肖明湖 朱小兵

[摘要]目的 比較兩種不同體位用于麻醉前液體預擴容剖宮產(chǎn)術(shù)患者的效果。方法 選取2014年8月～2017年5月廣東省中山市西區(qū)醫(yī)院足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的120例產(chǎn)婦，采用隨機數(shù)字表法分為平臥位組（P組）和左傾位組（Z組），每組各60例。入室后分別采用平臥位和左側(cè)斜臥15°，同時輸注林格液6 ml/kg，腰麻后產(chǎn)婦平臥即刻給藥麻黃堿5 mg，麻醉后恢復術(shù)前體位。記錄術(shù)中低血壓的發(fā)生情況，麻黃堿的使用情況，記錄產(chǎn)婦的不良反應(yīng)及新生兒1、5 min阿氏評分，胎兒娩出時臍動脈血氣。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4、T5的收縮壓（SBP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組T4時點心率高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T0、T1、T2、T3、T5的心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組產(chǎn)婦的低血壓及血管活性藥物的使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組新生兒血氣分析及阿氏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Z組2例胎兒娩出時間>10 min，Z組胎兒娩出時間>10 min的發(fā)生率高于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在麻醉前液體擴容下，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦左傾位或平臥位臨床應(yīng)用效果基本無差異。

[關(guān)鍵詞]體位;剖宮產(chǎn);腰麻;效果

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0127-04

[Abstracr] Objective To compare the effect of different postures of patients with liquid expansion before anesthesia during cesarean section. Methods A total of 120 parturients undergoing elective cesarean section during full-term pregnancy in Zhongshan West District Hospital， Guangdong Province， from August 2014 to May 2017 were selected and divided into supine position group （P group） and left leaning group （Z group） according to random number table method， 60 cases in each group. They were in left ablique 15°or supine positions and were injected by sodium lactate ringers 6 ml/kg before anesthesia. 5 mg of Ephedrine for both groups were administered after spinal anesthesia immediately and recoverd preoperative positions. The hypotension after anesthesia， the usage of ephedrine， adverse effect on the pregnant women， neonatal Apgar score at one and five minutes after birth， and the umbilical arterial blood gas during childbirth were recorded. Results SBP at T0， T1， T2， T3， T4， T5 of the two groups were compared， the differences had no statistical significance （P>0.05）; Compared to T0， HR of T4 was significant high in two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in incidence of hypotension after anesthesia and the usage of ephedrine （P>0.05）， there was no statistically significant difference between the two groups of neonatal umbilical arterial blood gas and neonatal Apgar score （P>0.05）. Delivery time >10 mintutes of two fetuses in group Z， the incidence of fetal delivery time>10 mintutes in group Z was higher than that in group P， the difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion Using liqulid expansion before anesthesia， there is no significant difference between the postures of left oblique or supine during cesarean section.

[Key words] Posture; Cesarean section; Spinal anesthesia; Effect

一直以來，臨床上剖宮產(chǎn)采取左傾位預防仰臥位低血壓，左傾位是預防產(chǎn)婦低血壓的經(jīng)典方法[1-2]，但左傾位實施起來并不容易。研究表明，液體預擴容、血管活性藥物等可有效預防剖宮產(chǎn)低血壓，避免低血壓對胎兒的影響[3-8]。筆者發(fā)現(xiàn)在液體預擴容和血管活性藥物應(yīng)用下，常規(guī)左傾位似乎必要性不強。那么在臨床工作中到底是不是一定要左傾位預防仰臥位低血壓？本研究比較左傾位和平臥位用于液體擴容剖宮產(chǎn)的效果以及不同體位對胎兒的影響，為剖宮產(chǎn)的麻醉提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲廣東省中山市西區(qū)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2014年8月～2017年5月我院足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的120例產(chǎn)婦，年齡18～39歲，體重45～100 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。納入標準：①單胎足月妊娠;②心、肝、腎及凝血功能未見異常者;③無椎管內(nèi)麻醉禁忌者;④無先天性疾病者。排除標準：①手術(shù)原因?qū)е滦g(shù)中更改麻醉方式者;②術(shù)中大出血者。采用隨機數(shù)字表法分為平臥位組（P組）和左傾位（Z組），每組各60例。兩組各有1例因麻醉時間或手術(shù)因素而被排除本研究，共納入118例產(chǎn)婦。兩組的年齡、身高、體重、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，均無術(shù)前用藥。入室后左側(cè)斜臥15°或平臥位，開放外周靜脈輸液，麻醉前15 min快速輸入復方林格液6 ml/kg。入室安靜休息5 min后，應(yīng)用Philips MP40監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）和心電圖（ECG），基礎(chǔ)血壓和HR選取安靜狀態(tài)下監(jiān)護儀自動測量3次的平均值。同時助產(chǎn)士取胎心監(jiān)護儀測量胎心率3次，計算平均值為基礎(chǔ)值。所有產(chǎn)婦在左側(cè)臥位下選擇L3、L4間隙性腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，腦脊液回流后予蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden ，批號：2015-03）15 mg，注藥時間15～20 s。隨后由同一麻醉醫(yī)師擺放不同體位，Z組左傾15°，采用經(jīng)典的方法，手術(shù)床左傾15°。P組恢復麻醉前體位。腰麻后兩組平臥即刻給藥麻黃堿5 mg，控制感覺阻滯平面在T5、T6，如果平面不到，則經(jīng)硬膜外給予2%利多卡因3 ml。手術(shù)于麻醉平面固定后開始切皮，胎兒取出后Z組去除干預體位，恢復平臥位。每組BP下降幅度超過基礎(chǔ)值20%時，靜注麻黃堿5 mg，HR低于55次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。椎管內(nèi)置管不順、麻醉時間>10 min者及手術(shù)原因?qū)е卵鲃恿W不穩(wěn)定者剔除本研究。

