林 雄 陸明雄 葉 靜 黃海常

(廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，百色市 533000)

前交通動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的一種，其解剖結構以及血流動力學特點復雜，并發(fā)癥發(fā)生率以及致殘致死率較高，治療難度大，對患者的生命造成嚴重威脅[1]。目前臨床上治療主要以外科手術為主，其中包括開顱夾閉術和介入栓塞術。傳統(tǒng)開顱夾閉術療效差，術后并發(fā)癥多，影響患者的預后。隨著醫(yī)學影像技術的不斷發(fā)展，介入栓塞術逐漸被廣泛應用于臨床治療中[2]。本文對比分析介入栓塞術與開顱夾閉術治療前交通動脈瘤的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年3月于百色市人民醫(yī)院治療的前交通動脈瘤患者48例，經(jīng)臨床和影像學(CT、MRI)檢查均確診為前交通動脈瘤，患者均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，不同程度的頭部劇烈疼痛、嘔吐、意識障礙。排除既往有開顱手術史、嚴重臟器衰竭、凝血功能障礙、動脈瘤手術史者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組24例。其中觀察組男13例，女11例，年齡52～74(63.09±7.12)歲；動脈瘤直徑為2～20(5.44±1.25)mm；Hunt-Hess分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級11例，Ⅳ級12例；合并內(nèi)科疾病：冠心病3例，糖尿病5例，高血壓2例。對照組男14例，女10例，年齡51～73(63.12±7.08)歲；動脈瘤直徑為2～19(5.38±1.11)mm；Hunt-Hess分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級10例，Ⅳ級13例；合并內(nèi)科疾病：冠心病4例，糖尿病6例，高血壓4例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 手術方法 對照組給予開顱夾閉術治療：入室后麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后進行手術，入路點為翼點，開顱后切開蛛網(wǎng)膜并分離側裂，由頸內(nèi)動脈向交叉處逐步分離出雙側大腦前動脈A1、A2段，明確瘤體、瘤頸后給予夾閉[3]。觀察組給予介入栓塞術治療：入室后麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后進行手術，引導導管內(nèi)置入低分子肝素，微導絲輔助微導管超選動脈瘤，并成功置入彈簧圈，若患者的瘤頸較寬，彈簧圈無法在瘤內(nèi)停留，則選用釋放支架覆蓋瘤頸，再次置入彈簧圈進行栓塞[4]。

1.3 觀察指標 采用Hunt-Hess 分級法對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床狀態(tài)進行分級，其中無癥狀或僅有輕微頭痛、輕度頸強直，神經(jīng)功能無缺損者為Ⅰ級；有中、重度頭痛以及頸強直，同時兼有顱神經(jīng)麻痹、神經(jīng)功能缺損者為Ⅱ級；患者表現(xiàn)為嗜睡或意識障礙，伴有輕微的灶性神經(jīng)功能缺損為 Ⅲ級；表現(xiàn)為木僵，中、重度偏側麻痹，同時伴有早期去腦強直和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者為Ⅳ級；患者表現(xiàn)為深度昏迷且去大腦強直，處于瀕死狀態(tài)為Ⅴ級[5]。格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS評分)。1分：死亡狀態(tài)；2分：植物生存；3分：重度殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾，可以在保護下工作和生活；5分：雖然有輕度缺陷，但是恢復良好的正常生活。臨床療效評價。痊愈：患者治療后影像學檢查顯示病灶基本消失，恢復正常工作與生活，無新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀發(fā)生；有效：治療后影像學檢查顯示病灶縮小，臨床癥狀改善，病情穩(wěn)定，但是有新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；無效：治療后影像學顯示病灶未縮小，臨床癥狀無改善，甚至加重，且有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)?？傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效對比 治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(u=2.538，P=0.011)；觀察組總有效率為95.83%，高于對照組的75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.111，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 Hunt-Hess分級比較 治療后觀察組Hunt-Hess分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.671，P=0.008)。見表2。

