萬勇， 芮軼群， 胡英男， 田豐源， 夏濤濤， 吳靖， 黃琦

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西太原 030000；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

糖尿病是常見的慢性疾病之一。國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的“糖尿病地圖”顯示：2015年全球患者總數(shù)達(dá)到4.15億，而我國糖尿病的患病人數(shù)已達(dá)1億[1]。如何減緩糖尿病的發(fā)生與發(fā)展已成為我國醫(yī)療領(lǐng)域的一個非常重要的課題。二甲雙胍（MET）是臨床一線用藥，為2型糖尿病首選藥物，其作用機(jī)制為增加胰島素敏感性，減少糖異生，降低腸道吸收葡萄糖等。美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南推薦，除有禁忌癥以外，二甲雙胍單藥治療應(yīng)為2型糖尿病的起始療法[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病屬于“消渴”范疇，本質(zhì)為陰虛內(nèi)熱，六味地黃丸為治療腎陰虛的常用方劑，具有較好的降低血糖的作用，方中各藥均有降糖的功效，療效明確[3-4]。目前針對六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍片與單獨使用二甲雙胍片干預(yù)2型糖尿病的臨床研究較多，大多認(rèn)為二者聯(lián)用具有協(xié)同作用，但各研究結(jié)論不一。本研究對六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍片與單獨使用二甲雙胍片干預(yù)2型糖尿病患者的隨機(jī)對照試驗的療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍片與單獨使用二甲雙胍片治療2型糖尿病的隨機(jī)對照試驗（RCT），不限是否采用分配隱藏及盲法；（2）各研究中研究對象均符合臨床常用2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者性別、年齡、病程、病例來源不限；（3）干預(yù)措施：治療組采用六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療，對照組采用二甲雙胍（不限廠家）治療；（4）結(jié)局指標(biāo)至少包含總有效率、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2h-PBG）等1個或以上指標(biāo)。

排除以下文獻(xiàn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)不全或錯誤的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)中無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.2文獻(xiàn)檢索檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（CMJD）、中國醫(yī)學(xué)生物文獻(xiàn)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫 ， 以 及 PubMed、 Cochrane Library、 Embase、Web of Science等外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；檢索時間為從各庫建庫時間至2019年1月。

中國知網(wǎng)檢索策略：（六味地黃丸*二甲雙胍）AND（糖尿病+消渴）；萬方檢索策略：（六味地黃丸*二甲雙胍）AND（“糖尿病”O(jiān)R“消渴”）；維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫檢索策略：（六味地黃丸*二甲雙胍）*（糖尿病+消渴）；中國醫(yī)學(xué)生物文獻(xiàn)庫檢索策略：（六味地黃丸*二甲雙胍）AND（“糖尿病”O(jiān)R“消渴”）。外文數(shù)據(jù)庫檢索策略：主題詞+自由詞，主題詞為Type 2 Diabetes Mellitus，Metformin，Liu Wei Di Huang Pills。

1.3文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價由兩位評價者根據(jù)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立篩選，閱讀所有文獻(xiàn)的題目及摘要，排除重復(fù)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對初步判定可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終篩選出基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

對最終納入的文獻(xiàn)繼續(xù)由兩位評價者獨立進(jìn)行資料提取。提取的內(nèi)容主要包括題目、作者姓名、發(fā)表時間、治療組與對照組的樣本量、各組的干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)（HbA1c、FPG、2h-PBG）等。

采用Cochrane評價手冊對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，包括7項指標(biāo)。由兩位評價者進(jìn)行獨立評價，對納入文獻(xiàn)的每項指標(biāo)給出“高風(fēng)險”、“低風(fēng)險”或“不清楚”的判定。

在文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價及資料提取中，對于兩位評價者意見不一致的文獻(xiàn)，可進(jìn)行討論或邀請第三位評價者來協(xié)助解決。對于文獻(xiàn)中缺乏的資料盡量聯(lián)系文獻(xiàn)作者予以補(bǔ)充。

1.4統(tǒng)計方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD），計數(shù)資料采用相對危險度（RR）進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析內(nèi)容包括：（1）異質(zhì)性檢驗。設(shè)置檢驗水準(zhǔn)α=0.05，若P≥0.1，I2≤50%，說明各研究有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞1%，說明各研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析導(dǎo)致異質(zhì)性的來源，采取敏感性分析逐一剔除單個研究，判斷單個研究對合并效應(yīng)量的影響來確定異質(zhì)性來源。必要時采取亞組分析和Meta回歸。（2）發(fā)表偏倚風(fēng)險分析：根據(jù)Cochrane評價手冊，對Meta分析中的納入研究個數(shù)大于或等于10個以上的應(yīng)采用Stata14.0軟件分析其是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出234篇文獻(xiàn)，其中從CNKI檢索到52篇文獻(xiàn)，從Wanfang檢索到80篇文獻(xiàn)，從CMJD檢索到36篇文獻(xiàn)，從CBM檢索到66篇文獻(xiàn)。從外文文獻(xiàn)庫中均未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)刪除重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)過3次篩選后，最終納入12篇文獻(xiàn)[5-16]。文獻(xiàn)檢索篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的一般特征12篇納入文獻(xiàn)的樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等資料見表1。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價12篇納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估的總體評價結(jié)果見圖2，各篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 共有9篇文獻(xiàn)[5-8，10-13，16]進(jìn)行了六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍與單獨使用二甲雙胍治療2型糖尿病總有效率的比較；納入患者1 042例，其中治療組521例，對照組521例。異質(zhì)性檢驗表明各研究間不具有異質(zhì)性（P=0.65，I2=0%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，RR（95%CI）=1.27[1.20，1.34]，P ＜ 0.000 01，兩組間總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍療效優(yōu)于單獨使用二甲雙胍。Meta分析結(jié)果見圖4。

