劉露暉 李桂寶 王欒玲 黃鳳友 陳新妹 賴珍苗 賀凌云 胡紅云

[摘要]目的 比較FRD和TCT檢查在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采取自身對(duì)照法，選取2015年4月～2018年1月我院婦科門診的2500例患者，均行FRD和TCT檢查，F(xiàn)RD或（和）TCT結(jié)果陽(yáng)性，再行陰道鏡檢查并取宮頸組織活檢，以活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)FRD和TCT篩查的陽(yáng)性檢出率及FRD和TCT的診斷價(jià)值。以靈敏度、特異性、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率為診斷價(jià)值指標(biāo)。結(jié)果 2500例患者中，F(xiàn)RD和TCT的陽(yáng)性檢出率分別為10.32% 和9.96%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FRD和TCT的靈敏度、特異性、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率及陰性預(yù)測(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FRD和TCT對(duì)宮頸癌前病變篩查均具檢出效能，診斷價(jià)值相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌前病變;篩查;葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色;液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

[中圖分類號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0031-04

[Abstract] Objective To compare the application value of folate receptor-mediated detection （FRD） and thin-prep cytology test （TCT） in cervical cancer screening. Methods By self-control method， from April 2015 to January 2018， 2500 patients in the gynaecological clinic of our hospital performed with FRD and TCT examinations were selected. When the FRD or/and TCT outcomes were positive， the cervical biopsy under colposcope was performed. The biopsy result was set as the golden standard. The positive detection rate of FRD and TCT screening and the diagnostic values of FRD and TCT were evaluated， the parameters were sensitivity， specificity， misdiagnosis rate， missed diagnosis rate， positive predictive rate， and negative predictive rate. Results Among 2500 patients， the positive detection rates of FRD and TCT were 10.32% and 9.96%， respectively， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. With regard to the sensitivity， specificity， misdiagnosis rate， missed diagnosis rate， positive predictive rate and negative predictive rate of the FRD and TCT， there were no significant differences between the two detection methods （P>0.05）. Conclusion FRD and TCT both obtain the effects of screening for cervical precancerous lesions， and the diagnostic value is equivalent.

[Key words] Cervical precancerous lesion; Screening; Folate receptor-mediated tumor detection; Liquid-based thin-prep cytology test

宮頸癌是婦產(chǎn)科常見的惡性腫瘤[1]，每年新發(fā)病約13.2萬(wàn)，死亡5萬(wàn)[2]，并有年輕化趨勢(shì)[3-4]。宮頸癌有明顯的癌前病變期，而且發(fā)展緩慢，但多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)處于晚期，失去了最佳治療時(shí)機(jī)，因此宮頸病變的早期篩查十分重要[5]。盡早發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時(shí)干預(yù)是阻斷宮頸癌發(fā)展的關(guān)鍵，能使發(fā)病率與死亡率大大下降[6-7]。液基薄層細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）是目前先進(jìn)的篩查技術(shù)[8]，雖然其靈敏度高，特異性強(qiáng)，但仍存在較多不足，如要求精密設(shè)備儀器及專業(yè)技術(shù)人員、取材送檢程序煩瑣、檢測(cè)費(fèi)用昂貴、等待結(jié)果時(shí)長(zhǎng)等。為此，尋找經(jīng)濟(jì)實(shí)用、方便快捷的檢測(cè)方法是值得探究的問(wèn)題。本研究采用葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色（folate receptor-mediated tumor detection，F(xiàn)RD）與TCT檢查，對(duì)比兩者在宮頸癌前病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值，旨在探討適合山區(qū)基層醫(yī)院開展宮頸癌篩查的理想方法。

1資料與方法

1.1一般資料

采用自身對(duì)照法，選取2015年4月～2018年1月我院婦科門診的2500例患者，年齡22～79歲，平均（46.25±19.18）歲，所有患者均行TCT和FRD檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚或未婚有性生活史;②有性生活出血史或白帶異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)子宮全切手術(shù);②接受過(guò)宮頸手術(shù)，包括錐切、環(huán)切、激光、紅外線、微波等;③宮頸接觸性出血量較大;④孕婦;⑤急性炎癥;⑥宮頸CIN Ⅱ或以上者。所有入選病例均知情同意本研究，征得患者同意后進(jìn)行FRD和TCT檢查，其中FRD或（和）TCT陽(yáng)性者行陰道鏡檢查，并取宮頸活組織檢查，以活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比FRD和TCT的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2檢查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

