吳媛 張明 姚麗 郭蕾 王小闖

臨床見習是參加重癥醫(yī)學規(guī)范化培訓及?？七M修學員學習及成長的必經(jīng)階段，是理論知識與臨床實踐相結(jié)合的一個重要過渡，良好的臨床見習能夠幫助學員初步建立危重病患者診治的概念，培養(yǎng)正確的臨床思維。重癥醫(yī)學是研究急危重癥疾病診斷、治療、監(jiān)護的學科，需要非?？焖?、準確的臨床診治能力和高超的實踐操作技術(shù)能力。然而，在國內(nèi)重癥醫(yī)學臨床帶教經(jīng)驗不多，如何在有限的培訓時間內(nèi)，激發(fā)學員學習興趣，提高學員的主觀能動性，最大程度上提高學生危重癥臨床思路和操作能力一直是帶教中思考和研究問題，需要我們不斷地探索新的教學模式。基于以往的帶教經(jīng)驗，我們將基于問題的學習（problem-based learning，PBL）及研討會（Seminar）結(jié)合的教學模式（PBL-Seminar）應(yīng)用在重癥醫(yī)學臨床教學中，強調(diào)以學生為主體，帶教老師為引導者，在PBL 教學法的基礎(chǔ)上，對重點問題進行Seminar 教學，既充分激發(fā)學生的學習興趣、提高學生的主觀能動性，又避免了問題過于分散，不能系統(tǒng)學習討論的弊端。

1 對象及方法

1.1 研究對象

教學對象為2017 年10 月—2019 年2 月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科進行規(guī)范化培訓及專科進修的住院醫(yī)師共122人,隨機分為兩組：傳統(tǒng)教學組56 人及PBL-Seminar 組66 人,均為全日制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)。授課教師均為重癥醫(yī)學科具有教學資格的高年資講師。兩組觀察時間為6 周，6 周教學結(jié)束后進行考核評價。兩組學員性別、學歷層次均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），組間年齡差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。學習結(jié)束后通過測試，比較兩種教學方式的教學效果。

1.2 教學方法

傳統(tǒng)教學組：按照以往的教學方法，以帶教老師講授為主，并帶領(lǐng)學生問診、查體、示教陽性體征觀察，隨后做危重病的系統(tǒng)講解、歸納及總結(jié)。

PBL-Seminar 組：（1）教師收集準備典型的PBL 案例，設(shè)計合適的討論問題，并根據(jù)教學大綱及案例的特點設(shè)計每周的Seminar 主題；（2）學員每5 人一個小組，每組選組長1 名，分組展開討論、發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料、收集資料；（3）學員反饋總結(jié)。以膿毒癥為例，教師設(shè)計膿毒癥的PBL 病案，學員分組討論，針對膿毒癥的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療及預后分別提出問題、查閱資料、反饋總結(jié)，對于PBL 病案中未涉及到的膿毒癥治療的最新進展及指南推薦做Seminar 主題討論。

1.3 教學效果及評價方法

教學效果從以下兩個方面進行評價：（1）學生對課程滿意度調(diào)查表，由教務(wù)部統(tǒng)一印制。包括：學習興趣、知識面拓展、解決問題的能力及醫(yī)患溝通能力。共發(fā)放調(diào)查表122 份，回收有效表122 份。（2）臨床學習考核包括三方面：理論考試（30 分）、基本技能（30 分）及病例分析（40 分）。均采用統(tǒng)一的試題及評分標準。其中基本技能包括病史采集、查體、臨床診斷及鑒別診斷、疾病治療、醫(yī)患溝通及模擬人深靜脈穿刺及氣管插管等方面。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用（%）表示，計量資料采用（）表示。學生對課程滿意度調(diào)查表數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，采用χ2檢驗進行組間比較；臨床考核成績?yōu)橛嬃抠Y料，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 課程滿意度情況

