黃建 朱勛兵 牛國旗

摘要：目的：研究經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療腘窩囊腫的短期臨床療效.方法：選取病例為2016年05月至2017年06月通過膝關(guān)節(jié)MRI平掃確診是腘窩囊腫31例本院患者，在腰硬聯(lián)合或全麻行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查清理及腘窩囊腫摘除手術(shù)，其中男16例，女15例；年齡28～65歲，平均43.6歲；右膝15例，左膝16例.術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用Rauschning和Lindgren標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，31例腘窩囊腫患者術(shù)前分級：0級0例，Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級23例.結(jié)果：31例患者均獲得隨訪，隨訪時間達(dá)8～15個月（平均10.8月）.末次隨訪時根據(jù)Rauschning和Lindgren分級標(biāo)準(zhǔn)：0級22例，Ⅰ級7例，Ⅱ級2例，Ⅲ級0例，較術(shù)前改善（Z=-6.881，P=0.000）術(shù)后MRI顯示26例囊腫徹底消失，5例囊腫明顯縮小，無復(fù)發(fā).結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查清理及腘窩囊腫摘除手術(shù)的效果確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，短期隨訪效果良好.

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)治療；臨床觀察

中圖分類號：R684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-260X（2019）03-0102-02

腘窩囊腫又稱Baker囊腫，是骨科的常見疾病.腘窩囊腫的傳統(tǒng)手術(shù)方式即患者取俯臥位行開放式手術(shù)切除囊腫，由于腘窩囊腫的蒂部位置較深，且周圍有重要的血管神經(jīng)，此手術(shù)方式存在切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后易發(fā)生瘢痕黏連等缺點(diǎn).研究發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫發(fā)病通常不是獨(dú)立性的疾病，一般合并相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，所以，傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高.筆者選取2016年05月至2017年06月我院31例腘窩囊腫患者，在腰硬聯(lián)合或全麻下行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療腘窩囊腫，臨床療效較好，現(xiàn)進(jìn)行如下報道.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨科2016年05月至2017年06月通過膝關(guān)節(jié)MRI平掃確診是腘窩囊腫的31例患者，在腰硬聯(lián)合或全麻行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查清理及腘窩囊腫摘除手術(shù)，其中男16例，女15例；年齡28～65歲，平均43.6歲；右膝15例，左膝16例，病程約3～26個月，31例均以腘窩區(qū)脹痛不適來我科就診，臨床癥狀及體征主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腘窩區(qū)脹痛、膝關(guān)節(jié)交鎖等.其中23例腘窩區(qū)可明顯觸及腫塊，8例腘窩區(qū)明顯觸及明顯腫塊但伴腘窩區(qū)脹痛不適.病例選入標(biāo)準(zhǔn)：存在腘窩囊腫的同時伴有半月板損傷或軟骨蛻變，囊腫的長徑>4cm.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯，下肢立線傾斜，合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、感染、結(jié)締組織病變、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷等.

1.2 Rauschning和Lindgren標(biāo)準(zhǔn)分級[1]

采用Rauschning和Lindgren分級標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前腘窩囊腫進(jìn)行分級，0級：無腫脹和疼痛，無活動受限，1級輕度腫脹和（或）在劇烈活動后在腘窩處有緊張感，輕度活動受限，2級正?；顒雍竽[脹和疼痛，活動受限小于或等于20°，3級休息時也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動受限大于20°.

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用平臥位，腰硬聯(lián)合或全麻行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查清理及腘窩囊腫摘除手術(shù).患側(cè)大腿根部安置止血帶，常規(guī)下肢消毒，鋪無菌切口單，驅(qū)血后止血帶充氣，壓力45～50KPa.采用常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前外和前內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行有序地探查，對探查發(fā)現(xiàn)的損傷半月板、退變的軟骨以及增生的炎性滑膜組織，分別進(jìn)行半月板成型術(shù)、退變漂浮軟骨清除術(shù)及增生變性滑膜清理術(shù)，部分患者根據(jù)病情行微骨折術(shù)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)病變處理后，再用膝關(guān)節(jié)鏡鏡頭從前外側(cè)入路通過股骨內(nèi)髁與后交叉韌帶的間隙，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，在前內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，通過光影引導(dǎo)下，用1.0克氏針穿刺定位，建立后內(nèi)側(cè)入路，通過后內(nèi)側(cè)入路置入刨削刀，刨除部分后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露腘窩囊腫的囊壁及與關(guān)節(jié)相通的疝口，延疝口向深部清理囊壁至見囊壁外的脂肪組織或肌腱組織，即可判斷為清除滿意.術(shù)畢，留置引流管1根.