入選病例在常規(guī)婦科檢查后即做FRD染色，再用無(wú)菌大頭棉簽輕輕抹凈宮頸及宮頸口染色液，然后取TCT標(biāo)本。如FRD結(jié)果陽(yáng)性可接著做陰道鏡及活檢，也可待TCT結(jié)果出來(lái)后1～2個(gè)月內(nèi)再做。只要FRD或TCT其中一項(xiàng)陽(yáng)性均需做陰道鏡及活檢。FRD、TCT及陰道鏡均避開月經(jīng)期，24 h內(nèi)無(wú)性生活，3 d內(nèi)無(wú)陰道灌洗或陰道上藥，3個(gè)月內(nèi)未使用激素。FRD、TCT、陰道鏡、活檢取材等操作均由通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的婦科醫(yī)生執(zhí)行，TCT與病理組織活檢由通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的病理醫(yī)生完成。

1.2.1 FRD染色? 染色液由陜西高源醫(yī)療器械服務(wù)有限公司生產(chǎn)，在常規(guī)婦科檢查后即行FRD檢查。①宮頸管染色：暴露宮頸，將無(wú)菌小頭棉簽浸泡于FRD染色液中<2 s至近飽和，再插入宮頸管3～5 cm，沿頸管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)5圈，逐步拉出棉簽，觀察其顏色;②宮頸染色：將無(wú)菌大頭棉簽浸泡于FRD染色液中<5 s至近飽和，用力涂抹宮頸5圈，再按壓宮頸口5 s后取出棉簽，觀察其顏色。棉簽顏色與標(biāo)準(zhǔn)色卡對(duì)比在2 min內(nèi)完成，判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]如下。①陰性：棉簽為黃棕色、綠色或茶褐色，提示宮頸無(wú)異常病變;②陽(yáng)性：棉簽顏色為藍(lán)色、藍(lán)黑色、黑色，提示宮頸異常病變，建議陰道鏡檢查并取活檢。

1.2.2 TCT檢查? 細(xì)胞保存液為長(zhǎng)沙康柏恩醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。在FRD染色后行TCT檢查，用干燥大頭棉簽?zāi)▋鬎RD染色液。先用無(wú)菌采樣刷伸入宮頸管內(nèi)約1 cm，順時(shí)針?lè)较蜉p轉(zhuǎn)5圈，將獲取的宮頸及宮頸管細(xì)胞洗入盛有細(xì)胞保存液的小瓶中送病理科，判斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS系統(tǒng)分級(jí)[3]，具體如下。①無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）;②鱗狀上皮細(xì)胞異常：未明意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）及不除外高度鱗狀上皮病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗癌（SCC）;③腺上皮異常：非典型腺細(xì)胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（AC）。病變級(jí)別在ASC-US和AGC及以上者為陽(yáng)性，LSIL及以上者為宮頸高度病變，均需陰道鏡檢查并于宮頸取活檢病理證實(shí)。

1.2.3陰道鏡檢查及活檢取材? 電子陰道鏡為深圳金科威SLC 2000電子陰道鏡成像系統(tǒng)。FRD或/和TCT陽(yáng)性者均行陰道鏡檢查，于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。用一次性擴(kuò)陰器暴露宮頸，在陰道鏡下放大20倍觀察，于宮頸可疑部位多點(diǎn)取活檢組織，陰道鏡圖像正常者于鱗柱狀細(xì)胞交界處3、6、9、12點(diǎn)取材，采集標(biāo)本記好取材位置后送病理科。

1.2.4宮頸活組織病理學(xué)檢查? 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年WHO子宮頸腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，包括慢性炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及浸潤(rùn)癌。其中CIN分為CIN Ⅰ級(jí)、CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)。CIN Ⅲ級(jí)包括原位癌，浸潤(rùn)癌分為SCC及AC。將≥CIN Ⅰ級(jí)定為病理學(xué)陽(yáng)性病變。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①評(píng)價(jià)FRD和TCT篩查陽(yáng)性檢出率，F(xiàn)RD檢出率=FRD陽(yáng)性例數(shù)/2500×100%，TCT檢出率=TCT陽(yáng)性例數(shù)/2500×100%;②統(tǒng)計(jì)FRD與活檢結(jié)果情況;③統(tǒng)計(jì)TCT與活檢結(jié)果情況;④評(píng)價(jià)FRD和TCT診斷價(jià)值。以病理科的活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)FRD和TCT的靈敏度、特異性、誤診率、漏診率[3]、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率[10]，相關(guān)計(jì)算方法如下：靈敏度=a/（a+c）×100%，特異性=d/（b+d）×100%，誤診率=b/（b+d）×100%，漏診率=c/（a+c）×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率=a/（a+b）×100%，陰性預(yù)測(cè)率=d/（c+d）×100%。其中a表示真陽(yáng)性，即FRD/TCT陽(yáng)性，活檢也陽(yáng)性;b表示假陽(yáng)性，即FRD/TCT陽(yáng)性，而活檢為陰性;c表示假陰性，即FRD/TCT陰性而活檢為陽(yáng)性;d表示真陰性，即FRD/TCT陰性、活檢為陰性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 FRD和TCT篩查陽(yáng)性檢出率的比較