2.4.2 糖化血紅蛋白（HbA1c） 共有8篇文獻(xiàn)[7-11，14-16]觀察了六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍與單獨使用二甲雙胍治療2型糖尿病前后HbA1c指標(biāo)變化；納入患者880例，其中治療組439例，對照組441例。異質(zhì)性檢驗表明各研究間異質(zhì)性較低（P=0.10，I2=48%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：MD=-0.89，95%CI（-1.02，-0.76），P＜0.000 01，提示六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍降低患者HbA1c的效果優(yōu)于單獨使用二甲雙胍。Meta分析結(jié)果見圖5。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Resutls for literature screening

表1 納入文獻(xiàn)一般特征表Table 1 General data of the included studies

2.4.3 空腹血糖（FPG） 共有10篇文獻(xiàn)[6-12，14-16]觀察了六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍與單獨使用二甲雙胍治療2型糖尿病前后FPG指標(biāo)的變化；納入患者1 106例，其中治療組552例，對照組554例。異質(zhì)性檢驗表明各研究間異質(zhì)性較高（P＜0.1，I2=76%），分析其異質(zhì)性來源，采用Meta回歸，以日劑量、總干預(yù)人數(shù)、療程為協(xié)變量，未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：MD=-1.20，95%CI（-1.46，-0.93），P＜0.000 01，提示治療組降低患者FPG的效果優(yōu)于對照組。Meta分析結(jié)果見圖6。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估的總體評價結(jié)果Figure 2 Overall evaluation results for the risk of bias in the 12 included studies

圖3 各納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果Figure 3 Evaluation results for the risk of bias in each included study

圖4 2組總有效率的Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis results for the overall efficacy in the two groups

2.4.4 餐后2 h血糖（2h-PBG） 共有10篇文獻(xiàn)[6-12，14-16]觀察了六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍與單獨使用二甲雙胍治療2型糖尿病前后2h-PBG指標(biāo)的變化；共納入患者1 106例，其中治療組552例，對照組554例。異質(zhì)性檢驗表明各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.1，I2=87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：MD=-1.49，95%CI（-1.95，-1.03），P＜0.000 01，提示治療組降低患者2h-PBG的效果優(yōu)于對照組。Meta分析結(jié)果見圖7。

圖5 2組HbA1c降低效應(yīng)的Meta分析結(jié)果Figure 5 Meta-analysis results for the decrease of HbA1c in the two groups

圖6 2組FPG降低效應(yīng)的Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis results for the decrease of FPG in the two groups

圖7 2組2h-PBG降低效應(yīng)的Meta分析結(jié)果Figure 7 Meta-analysis results for the decrease of 2h-PBG in the two groups

針對納入文獻(xiàn)的各組異質(zhì)性較大，為分析其異質(zhì)性來源，遂進(jìn)行Meta回歸，以療程、日劑量、總干預(yù)人數(shù)為協(xié)變量，結(jié)果顯示，日劑量（P＜0.05）對異質(zhì)性影響較大，究其原因可能與不同的日劑量對2h-PBG的改變明顯不一致有關(guān)，但不排除其他原因?qū)е碌漠愘|(zhì)性來源。

針對日劑量＞1.5 g和≤1.5 g進(jìn)行亞組分析，有8項[6-8，10-14]研究日劑量為1 g或1.5 g，2項研究日劑量為1.7 g[9，15]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，在日劑量≤1.5 g組，聯(lián)合用藥可明顯降低2h-PBG，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.53，95%CI[-2.03，-1.02]，P＜0.000 01）；而在日劑量大于1.5 g組，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.26，95%CI[-2.25，-2.08]，P=0.72）。同時提示異質(zhì)性來源可能是日劑量的不同。

2.4.5 不良反應(yīng) 所納入文獻(xiàn)僅6篇[6，9-12，15]提及不良反應(yīng)，并且僅有1篇[12]給出具體數(shù)據(jù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為3.3%。對照組1例惡心，1例頭暈；觀察組1例惡心，1例疲倦，1例頭暈，提示對照組與治療組的不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余5篇文獻(xiàn)均提示治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，故未能進(jìn)行Meta分析。