1.3觀察指標

記錄入室基礎(chǔ)值（T0）、腰麻后1 min（T1）、3 min（T2）、5 min（T3）、胎兒娩出時（T4）、娩出后10 min（T5）的收縮壓（SBP）和HR。胎兒娩出后即刻抽取胎兒近臍端10～20 cm處臍靜脈血1 ml，檢測血氣分析及乳酸濃度。記錄新生兒1 和5 min的Apgar評分，記錄胎兒娩出時間（切皮至胎兒取出時間）、產(chǎn)婦惡心嘔吐、血管活性藥物的使用情況。Apgar評分在出生1、5 min各進行1次，評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重。采用5項指標（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤）作為窒息程度判斷。7～10分為正常，4～6分為輕度窒息，0～3分為重度窒息（表2）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1兩組血流動力學的比較

兩組T0、T1、T2、T3、T4、T5的SBP及HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組T4時點HR高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T0、T1、T2、T3、T5的HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

2.2兩組新生兒一般情況的比較

兩組新生兒臍靜脈血血氣分析、乳酸測定值及1、5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

2.3兩組血管活性藥物使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組低血壓發(fā)生次數(shù)≥2次的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），麻黃堿使用率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Z組嘔吐發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

2.4兩組胎兒娩出時間的比較

Z組胎兒娩出時間>10 min的產(chǎn)婦2例，發(fā)生率為3.4%;P組胎兒娩出時間均在10 min以下，Z組胎兒娩出時間>10 min的發(fā)生率高于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

一直以來，麻醉醫(yī)師都認為剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦要左側(cè)臥位15°，這樣做的原因無非是減少產(chǎn)婦血流動力學變化，避免出現(xiàn)仰臥位綜合征，其理論基礎(chǔ)為：下腔靜脈位于脊柱的右側(cè)，管腔大且血管壓力低，故產(chǎn)婦仰臥位后子宮易壓迫下腔靜脈[9-12]。實際上這種變化到底對產(chǎn)婦血流動力學影響有多大，國內(nèi)未見報道，大部分臨床醫(yī)生都是基于理論猜想。并常規(guī)左傾位在臨床實施亦有一定麻煩。已有研究表明，液體擴容、血管活性藥物等可有效預防剖宮產(chǎn)婦低血壓，避免低血壓對胎兒的影響[3-5]。

本研究采用臨床教科書的經(jīng)典左側(cè)15°位，并在手術(shù)胎兒娩出前保持左側(cè)15°位，盡量與教課書推薦的方法一致。P組采用平臥位，術(shù)中不變化體位。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦T4時點HR高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的低血壓及血管活性藥物的使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），產(chǎn)婦血管活性藥物的使用次數(shù)大部分只有1次，提示在液體預充和麻醉后給予麻黃堿的情況，兩組血流動力學穩(wěn)定，平臥位和左側(cè)15°位對產(chǎn)婦的血流動學影響差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中，胎兒娩出后臍靜脈血血氣分析及乳酸測定值及1、5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示兩組新生兒一般情況良好，不同體位對胎兒的影響無差異。隨著產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，麻醉前液體預充和麻醉后血管活性藥的預先使用，對穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動力學起到一定的作用，產(chǎn)婦常規(guī)左側(cè)15°作為上世紀經(jīng)典的理論有一定的局限性，單純左傾子宮位肯定不能完全改善產(chǎn)婦血流動力學指。林松月等[13]研究提示左傾15°可減少硬模外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)患者低血壓發(fā)生，與本研究不同的是，在麻醉前并未行液體擴容，加上術(shù)前禁食的原因可能是導致仰臥位患者低血壓的發(fā)生，且研究中并沒有統(tǒng)一利多卡因用量，只是根據(jù)手術(shù)需要硬膜外給藥，進而可能影響研究結(jié)論。宋喜林等[14]研究顯示，左傾15°不足以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓發(fā)生，左傾30°可降低低血壓的發(fā)生率。雖然研究統(tǒng)一了利多卡因的用量，但排除了術(shù)中麻醉效果不佳的產(chǎn)婦，這種麻醉效果不佳也可能是由于左傾30°體位導致，而且仍然沒有麻醉前液體擴容。

本研究中，Z組有2例胎兒娩出時間>10 min，其可能原因可能與手術(shù)醫(yī)師不同有關(guān)系，不同的手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平的差異可能導致胎兒娩出時間不一致。由于臨床的客觀原因，本研究中未能做到手術(shù)醫(yī)師的均衡，對本研究結(jié)果有一定的干擾。Z組嘔吐發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其可能原因是由于P組3例產(chǎn)婦術(shù)中應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，導致這3例產(chǎn)婦出現(xiàn)較重的嘔吐，研究表明，此藥對產(chǎn)婦惡心嘔吐的影響較高[15]。當然，嘔吐也是臨床要關(guān)注的問題。

本研究結(jié)果提示，在一定液體預擴容的情況下，產(chǎn)婦仰臥位和左傾位的臨床差異已無顯著意義，臨床上沒有必要常規(guī)左傾位。但本研究為單中心研究，樣本量稍少，只能得出初步結(jié)論，如在臨床推廣，還要多中心大樣本進一步研究。

綜上所述，隨著產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)左側(cè)傾斜15°位已無必要，在液體預充及血管活性藥的配合下，平臥位亦能很好的完成術(shù)后及對胎兒的影響最小。但在一些特殊的產(chǎn)婦，不能否認左側(cè)傾斜15°還是有一定的幫助。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：崔建中）