2500例患者中，F(xiàn)RD和TCT陽(yáng)性檢出率分別為10.32%（258/2500）和9.96%（249/2500），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 FRD與活檢結(jié)果情況分析

2500例患者中，F(xiàn)RD陽(yáng)性258例，其中215例活檢陽(yáng)性，43例活檢陰性。FRD陰性的2242例患者中，38例活檢陽(yáng)性，即雖然FRD陰性，但TCT陽(yáng)性而活檢被檢出陽(yáng)性的患者，具體見表2。

2.3 TCT與活檢結(jié)果情況分析

2500例患者中，TCT陽(yáng)性249例，其中199例活檢陽(yáng)性，50例活檢陰性。TCT陰性的2209例患者中，42例活檢陽(yáng)性，即雖然TCT陰性，但FRD陽(yáng)性而活檢被檢出陽(yáng)性的患者，具體見表3。

2.4 FRD和TCT診斷價(jià)值相關(guān)指標(biāo)的比較

按照設(shè)定公式代入相關(guān)數(shù)據(jù)得出FRD和TCT的靈敏度、特異性、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率等指標(biāo)。兩組分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

FRD是利用宮頸病變細(xì)胞內(nèi)發(fā)生異常變化表現(xiàn)出的不同顏色來(lái)判斷病變性質(zhì)，是用于人體上皮組織腫瘤活細(xì)胞的染色劑[11]，由于葉酸受體在多數(shù)腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)，在正常細(xì)胞表面少表達(dá)，所以葉酸復(fù)合物作為腫瘤特殊靶向介導(dǎo)分子用于診斷技術(shù)。FRD活性染色劑由還原態(tài)亞甲藍(lán)、葉酸衍生物、乙酸等組成[12]，當(dāng)活細(xì)胞染色劑涂抹于宮頸上皮后，若遇腫瘤細(xì)胞，葉酸衍生物就會(huì)與其表面的葉酸受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)[13]。乙酸可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境pH值下降至5.0～5.5，此時(shí)葉酸衍生物、還原態(tài)亞甲藍(lán)與葉酸受體分離。還原態(tài)無(wú)色的亞甲藍(lán)在腫瘤細(xì)胞內(nèi)亞鐵離子的催化下，迅速生成氧化還原態(tài)的亞甲藍(lán)。大量生物大分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)致滲透壓升高，使氧化還原態(tài)亞甲藍(lán)溢出細(xì)胞外，表現(xiàn)為變色反應(yīng)[10]，因此在涂抹的棉簽上顯示顏色，以棉簽顏色的深淺判斷宮頸病變的異常程度。顏色變?yōu)樗{(lán)色、藍(lán)黑色、黑色，表示病變部位的葉酸受體數(shù)量異常增多，提示可能有癌前病變或癌變，需要進(jìn)一步檢查。

研究顯示，宮頸癌是人類目前所有癌癥中唯一病因明確且可防治的癌癥[14]。宮頸癌前病變發(fā)展成癌的過(guò)程緩慢，需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間[15-16]，采取門診篩查宮頸癌前病變，早診、早治是預(yù)防和控制子宮頸癌的重要手段[17]，也是阻斷癌前病變發(fā)展的唯一途徑[18]，因此靈敏度高和特異性強(qiáng)的篩查方法尤為重要。TCT是目前最有效的檢查方法之一，利用液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)去除涂片雜質(zhì)，獲得高質(zhì)量薄片后能夠清晰顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)，故容易發(fā)現(xiàn)異常上皮細(xì)胞，其對(duì)于細(xì)胞學(xué)分類診斷具有重要價(jià)值[19]，對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率高達(dá)100%，對(duì)部分癌前病變也較易檢出[8]。但是，TCT必須用刷子在宮頸口順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)5圈致細(xì)胞脫落才能獲取足量的宮頸細(xì)胞送檢，而專用的宮頸刷質(zhì)地較硬，對(duì)宮頸組織有不同程度的損傷，取材后時(shí)常有出血現(xiàn)象，且報(bào)告周期長(zhǎng)，患者容易流失;而FRD是宮頸脫落細(xì)胞染色，取材方便，不需要提取組織細(xì)胞標(biāo)本，對(duì)機(jī)體無(wú)創(chuàng)傷，可實(shí)時(shí)出具檢測(cè)結(jié)果，患者容易接受。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RD的陽(yáng)性檢出率為10.32%，TCT的陽(yáng)性檢出率為9.96%，兩種方法對(duì)宮頸癌前病變均具檢出效能，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;以活檢標(biāo)準(zhǔn)判斷FRD與TCT的靈敏度、特異性、漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率等評(píng)價(jià)指標(biāo)，其兩者數(shù)值相近，同樣具有診斷價(jià)值。兩組指標(biāo)分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但FRD較TCT檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，判斷結(jié)果直觀，不需要特殊設(shè)備儀器和復(fù)雜專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，適用于檢測(cè)設(shè)備落后的偏遠(yuǎn)地區(qū)[20-21]及基層醫(yī)院普查宮頸癌。

