蔣勇 李華麗

[摘要]目的 探討自行設(shè)計(jì)的機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單應(yīng)用于機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管前的評(píng)估，以降低氣管插管機(jī)拔管后48 h內(nèi)再插管率。方法 選取2017年7月～2018年6月我院使用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單的386例機(jī)械通氣脫機(jī)拔管患者作為研究組，選取我院2016年7月～2017年6月未使用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單的372例患者作為對(duì)照組。比較兩組患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果 研究組患者的氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率為1.55%，低于對(duì)照組的6.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單能提高ICU醫(yī)生對(duì)機(jī)械通氣脫機(jī)、拔管指征的評(píng)估能力，能有效降低氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率，保證患者安全，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣;氣管插管;再插管率;核查單

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the self-designed mechanical ventilation offline extubation checklist for the evaluation of mechanical ventilation patients before offline extubation， so as to reduce the re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation machine. Methods A total of 386 patients with mechanical ventilation offline extubation using the checklist from July 2017 to June 2018 were selected as study group， and another 372 patients who didn′t adopt the mechanical ventilation offline extubation checklist from July 2016 to June 2017 was selected as control group. The re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation and mechanical ventilation time were compared in the two groups. Results The re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation in the study group was 1.55%， which was lower than that in the control group accounting for 6.45%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mechanical ventilation time between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of mechanical ventilation offline extubation checklist can improve the ability of ICU doctors to evaluate the mechanical ventilation off-line and extubation indications， and can effectively reduce the rate of re-intubation within 48 hours after extubation to ensure safety of patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Mechanical ventilation; Tracheal intubation; Re-intubation rate; Checklist

機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管是重癥醫(yī)學(xué)最常見(jiàn)的技術(shù)，我院重癥醫(yī)學(xué)科在醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率持續(xù)居高，如何降低再插管率是重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理努力的方向。本研究針對(duì)影響機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后48 h內(nèi)再插管率的因素，自行設(shè)計(jì)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單應(yīng)用于機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管前的綜合評(píng)估，決定脫機(jī)拔管，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2018年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科使用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單的386例機(jī)械通氣脫機(jī)拔管患者作為研究組，選取我院2016年7月～2017年6月未使用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單的372例患者作為對(duì)照組。研究組中，男215例，女171例;年齡19～101歲，平均（63.92±6.52）歲;平均急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分（19.28±2.49）分。對(duì)照組中，男207例，女165例;年齡20～99歲，平均（64.72±6.86）歲;平均APACHEⅡ評(píng)分（18.84±2.56）分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，實(shí)施前經(jīng)患方知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科治療后病情好轉(zhuǎn)，主管醫(yī)生評(píng)估后計(jì)劃脫機(jī)拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管導(dǎo)管方面的不良事件（如氣管導(dǎo)管氣囊破裂等）及非計(jì)劃性拔管。

1.2方法

1.2.1設(shè)計(jì)核查單? 根據(jù)常用對(duì)脫機(jī)拔管評(píng)估指標(biāo)，結(jié)合我院近2年導(dǎo)致機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管后48 h內(nèi)再插管的影響因素，設(shè)計(jì)內(nèi)容包括：①試驗(yàn)前評(píng)估：原發(fā)病是否控制、血流動(dòng)力是否穩(wěn)定、有無(wú)自主呼吸節(jié)律、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分，呼吸機(jī)參數(shù)是否達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，患者體溫（T）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓（BP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血紅蛋白（Hb）、血糖、血鉀、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、乳酸（Lac）情況，有無(wú)嚴(yán)重心律失常及大量氣胸、胸腔積液;②試驗(yàn)中評(píng)估：自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）時(shí)患者主觀感覺(jué)是否不適、是否有胸腹矛盾呼吸、有無(wú)新出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變，精神狀態(tài)是否惡化，神志、RR、HR、BP、血?dú)夥治龈淖兦闆r;③拔管前評(píng)估：咳嗽反射試驗(yàn)、套囊漏氣試驗(yàn)情況。綜合整理，按評(píng)估時(shí)間先后順序排列如表1。

1.2.2核查單的應(yīng)用? 主管醫(yī)生對(duì)研究組所有機(jī)械通氣患者在撤離呼吸機(jī)前進(jìn)行脫機(jī)指征評(píng)估：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除;②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150～300 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH≥7.25，對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者PaO2>50 mmHg，F(xiàn)iO2<0.35，pH>7.30;③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓[不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5～10 μg/（kg·min）];④患者呼吸中樞能維持自主呼吸節(jié)律[1]。

滿足上述4個(gè)條件的機(jī)械通氣患者開(kāi)始采用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單評(píng)估。試驗(yàn)前評(píng)估患者是否滿足條件：神志GCS評(píng)分≥9分;T接近正常，發(fā)熱不超過(guò)38.5℃，無(wú)低體溫;安靜時(shí)RR≤24次/min，HR≤120次/min（RR、HR排除氣管導(dǎo)管影響）;BP、氧合指標(biāo)滿足脫機(jī)指征;Hb≥60 g/L（COPD患者≥80 g/L）;血糖控制在4～10 mmol/L;血鉀控制在3.5～5.5 mmol/L;NT-proBNP≤5000 pg/ml（有慢性心功能不全患者不高于平時(shí)水平）;Lac<2.0 mmol/L;心電圖無(wú)嚴(yán)重心律失常;胸片顯示無(wú)大量氣胸或胸腔積液。