學生對課程滿意度調(diào)查顯示，傳統(tǒng)教學組及PBL-Seminar 組在學習興趣提升、知識面拓展、解決問題的能力及醫(yī)患溝通能力組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），參加PBL-Seminar組學員的各項調(diào)查滿意度均高于傳統(tǒng)教學組，見表2。

表1 教學組和傳統(tǒng)教學組學員一般情況比較

表2 課程滿意度情況 [人（%）]

2.2 臨床學習考核情況

學員臨床學習考核情況顯示，PBL-Seminar 組理論考試、基本技能及病例分析考核情況優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學員臨床學習考核情況（分，）

表3 兩組學員臨床學習考核情況（分，）

3 討論

重癥醫(yī)學是一門年輕的學科，在危重癥疾病的搶救中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。危重癥患者病情嚴重復雜，患者死亡率高。因此，要求重癥規(guī)培及進修醫(yī)師培訓結(jié)束后，能夠具有扎實的重癥醫(yī)學理論知識及臨床技能。重癥臨床教學的主要目的不僅是加深鞏固基礎(chǔ)知識，更重要的是要培養(yǎng)學員的臨床思維能力及自主學習能力，以及將來在工作中應(yīng)對危急重癥的實戰(zhàn)能力。

PBL 教學模式最早由加拿大McMaster 大學醫(yī)學院提出并開始實施，是以問題為基礎(chǔ)、學生為中心、指導教師為導向的小組討論式教學方法[1]。帶教老師根據(jù)專科教材和大綱要求提出問題情景，經(jīng)過學生的討論，提出更多的問題進一步地學習，從而促進學生形成主動學習的習慣，培養(yǎng)有效運用知識解決問題的能力[2]。

如果只采用PBL 教學法，教學上難免會有遺漏或缺失[3]，且由于提出的問題常常較為分散，重點不突出，學生很難深入討論一種疾病或一種技術(shù)[4-5]。針對PBL 教學中存在的部分知識點分散，重點不突出等問題，補充應(yīng)用Seminar教學，使得兩者較好的相結(jié)合。

Seminar 研討式教學方法起源于德國洪堡大學，是學生就某一問題與教師共同討論的學術(shù)交流形式[6]，這種教學方法是學生們將課前認領(lǐng)的內(nèi)容做出充分準備，成為某一主題的主講人，充分發(fā)揮學生的參與，與帶教老師共同就學術(shù)問題進行多層次的討論，從而加強對某一問題的深入認識，以提高學生深入學習的能力[7]。

PBL-Seminar 相結(jié)合教學法是一種創(chuàng)新、有效的研討型教學方法[8]。將PBL-Seminar 教學應(yīng)用到重癥醫(yī)學臨床教學中，對帶教老師要求較高[9]。首先要求帶教老師有豐富的臨床經(jīng)驗，有扎實的理論知識，注重學科間的交叉，能夠?qū)⒅R融匯貫通。帶教老師需要充分備課，根據(jù)教材及培訓大綱認真設(shè)計典型病案，巧妙設(shè)計問題，恰當制定Seminar 討論主題，把握每場討論的方向和節(jié)奏，討論過程中適時的進行回顧和總結(jié)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PBLSeminar 組在課程滿意度調(diào)查方面高于傳統(tǒng)教學組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；學員普遍認為PBL-Seminar 教學更有助于學習興趣提升、知識面拓展、解決問題的能力及醫(yī)患溝通能力的提高。在臨床學習考核方面，PBL-Seminar 組的學員在理論考試、基本技能、臨床病例分析方面的能力顯著高于傳統(tǒng)教學組。這說明PBL-Seminar 教學更能優(yōu)化教與學的過程，對培養(yǎng)學員的臨床實踐能力有很大的幫助[12-13]。

當前，重癥醫(yī)學人才的標準和要求不斷提高，將PBL-Seminar教學模式引入到重癥醫(yī)學臨床教學中，可最大限度的激發(fā)學員學習興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新和獨立思考能力，增強臨床實戰(zhàn)能力打好堅實的基礎(chǔ)。