表2 兩組患者治療后Hunt-Hess分級比較 [n(%)]

2.3 GOS評分比較 治療后觀察組GOS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.461，P=0.014)。見表3。

表3 兩組患者治療后GOS評分比較 [n(%)]

2.4 術后并發(fā)癥情況比較 術后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

前交通動脈是指連通雙側大腦半球的動脈，是血流平衡和代償?shù)闹匾ǖ溃宋恢冒l(fā)生的動脈瘤稱之為前交通動脈瘤，該部位的解剖結構和血流動力學特點復雜，與毗鄰組織的解剖結構關系密切，而且與下丘腦、視交叉等部位聯(lián)系緊密，周圍神經(jīng)和血管分布復雜，增加了手術治療的難度。開顱夾閉術是指開顱明確患者的動脈瘤位置后給予夾閉，緩解患者因為顱內(nèi)動脈瘤壓迫所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，從而改善患者的臨床癥狀。動脈瘤的血供被切斷，病灶逐漸縮小，最終達到治療的目的。但是傳統(tǒng)開顱夾閉術的局限性較多，術后血管痙攣、腦積水、動脈瘤破裂的發(fā)生率較高，威脅患者生命[6]。而血管內(nèi)介入栓塞術是治療顱內(nèi)動脈瘤的新型手術方法，動脈穿刺置入微導管后放置合適的、柔韌性強的彈簧圈，阻斷顱內(nèi)動脈瘤的血液供應，降低動脈瘤破裂的危險，提高了手術治療的安全性。

近年來隨著微創(chuàng)和醫(yī)學影像學技術的不斷發(fā)展，腦血管栓塞術在臨床上的應用取得了長足的進步，應用較為廣泛。血管內(nèi)介入栓塞術主要是利用特殊的導管系統(tǒng)，將三維彈簧圈置入病灶的動脈腔內(nèi)，有效保留了載瘤動脈，并且是在血管內(nèi)進行的介入操作，可減小對腦血管的損傷，有效保護了腦病灶周圍的組織結構，避免了腦水腫的發(fā)生。本研究顯示介入栓塞術治療的患者GOS評分、Hunt-Hess分級均有顯著改善(P<0.05)，介入栓塞術治療可提高臨床療效，促進患者功能的恢復。

本研究中觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為 8.33%，較開顱夾閉術治療的患者顯著降低(P<0.05)，說明介入栓塞術治療前交通動脈瘤安全性更高。這主要是由于傳統(tǒng)開顱夾閉術在手術過程中需要牽拉和刺激血管，血管痙攣的發(fā)生率提高，在分離處理外側裂、壓迫腦組織時容易導致腦水腫的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連則容易引發(fā)腦脊液吸收循環(huán)障礙，使患者出現(xiàn)腦積水；此外腦組織長時間暴露在空氣中，顱內(nèi)感染的發(fā)生率增高；若影響到載瘤動脈的血供，則可能導致腦梗死的發(fā)生[7]。

術后積極處理并發(fā)癥是促進患者康復的重要保證。血管痙攣、腦缺血是術后面臨的最大問題，甚至部分患者術前正常生活，但是術后也會出現(xiàn)腦梗死，造成偏癱，失去生活自理能力。因此要注意以下幾點：(1)手術過程中盡量減少血管刺激，可用罌粟堿棉片對載瘤動脈進行濕敷，能有效防止血管痙攣；(2)術后積極施行3H[高血壓(hypertension)、高血容量(hypervolemia)和血液稀釋(hemodilution)]療法，通過擴容促進血黏度降低和腦灌注壓升高，從而改善腦循環(huán)，糾正腦供血不足和腦缺血損害；(3)靜脈滴注尼莫地平抑制細胞外Ca2+內(nèi)流和血管平滑肌收縮，選擇性地擴張腦血管；(4)整個住院過程要持續(xù)給氧，糾正水電解質(zhì)平衡。

綜上所述，介入栓塞術治療前交通動脈瘤可提高臨床療效，促進患者恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。