滿足試驗(yàn)前條件為有脫機(jī)指證，進(jìn)行SBT，計(jì)劃讓患者自主呼吸30 min或輔助T管試驗(yàn)。開(kāi)始試驗(yàn)中評(píng)估是否滿足條件：HR變化幅度<實(shí)驗(yàn)前的20%[2];RR<35次/min;SpO2≥90%（COPD患者≥88%）;血?dú)夥治鰸M足脫機(jī)指征標(biāo)準(zhǔn);無(wú)新出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或心電圖改變;患者精神狀態(tài)無(wú)惡化;主觀感覺(jué)無(wú)不適或全身出汗;無(wú)胸腹矛盾呼吸。

滿足試驗(yàn)中評(píng)估指標(biāo)為SBT成功，進(jìn)行拔管前評(píng)估：①咳嗽反射試驗(yàn)。持一張白紙于氣管插管開(kāi)口處，囑患者用力咳嗽，有痰液濺在白紙上為咳嗽反射試驗(yàn)正常;②套囊漏氣試驗(yàn)?；颊咧匦陆雍粑鼨C(jī)通氣，吸引除氣囊上方及氣道痰液，將氣囊完全放氣，計(jì)算呼吸機(jī)吸氣潮氣量與呼氣潮氣量的差≥110 ml為氣道通暢，無(wú)上氣道梗阻[3-4]。評(píng)估兩項(xiàng)條件均正常后方給予拔出氣管導(dǎo)管，或拔管后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)渡。

研究中，為提高主管醫(yī)師應(yīng)用機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單的依從性和準(zhǔn)確性，全程評(píng)估由科室質(zhì)控員參與督導(dǎo)、評(píng)估、綜合分析決定脫機(jī)及拔管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組患者的氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率為1.55%，低于對(duì)照組的6.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

機(jī)械通氣患者停機(jī)拔管成功的標(biāo)準(zhǔn)為脫機(jī)拔管2 d內(nèi)，患者的生命癥狀穩(wěn)定，不需要再次氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣[5]。脫機(jī)拔管不成功，再次氣管插管不但會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至增加患者的病死率[6-8]。2015年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制定了重癥醫(yī)學(xué)十五項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，指標(biāo)中包括ICU氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率，其是指氣管插管計(jì)劃拔管后48 h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例，不包括非計(jì)劃氣管插管拔管后再插管，反映重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)ICU患者脫機(jī)、拔管指征的把握能力[9]。目前，氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率已成為各級(jí)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一。

影響氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率因素眾多，各年資醫(yī)務(wù)人員對(duì)機(jī)械通氣脫、機(jī)拔管指征的評(píng)估掌握可能有所不同，質(zhì)量管理無(wú)切實(shí)的臨床指標(biāo)去考核和評(píng)估，給氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率管理帶來(lái)難度。

本研究從影響拔管失敗的常見(jiàn)因素出發(fā)，自行設(shè)計(jì)出機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單，并制定各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估的界限值，通過(guò)督導(dǎo)應(yīng)用于所有氣管插管機(jī)械通氣患者拔管的綜合評(píng)估，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后給予脫機(jī)、拔管。避免不同年資醫(yī)務(wù)人員對(duì)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管的評(píng)估掌握程度的差異，也避免醫(yī)務(wù)人員評(píng)估時(shí)的疏忽而出現(xiàn)的遺漏。在重癥醫(yī)學(xué)科眾多的核查單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[10-13]上均表現(xiàn)出明顯的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理效果。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率為1.55%，低于對(duì)照組的6.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。取得了良好的效果，機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單明顯降低了氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率。同時(shí)，與國(guó)內(nèi)外48 h內(nèi)再插管率比較，明顯低于國(guó)外文獻(xiàn)顯示的21.3%[14]及國(guó)內(nèi)研究顯示的22.0%[15]。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在機(jī)械通氣時(shí)間上，未明顯降低，但亦未因全面評(píng)估導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)住院時(shí)間的影響將繼續(xù)擴(kuò)大樣本研究。

另外，年齡、危重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理因素、自身疾?。ㄌ貏e是嚴(yán)重肝腎功能損害）等因素亦影響氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率。有研究年齡調(diào)整的Charlson評(píng)分是重癥腫瘤患者擇期拔管后48 h內(nèi)再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。所以，本研究中的核查單評(píng)估內(nèi)容將更進(jìn)一步完善。在核查單各指標(biāo)界限值的范圍亦需綜合分析，如NT-proBNP，有研究以1199 pg/ml為臨界值，取得敏感度為76.47%，特異度為95.18%[17]，遠(yuǎn)低于本研究的界限值，可能與NT-proBNP受眾多因素影響有關(guān)。

綜上所述，自行設(shè)計(jì)的機(jī)械通氣脫機(jī)拔管核查單應(yīng)用于機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管前的評(píng)估，使機(jī)械通氣患者脫機(jī)、拔管更加規(guī)范化、科學(xué)化，保證脫機(jī)、拔管方面的醫(yī)療質(zhì)量管理，保障了患者安全，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：任秀蘭）