胡 曉 韓葉芬

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530011)

【提要】 雖然極低出生體重嬰兒的存活率已有明顯上升，但是臨床的治療和管理仍然面臨挑戰(zhàn)。促進(jìn)極低體重嬰兒的神經(jīng)發(fā)育以及身體機(jī)能的健全已成為新生兒護(hù)理的一項(xiàng)重要事項(xiàng)，其中包括液體和電解質(zhì)平衡的優(yōu)化管理。筆者總結(jié)出生后第一周極低體重嬰兒的液體及電解質(zhì)的管理原則，包括仔細(xì)評(píng)估細(xì)胞外液的收縮，以避免過度補(bǔ)液所導(dǎo)致的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)病率增加。

2018年發(fā)布的一項(xiàng)基于我國25家Ⅲ級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)出院結(jié)局的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國極低出生體重嬰兒的病死率及早產(chǎn)兒的主要疾病發(fā)生率較高[1]。另外一項(xiàng)基于美國兒童健康和人類發(fā)展研究所新生兒研究的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查研究顯示，盡管由于產(chǎn)前和新生兒護(hù)理技術(shù)得到改善及提高，大多數(shù)極低出生體重嬰兒都能夠存活，但存活嬰兒中壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)和支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD) 的發(fā)病率仍然較高[2]。這些疾病的發(fā)生率已被證明與不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果有關(guān)[3-6]，雖然這些病變的發(fā)病機(jī)制是多因素的，但在生命的第一周，過量的液體和鈉的攝入會(huì)阻礙細(xì)胞外液體的正常收縮，從而導(dǎo)致這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[7-9]。因此，在尋求改善這些高危嬰兒的預(yù)后結(jié)局時(shí)，需要建立適當(dāng)?shù)囊后w和電解質(zhì)管理體系，這也是整體管理策略的一個(gè)重要組成部分?，F(xiàn)將其相關(guān)研究作一綜述。

1 VLBWI的水電解質(zhì)代謝特點(diǎn)

1.1 VLBWI的生理特征 極低出生體重嬰兒(VLBWI)是指出生體重<1 500 g且>1 000 g的新生兒[10]，雖然其存活率不斷上升，但是并發(fā)癥仍然較多，臨床所面臨的重要挑戰(zhàn)之一就是液體及電解質(zhì)平衡的管理，因?yàn)榈腕w重兒體內(nèi)的水占體重的80%～85%，出生后的早期由于腎功能發(fā)育不健全,對(duì)于水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力不足, 經(jīng)常導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生發(fā)展[11]。

1.2 VLBWI的維持液量 計(jì)算VLBWI在出生后的第一周所需的維持液量，本質(zhì)上是估計(jì)替代正常液體損失所需的量。這些損失包括無意識(shí)失水(insensible water loss，IWL)、通過腎臟以尿液的形式失水和糞便中的失水。VLBW嬰兒在其生命的第一周，大便失水是最少的，可以在計(jì)算中忽略。為一個(gè)正在成長(zhǎng)的嬰兒提供液體以保持正常的液體平衡是生長(zhǎng)所必需的。由于第一周的體重增長(zhǎng)可以忽略，所以在計(jì)算中也不需要考慮在內(nèi)。因此，在計(jì)算生命第一周的維持液需求時(shí)，需要考慮的主要項(xiàng)目是IWL和腎臟失水[12-14]。

