǎo)抗”“能量吸收”“能量反射”為中文檢索詞,通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索1992-2016年 PubMed、EMbase、OVID、Web of Science和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外正式刊物上發(fā)表的有關(guān)寬頻聲導(dǎo)抗用于診斷中耳疾病的診斷性試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)。按確定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。通過(guò)Meta分析綜合受試者工作特征(SROC)曲線合并診斷效應(yīng)量，評(píng)估其診斷效能。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)、外公開(kāi)發(fā)表的采用寬頻聲導(dǎo)抗診斷中耳疾病傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失的病例對(duì)照研究文獻(xiàn)，病例組為中耳疾病所致的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，對(duì)照組為健康人；所有病例經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)(純音聽(tīng)力檢查結(jié)果)；文獻(xiàn)能夠直接或間接提供以下所需統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：真陽(yáng)性數(shù)(TP)、假陽(yáng)性數(shù)(FP)、真陰性數(shù)(TN)及假陰性數(shù)(FN)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除非中英文文獻(xiàn)，以及文摘、綜述、講座和述評(píng)類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整無(wú)法獲得的文獻(xiàn)。

1.3資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名作者獨(dú)立完成，資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)分析方法、樣本量、病變耳數(shù)目、年齡及四格表數(shù)據(jù)等。由兩名作者獨(dú)立采用QUADAS工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇分歧，則第三名作者協(xié)助判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Meta-DiSc1.4和STATA12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算靈敏度(SEN)、特異度(SPE)和診斷比值比(DOR)，DOR=[SEN/(1-SPE)]/[(1-SEN)/SPE]，并繪制森林圖。匯總加權(quán)SEN及SPE，并通過(guò)繪制SROC曲線，并計(jì)算曲線下面積。納入研究的異質(zhì)性大小用I2衡量，I2=[Q-(k-1)]/Q×100%，Q為異質(zhì)性檢驗(yàn)的卡方值，k為納入Meta分析的研究個(gè)數(shù)。I2<25%為異質(zhì)性較小，25%～50%為中等度異質(zhì)性，I2>50%為存在高度異質(zhì)性；若P>0.05，I2≤50%，則納入文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；若P≤0,05，I2>50%，說(shuō)明納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 最初檢索到25篇相關(guān)英文文獻(xiàn),均已全文形式發(fā)表,發(fā)表時(shí)間為1999-2013年,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共7篇[11-17]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 共納入7篇文獻(xiàn)，患者年齡0.5～56.0歲,共786耳研究對(duì)象,其中經(jīng)確定有傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失,而未納入的文獻(xiàn)為沒(méi)有說(shuō)明具體試驗(yàn)數(shù)據(jù)或無(wú)法提取SEN、SPE，沒(méi)有明確的金標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。各研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1發(fā)表偏倚 采用Deeks對(duì)稱性檢驗(yàn)檢測(cè)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖2。漏斗圖對(duì)稱性檢驗(yàn)P>0.05，提示發(fā)表偏倚不明顯。漏斗圖7項(xiàng)研究中，4項(xiàng)研究較分散，提示研究間的診斷價(jià)值有一定差異。

2.3.2閾值效應(yīng)檢驗(yàn) 計(jì)算SEN對(duì)數(shù)與(1-SPE)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)，r=-0.523，P=0.229，肩臂效應(yīng)存在說(shuō)明存在閾值效應(yīng)，在ROC曲線上表現(xiàn)為SEN與1-SPE呈正相關(guān)?？梢钥闯龈餮芯吭赗OC曲線平面圖上不呈肩臂狀分布，表明不存在閾值效應(yīng)，見(jiàn)圖3。

圖2 Deek's漏斗圖

圖3 各研究在sROC曲線平面圖中的分布

2.3.3異質(zhì)性檢驗(yàn)與效應(yīng)值合并結(jié)果 對(duì)7篇文獻(xiàn)的SEN、SPE進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，SEN和SPE在各文獻(xiàn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SEN：I2=0，納入文獻(xiàn)間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，合并后的SEN及其95%CI為 91%(87%～95%)，見(jiàn)圖4；SPE：I2=69.4%，納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，合并后的SPE及其95%CI為91%(89%～94%)，見(jiàn)圖5。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示DOR在各研究間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=12.23，P=0.057 0)，不存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，見(jiàn)圖6。