2.5敏感性分析及發(fā)表偏倚對于各效應(yīng)指標(biāo)逐一剔除文獻(xiàn)后，對剩余結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示剔除任意一項研究后，效應(yīng)值未出現(xiàn)明顯變化，提示結(jié)果較為穩(wěn)健。在Stata 14.0中采用Egger檢驗對納入的10篇含有FPB和2h-PBG指標(biāo)的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗，F(xiàn)PG納入文獻(xiàn)的P=0.147（P ＞0.05），95%CI[-6.380 546，1.143 678]，提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚（圖8）。2h-PBG納入文獻(xiàn)的P=0.161（P ＞ 0.05），95%CI[-16.362 09，3.228 328]，提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚（圖9）。

3 討論

目前有研究表明高血糖與電壓依賴性陰離子通道（VDAC1）高表達(dá)所致的β細(xì)胞的傷害是存在偶聯(lián)的，而二甲雙胍可以抑制VDAC1離子通道的活性，產(chǎn)生以葡萄糖刺激胰島素分泌變?nèi)鯙樘卣鞯摩录?xì)胞功能紊亂[17-18]，從而達(dá)到降糖作用。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”范疇，總屬先天不足，后天失養(yǎng)，肝腎陰虛所致內(nèi)熱是其關(guān)鍵病機(jī)。六味地黃丸由牡丹皮、澤瀉、熟地黃、山藥、茯苓及山茱萸6味中藥組成，具有滋補(bǔ)肝腎和益精填髓的功效。研究表明，六味地黃丸在防治糖尿病方面可能與改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性有關(guān)[19]。六味地黃丸與二甲雙胍合用可增強(qiáng)降低血糖功效。另有學(xué)者指出，脂代謝異常與2型糖尿病息息相關(guān)。研究證實六味地黃丸能夠顯著降低自發(fā)性糖尿病OLETF（Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty）大鼠血清游離脂肪酸（FFA）的水平，同時改善肝臟局部脂肪浸潤程度，提示六味地黃丸可能通過改善OLTEF大鼠肝臟的脂肪變性程度，減輕肝臟的“脂毒性”，以取得降低血糖、減少糖尿病發(fā)生的療效[20]。一項系統(tǒng)評價顯示，二甲雙胍可通過抑制α-二羰基介導(dǎo)的載脂蛋白殘基修飾部分，從而改善高密度脂蛋白功能障礙和降低低密度脂蛋白修飾[21]。六味地黃丸可能與二甲雙胍在脂代謝方面存在協(xié)同作用。既往動物實驗發(fā)現(xiàn)六味地黃丸與二甲雙胍聯(lián)合用藥可減慢二甲雙胍的消除，使二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，提高藥物濃度，從而增強(qiáng)降低血糖作用[22]。

圖8 觀察FPG指標(biāo)的文獻(xiàn)的Egger檢驗結(jié)果Figure 8 Egger test resutls for the studies with the observation index of FPG

圖9 觀察2h-PBG指標(biāo)的文獻(xiàn)的Egger檢驗結(jié)果Figure 9 Egger test resutls for the studies with the observation index of 2h-PBG

本Meta分析結(jié)果顯示，六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病在提高總有效率、降低HbA1c、FPG及2h-PBG方面優(yōu)于單獨使用二甲雙胍，結(jié)果可為臨床運(yùn)用六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究存在一定的局限性：（1）納入的研究質(zhì)量整體偏低。所有研究均提及對入組受試者進(jìn)行隨機(jī)化編號，有3項[6，11，12]研究明確說明隨機(jī)化序列產(chǎn)生方法，但未具體交代如何實施。所有研究均未具體說明如何實施盲法。（2）9項研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整，1項[13]研究提到安全性指標(biāo)，但結(jié)果中未見到相關(guān)指標(biāo)結(jié)果，2項[8，13]研究未提及安全性指標(biāo)。所有研究均表明未進(jìn)行選擇性報道。所有研究均未提及其他偏倚來源。（3）療程不同可能會導(dǎo)致一定的偏倚。（4）所有納入研究均來自中文數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫未檢索到相關(guān)研究，導(dǎo)致本研究的結(jié)果應(yīng)用范圍有一定局限性。（5）關(guān)于安全性指標(biāo)，所有納入文獻(xiàn)中僅有6項提及，僅1篇給出具體數(shù)據(jù)，故無法進(jìn)行Meta分析，無法為使用六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病的安全性提供參考依據(jù)。（6）FPG與2h-PBG異質(zhì)性較高，但與臨床因素關(guān)系較小，可能是方法學(xué)引起的異質(zhì)性，且整體合并效應(yīng)較為穩(wěn)健，表明異質(zhì)性并不能對合并效應(yīng)構(gòu)成顯著影響。

綜上所述，六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病較單獨使用二甲雙胍可明顯改善療效及糖化血紅蛋白指標(biāo)。由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少和質(zhì)量不高，各研究設(shè)計不完善，且安全性資料不足，故本Meta分析結(jié)果仍需通過更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)雙盲對照試驗進(jìn)一步驗證。