1.3 VLBWI之IWL的特點(diǎn) VLBWI出生后由于經(jīng)常需要進(jìn)行輻射或藍(lán)光照射治療，容易導(dǎo)致非常嚴(yán)重的IWL，IWL定義為皮膚(2/3)和肺(1/3)中肉眼看不到的水分蒸發(fā)。影響IWL量的幾個(gè)環(huán)境和臨床因素為皮膚的成熟度較低、相對(duì)濕度較低、環(huán)境溫度超過嬰兒的中性熱環(huán)境、使用輻射加熱、光治療以及嬰兒的體表面積相對(duì)較大等[15-19]。皮膚成熟度的增加、環(huán)境和呼吸機(jī)相對(duì)濕度的升高以及出生后的年齡都與IWL的減少有關(guān)。皮膚成熟度和IWL成反比的原因有兩個(gè)：一是體表面積和體重的比值升高[18]，二是皮膚上皮屏障減少。足月兒和VLBWI的體表面積和體重的比值分別是成人的14倍和4倍[20-21]，極低出生體重嬰兒的皮膚上皮發(fā)育不成熟，皮膚屏障也不健全，所以允許更多的水分蒸發(fā)，當(dāng)環(huán)境溫度超過1°F時(shí)，IWL每小時(shí)增加1 mL。腹部皮膚缺陷嬰兒中IWL升高的原因是顯而易見的，光療和輻射加熱導(dǎo)致的IWL增加也已經(jīng)被充分證明[15-16]。皮膚和肺表面相對(duì)濕度與IWL之間的反比關(guān)系是基于一個(gè)簡(jiǎn)單的物理原理，即表面的蒸發(fā)失水取決于相對(duì)蒸汽壓梯度，如果環(huán)境蒸汽壓(環(huán)境溫度和含水率的乘積)較高，且接近皮膚水汽壓(皮膚溫度和含水率的乘積)，則蒸汽壓梯度較小，導(dǎo)致IWL較小。肺表面也有類似的現(xiàn)象。如果呼吸機(jī)的濕度和溫度都很好，那么蒸汽壓就會(huì)很高，吸氣空氣和肺表面蒸汽壓之間的梯度就會(huì)減小，導(dǎo)致IWL降低。

很明顯，許多影響IWL的環(huán)境和臨床因素導(dǎo)致個(gè)體嬰兒的IWL值每天都發(fā)生變化。如果在特定的時(shí)間范圍內(nèi)(例如每24 h)收集準(zhǔn)確的攝入量、排出量和體重?cái)?shù)據(jù)，則可以通過以下公式以相當(dāng)高的精度計(jì)算單個(gè)嬰兒的IWL：攝入量-排出量(主要是出生第一周的尿液)-體重變化量。例如，一個(gè)體重為1 000 g的嬰兒，在24 h內(nèi)接受100 mL液體，排泄了60 mL尿液，體重減輕20 g，其IWL為每24 h 60 mL/kg。利用收集到的數(shù)據(jù)和上面的公式，我們可以計(jì)算一個(gè)嬰兒每天的IWL，也可以用來計(jì)算其每天的液體需求量。

1.4 VLBWI腎臟排泄的特點(diǎn) 腎臟的需水量取決于溶質(zhì)負(fù)荷，溶質(zhì)負(fù)荷是內(nèi)源性的或外源性的。在生命的最初幾天，當(dāng)營養(yǎng)能量攝入低于基礎(chǔ)代謝需要時(shí)，嬰兒需要燃燒自己的組織來滿足熱量需求。分解代謝產(chǎn)物約為5 mOsm/kg，這需要大約20 mL/kg的游離水來排泄。有研究指出因早期腸外營養(yǎng)補(bǔ)充氨基酸，減少了分解代謝過程滿足熱量需求的需要，降低了內(nèi)源溶質(zhì)負(fù)荷，增加了外源溶質(zhì)負(fù)荷[22-24]。在嬰兒出生后的第一個(gè)星期，當(dāng)嬰兒完全接受腸內(nèi)和腸外攝入時(shí)，外源性溶質(zhì)負(fù)荷將在20～25 mOsm/kg范圍內(nèi)，其排泄需要60～75 mL/kg的游離水。尿量超過溶質(zhì)排泄所需量是由于從細(xì)胞外液(extracellular fluid，ECF)中排泄了過量的攝入和等滲液體。后者是一種生理現(xiàn)象，其排泄量不應(yīng)被取代。