圖4 寬頻聲導(dǎo)抗診斷傳導(dǎo)性耳聾的SEN

2.3.4SROC曲線 匯總納入文獻(xiàn)的SEN、SPE得出SROC曲線，曲線非常接近左上角，曲線下面積為0.966 7，Q值為0.914 6。該曲線滿足最大結(jié)合SEN和SPE，提示采用寬頻聲導(dǎo)抗診斷傳導(dǎo)性耳聾的總體準(zhǔn)確性較高，見(jiàn)圖7。

圖5 寬頻聲導(dǎo)抗診斷傳導(dǎo)性耳聾的SPE

圖6 寬頻聲導(dǎo)抗診斷傳導(dǎo)性耳聾的DOR

圖7 寬頻聲導(dǎo)抗診斷傳導(dǎo)性耳聾的SROC曲線

3 討 論

Meta分析結(jié)果表明，寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)診斷傳導(dǎo)性耳聾的SROC曲線下面積為 0.966 7，SEN為91%，SPE為91%，展現(xiàn)出較高的均衡性。寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)傳導(dǎo)性耳聾有較高的診斷準(zhǔn)確性，理想的DOR和接近左上角的SROC曲線亦支持此觀點(diǎn)。較高的DOR提示寬頻聲導(dǎo)抗診斷中耳疾病的SEN和SPE較好，表明使用此方法可以成功分辨大多數(shù)傳導(dǎo)性耳聾患者。

許多研究表明，寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)中耳病變更為敏感。單一頻率的226 Hz聲導(dǎo)抗，不能發(fā)現(xiàn)中耳細(xì)微病變[18]。寬頻聲導(dǎo)抗能夠分辨出在226 Hz鼓室圖正常范圍內(nèi)的病變耳，并且能夠從不同頻率的能量反射(ER)變化區(qū)分平坦鼓室圖的患者的差異[11]。根據(jù)FEENEY等[19]的研究，不同類型的中耳病變均在ER值的變化上反映出各自的特點(diǎn)，且對(duì)于相同單一病變耳均具有相似的ER圖。根據(jù)KEEFE等[20]對(duì)有聽(tīng)力損傷的新生兒的研究，寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試不僅是一種快捷高效的檢查方法，還能敏感地反映探頭是否密閉了外耳道。寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試能夠提供不同年齡范圍新生兒的中耳情況，從而敏感地反映是否存在危險(xiǎn)因素。AITHAL等[21]的研究表明，寬頻聲導(dǎo)抗能量吸收(WBA)結(jié)合幾種組合測(cè)試(High-frequency tympanometry，HFT+distortion otoacoustic emissions，DPOAE+transient evoked emissions，TEOAE或者auto brainstem response,AABR+DPOAE+TEOAE)，相較于單一測(cè)試，在診斷新生兒中耳傳導(dǎo)功能的ROC曲線下面積最大，在1.25 Hz達(dá)到0.78。目前，新生兒中耳傳導(dǎo)功能檢查尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，WBA確實(shí)是一種理想的、可靠的測(cè)試方法，能夠分辨中耳傳導(dǎo)通路是否正常。寬頻聲導(dǎo)抗不僅可用于新生兒聽(tīng)力篩查，還可同時(shí)用于新生兒聽(tīng)力診斷。寬頻聲導(dǎo)抗以其對(duì)于中耳功能更突出的SEN和SPE，將具有更廣闊的應(yīng)用前景和發(fā)展。

本研究亦存在局限性：(1)各研究的受試人群年齡差異較大，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果；(2)納入患者局限在一定的病種，使研究群體不具廣泛的代表性；(3)部分研究樣本量較小，使試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)差異，并且總體結(jié)果向試驗(yàn)者期望結(jié)果偏倚。

綜上所述，寬頻聲導(dǎo)抗作為一種新型診斷中耳疾病所致傳導(dǎo)性耳聾的方法，展現(xiàn)出較好的診斷價(jià)值。但受納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。