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后12～24h囑患者開始主動鍛煉收縮股四頭肌，術(shù)后24h給予拔除引流管.囑患者術(shù)后4～7d患肢可行部分負(fù)重行走，術(shù)后6周可完全負(fù)重行走.

1.5 療效評定

采用按Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫分級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，二者的比較采用秩和檢驗(yàn).以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

31例患者均獲得隨訪，隨訪時間達(dá)8～15個月（平均約10.8月）.末次隨訪時根據(jù)Rauschning和Lindgren分級標(biāo)準(zhǔn)：0級22例，Ⅰ級7例，Ⅱ級2例，Ⅲ級0例，較術(shù)前改善（Z=-6.881，P=0.000）術(shù)后MRI顯示26例囊腫徹底消失，5例囊腫明顯縮小，無復(fù)發(fā).

3 討論

腘窩囊腫的本質(zhì)即是一種滑液囊腫，又稱Baker囊腫，半膜肌、腓腸肌之間是其最常發(fā)生的地方[2].腘窩囊腫目前主要有先天性和后天性兩種，先天性腘窩囊腫多發(fā)生在兒童患者，通常不需要進(jìn)行特殊治療，臨床隨訪，大部分可自愈，后天性腘窩囊腫是由于慢性無菌性炎癥等疾病誘發(fā)的.研究認(rèn)為[3，4]膝關(guān)節(jié)軟骨退變、炎性滑膜增生、半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)疾病容易繼發(fā)腘窩囊腫，影響膝關(guān)節(jié)充分地進(jìn)行屈曲和伸展，同時活動較多后伴有腘窩區(qū)疼痛，從解剖上分析，膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊中存在一層皺襞或束帶樣結(jié)構(gòu)，其具有瓣膜的作用，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)液可以通過“瓣膜”進(jìn)入滑囊，但不能通過“瓣膜”流回關(guān)節(jié)腔，即形成單向流通的“閥門機(jī)制”，最終導(dǎo)致囊腫形成.同時，由于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)液分泌增多，膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力逐漸增大，通過此“單向閥門機(jī)制”導(dǎo)致囊腫逐漸增大.如果手術(shù)中膝關(guān)節(jié)內(nèi)一些相關(guān)疾病沒有處理，“單向閥門機(jī)制”不被破壞，將會導(dǎo)致腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā).

傳統(tǒng)后路能把腘窩囊腫和囊壁完整地切除，在熟悉腘窩區(qū)局部解剖的前提下，進(jìn)行直視下操作，局部解剖分辨相對清楚，術(shù)中損傷重要血管神經(jīng)的可能性較低，對關(guān)節(jié)囊疝口進(jìn)行縫合封閉或者不做處理，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2].目前關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法主要包括以下幾種：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路囊腫內(nèi)引流術(shù)、膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路腘窩囊腫切除術(shù).Herman[5]通過膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角切除，以期達(dá)到治療腘窩囊腫的目的.通過分析繼發(fā)性腘窩囊發(fā)生的解剖原因，筆者認(rèn)為單純切除內(nèi)側(cè)半月板后角而不解決關(guān)節(jié)囊后壁的“單向閥門活瓣結(jié)構(gòu)”，腘窩囊腫復(fù)發(fā)率依然會較高.而囊腫內(nèi)引流術(shù)由于內(nèi)引流開窗口在術(shù)后一段時間內(nèi)會自行閉合，因此存在一定的局限性，導(dǎo)致同樣存在較高的復(fù)發(fā)率.筆者采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)先經(jīng)前內(nèi)、前外側(cè)入路處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變問題，再經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路切除活瓣結(jié)構(gòu)，達(dá)到囊腫切除和降低囊腫復(fù)發(fā)的療效.筆者對31例患者隨訪，末次隨訪時根據(jù)Rauschning和Lindgren分級標(biāo)準(zhǔn)：0級22例，Ⅰ級7例，Ⅱ級2例，Ⅲ級0例，較術(shù)前改善（Z=-6.881，P=0.000）術(shù)后MRI顯示26例囊腫徹底消失，5例囊腫明顯縮小，無復(fù)發(fā)，說明后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫療效滿意.筆者總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下行囊腫切除術(shù)時的注意事項：首先，所有操作需在鏡下進(jìn)行，避免損傷血管及神經(jīng)；其次，手術(shù)結(jié)束前需仔細(xì)止血，確保無活動性出血，防止術(shù)后血腫形成；最后，術(shù)后常規(guī)放置引流管，引流管24h后拔除.

總之，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查清理及腘窩囊腫摘除手術(shù)的效果確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，短期隨訪效果良好，值得臨床推廣.

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