綜上所述，F(xiàn)RD和TCT用于宮頸癌前病變篩查均是目前較好的檢驗(yàn)方法，但FRD為無(wú)創(chuàng)檢查，方便快捷，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳曉霞.陰道鏡檢查聯(lián)合醋酸白試驗(yàn)在宮頸癌普查中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（7）：26-28.

[2]余小琴.液基薄層細(xì)胞學(xué)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，201l，13（3）：254-257.

[3]張朝紅，黃瑋，薛曉玲，等.宮頸特殊染色法上皮組織特殊染色液在宮頸病變檢查中的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2014，6（9）： 45-48.

[4]甘海英，李莉莎，林瓊.宮頸特殊染色法聯(lián)合高危型HPVDNA檢測(cè)在宮頸病變篩查中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（5）：68-69.

[5]張萍，陶瑞環(huán)，曹惠桃.葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色法與TCT聯(lián)合HPV在宮頸病變初篩中的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（11）：239-241.

[6]林丹，羅新，蔣學(xué)風(fēng)，等.DNA倍體分析聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)篩查宮頸病變[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（7）：531-534.

[7]張雪梅，覃福寧，孫奇，等.宮頸 DNA 倍體分析及 TCT在宮頸病變?cè)缙诤Y查中的臨床意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（14）：1974-1976.

[8]鄧翠，康佳麗，蔣文燕，等.葉酸受體新技術(shù)及細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸癌篩查應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2014， 16（8）：1064-1067.

[9]黃彩平，李日紅，鄧惠宜，等.FRD上皮組織特殊染色液在宮頸病變篩查中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（14）：2260-2262.

[10]陳凱英.葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色法聯(lián)合TCT/HPV在早期宮頸病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼健康研究，2014，25（5）：828-831.

[11]張朝紅，薛曉玲，黨蓉芳，等.葉酸受體介導(dǎo)的FRD在宮頸上皮內(nèi)瘤變和癌變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（8）：1295-1297.

[12]費(fèi)學(xué)寧，張勇，張寶蓮.葉酸受體亞型高效介導(dǎo)的靶向腫瘤成像和治療[J].中國(guó)科學(xué)基金，2014，28（1）：26-31.

[13]Zhou JH，Ying J.Folate-chitosan-gemcitabine core shellnanoparticles targeted to pancreatic cancer[J].Chin J Cancer Res，2013，25（5）：527-535.

[14]任紅英，龍順姬，鄧少君，等.葉酸受體倡導(dǎo)的多功能醋酸白溶液在宮頸癌篩查中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2013， 26（13）：316.

[15]楊惠新.宮頸癌前期病變篩查836例結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（7）：1116.

[16]覃西彪，王紅靜.年輕宮頸癌的診療發(fā)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（3）：181-183.

[17]何川，蔡昱，翟建軍.葉酸受體介導(dǎo)宮頸特殊染色法在診斷宮頸病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（8）：1115-1118.

[18]彭丹，李麗琴，龔翠梅，等.葉酸受體介導(dǎo)宮頸特殊染色法在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2017，23（7）：961-966.

[19]童瑤，陳滿萍，徐麗萍.葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色法、TCT以及HPV診斷早期宮頸病變價(jià)值的對(duì)比分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（19）：3302-3304.

[20]黃彩平，李日紅，鄧惠宜，等.FRD上皮組織特殊染色液在宮頸病變篩查中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（14）：2260-2262.

[21]朱彥玲，張杰，劉蓓蓓，等.葉酸受體介導(dǎo)的亞甲藍(lán)活體組織染色劑用于宮頸癌篩查的評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（14）：1483-1485，1491.

（收稿日期：2018-11-12? 本文編輯：祁海文）