2 VLBWI細(xì)胞外液生理收縮的重要性

2.1 細(xì)胞外液收縮的生理機(jī)制 在出生后的最初幾天里，所有嬰兒都會(huì)經(jīng)歷ECF的收縮，這種生理現(xiàn)象的機(jī)理目前尚不清楚。ECF的收縮與極低體重嬰兒的腎臟成熟度不夠、腎功能不全[24]，從而導(dǎo)致的尿鈉排泄增加、多尿[25-26]和體重減輕[27-29]有關(guān)。幾乎所有的VLBWI，無論其呼吸狀態(tài)如何，在第一周都出現(xiàn)了尿鈉癥，這與ECF的降低是一致的[25]，這些變化也與ECF的丟失有關(guān)，而且在一定程度上與分解代謝過程有關(guān)。所有的嬰兒，包括VLBWI，在出生后的前5 d體重幾乎都減輕了10%～15%，但是體重減輕的幅度和出生體重是成反比的關(guān)系，也就是說出生體重越重則體重減輕的幅度越低[28]。胎兒的成熟程度與產(chǎn)后體重下降的負(fù)相關(guān)關(guān)系是由于ECF體積的差異所致，而ECF體積的差異也與妊娠時(shí)間成反比[29-30]。體重變化在第一周結(jié)束時(shí)趨于穩(wěn)定，隨后開始上升，反映出合成代謝和身體的發(fā)育狀態(tài)。

2.2 過量補(bǔ)液導(dǎo)致ECF收縮異常的并發(fā)癥 由于ECF的收縮是一個(gè)正常的生理現(xiàn)象，所以制定液體和電解質(zhì)的攝入量以允許這種生理轉(zhuǎn)變的發(fā)生是很重要的，缺乏這些因素將導(dǎo)致新生兒的病變，如NEC[7]、PDA[8]和BPD等[29-30]。有研究認(rèn)為給VLBWI補(bǔ)充高負(fù)荷的液體會(huì)增加NEC和PDA的發(fā)病率[7-8]。另有研究結(jié)果表明[25]，高液體負(fù)荷(平均160 mL·kg-1·d-1)在出生后第2天到第8天之間沒有引起ECF的變化，而在相同的時(shí)間間隔內(nèi)給予低液體負(fù)荷(平均 120 mL·kg-1·d-1)時(shí)ECF降低，這一發(fā)現(xiàn)的具體機(jī)制尚不清楚，推測(cè)其原因可能是：當(dāng)VLBWI被給予過多的液體，而相對(duì)不成熟的腎臟不能代償排泄過量的液體時(shí)，ECF就會(huì)發(fā)生潴留(而不是收縮)，從而導(dǎo)致前列腺素E2水平升高，PDA從左到右分流，體循環(huán)血流減少(主動(dòng)脈阻斷)，腸系膜血流灌注減少，進(jìn)而發(fā)生NEC。

一些研究已經(jīng)證實(shí)了在出生后第一周的過多液體補(bǔ)充量與缺乏適當(dāng)?shù)某錾篌w重減輕和BPD之間存在相互聯(lián)系[31-32]，這種聯(lián)系可能是由于ECF收縮不足，包括肺內(nèi)組織液含量增加，后者導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，需要更多的氧氣和輔助通氣支持，從而導(dǎo)致BPD。O′Brien等[33]也提出保守的補(bǔ)液和補(bǔ)鈉的管理標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的。

3 VLBWI液體和電解質(zhì)平衡的管理

3.1 VLBWI維持液體治療 VLBWI由于IWL的增加和細(xì)胞外液體流失，對(duì)液體的需求將會(huì)更高。我們建議VLBWI使用帽子、襪子或者塑料屏障，以減少熱輻射治療狀態(tài)下的水分丟失；在此基礎(chǔ)上，我們推薦使用80 mL·kg-1·d-1的10%葡萄糖溶液來保證出生后第一天的液體治療。隨著VLBWI皮膚的成熟，IWL逐漸減少，在第一周結(jié)束時(shí)與正常嬰兒基本相似，因此VLBWI對(duì)補(bǔ)液的需求，最初由于IWL的增加而增加，在出生后的2～7 d，同樣需要使用帽子、襪子或者塑料屏障來減少未成熟皮膚的IWL，在這段時(shí)間里液體需要量以10～15 mL·kg-1·d-1的速度增加，最多時(shí)需要達(dá)到150 mL·kg-1·d-1[34]。特別要注意的是，VLBW嬰兒出生48 h后補(bǔ)充鈉、鉀，葡萄糖輸注量維持在4～6 mg·kg-1·min-1，直到第一周結(jié)束時(shí)變得與正常嬰兒相似。

3.2 VLBWI的電解質(zhì)管理 Hartnoll等[35]研究指出，VLBWI的鈉和鉀應(yīng)在出生后48 h開始通過靜脈輸液補(bǔ)入，劑量為2～3 mmol·kg-1·d-1。在某些高危情況下(見低鈣治療方案)，前3 d可使用4 mL·kg-1·d-1的葡萄糖酸鈣。葡萄糖注射液應(yīng)維持在4～6 mg·kg-1·min-1。在治療過程中進(jìn)行血鈉和血漿滲透壓檢測(cè)有助于評(píng)估嬰兒的電解質(zhì)平衡狀態(tài)，血清鈉應(yīng)該維持在135～145 mmol/L。VLBWI出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)不能夠單純考慮補(bǔ)鈉，需要綜合體重的變化情況來考慮機(jī)體是否真正處于低鈉狀態(tài)。當(dāng)血鈉降低并出現(xiàn)體重減輕時(shí)，提示體內(nèi)鈉消耗過度，將需要鈉的替代治療；當(dāng)血鈉降低并出現(xiàn)體重增加時(shí)，則考慮導(dǎo)致低鈉血癥的原因是水分過多，需要限制液體攝入量。VLBWI發(fā)生高鈉血癥時(shí)同樣需要結(jié)合體重的變化來評(píng)估是否發(fā)生了鈉潴留，高血鈉伴有體重減輕時(shí)，可能意味著嬰兒處于脫水狀態(tài)，則需要48 h以上的補(bǔ)液治療；當(dāng)高鈉血癥伴有體重增加時(shí)，可能意味著機(jī)體鹽和水的負(fù)荷過重，則需要限制液體和鈉的攝入[36]。

3.3 VLBWI的營養(yǎng)管理 VLBWI達(dá)到正常的軀體生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)是新生兒治療的一個(gè)重要目標(biāo)。Ehrenkranz等[37]的一項(xiàng)研究分析了大量進(jìn)入新生兒研究網(wǎng)絡(luò)的VLBWI，其結(jié)果表明體重增加緩慢與神經(jīng)發(fā)育障礙具有明顯的相關(guān)性。確保嬰兒最佳的生長(zhǎng)發(fā)育需要足夠的熱量、水分、各種微量元素及蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)的攝入[38]。有研究提出早期提供能量和蛋白質(zhì)支持可以使得VLBWI發(fā)生BPD等疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低[39]，所以即使已經(jīng)發(fā)生BPD的患兒仍然需要增加相應(yīng)的熱量攝入，以確保有足夠的熱量用于生長(zhǎng)。從液體治療的觀點(diǎn)看，如果攝入營養(yǎng)物質(zhì)的熱量密度很大，那么增加液體的補(bǔ)充量也是必要的；另一個(gè)重要的考慮因素是腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道凈吸收率只有70%左右，在計(jì)算營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量時(shí)，需要考慮這種因素，以確保生長(zhǎng)所必需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量達(dá)到最優(yōu)。

VLBWI在出生后的第一周所需的維持液量，本質(zhì)上是補(bǔ)充嬰兒正常液體損失所需的量，而且在出生后的第一周細(xì)胞外液的生理收縮是一個(gè)非常重要的生理現(xiàn)象，所以制定合理的液體和電解質(zhì)的攝入量以允許這種生理轉(zhuǎn)變的發(fā)生是很重要的，但是細(xì)胞外液收縮的生理機(jī)制以及如何影響極低體重嬰兒主要器官的發(fā)育狀態(tài)，其具體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制等還不夠清晰，還需通過體內(nèi)、體外的研究及結(jié)合大樣本的臨床研究進(jìn)一步的探討，最終探尋最為合理的液體及電解質(zhì)管理方案。