莫婷　田歡　岳雙冰　林洪　張廣路　張莉　吳庫(kù)生

摘要?目的：中醫(yī)體質(zhì)的角度探討乳腺癌的高危因素，為乳腺癌的預(yù)防和早期治療提供新思路、新途徑。方法：選取2014年10月至2016年12月在深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診及住院部的乳腺癌患者504例（觀察組）及同期進(jìn)行健康體檢的正常女性504例（對(duì)照組）為研究對(duì)象。應(yīng)用大樣本描述性流行病學(xué)的橫斷面調(diào)查研究和非配對(duì)的病例對(duì)照研究。納入采用問(wèn)卷調(diào)查法統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的一般資料、中醫(yī)體質(zhì)類型、證候分布等，比較2組基礎(chǔ)資料、中醫(yī)體質(zhì)類型，總結(jié)出乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)和中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，分析其與乳腺癌患者生存時(shí)間關(guān)系。結(jié)果：乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)分型從高到低前3位依次為：陰虛質(zhì)102例（20.24%），氣郁質(zhì)98例（19.44%），痰濕質(zhì)72例（14.29%）。不同中醫(yī)體質(zhì)類型乳腺癌患者生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.044，P=0.000），其中陰虛質(zhì)生存時(shí)間最短，其次是氣郁質(zhì);不同中醫(yī)證候分布型乳腺癌患者生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.506，P=0.000），其中陰虛型生存時(shí)間最短，其次是肝氣郁結(jié)型。結(jié)論：乳腺癌患者以氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)2種體質(zhì)多，長(zhǎng)期肝郁不暢導(dǎo)致胸脅脈絡(luò)氣機(jī)不利，與乳腺癌發(fā)生密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞?乳腺癌;中醫(yī);體質(zhì);證候;相關(guān)性;易感體質(zhì);危險(xiǎn)因素;橫斷面研究;非配對(duì)

Research on the Relationship Between the Body Constitution Type in TCM and Clinical Syndromes of the Breast Cancer

Mo Ting1，2，Tian Huan2，Yue Shuangbing2，Lin Hong2，Zhang Guanglu2，Zhang Li2，Wu Kusheng1

（1 Shantou University Medical College，Shantou 515041，China; 2 Department of Integrated Chinese and Western Medicine of the First Affiliated Hospital of Shenzhen University （the Second People′s Hospital of Shenzhen），Shenzhen 518000，China）

Abstract?Objective：To explore the high risk factors of breast cancer from the perspective of Traditional Chinese Medicine （TCM） Constitution，and to provide new ideas and approaches for the prevention and early treatment of breast cancer.Methods：A large sample descriptive epidemiological cross-sectional study and a non-matched case-control study were conducted.From October 2014 to December 2016，a total of 504 cases of breast cancer patients （case group） at the First Affiliated Hospital of the First Affiliated Hospital of Shenzhen University and 504 healthy women （control group） at the same time were studied.The general data of the subjects，the type of TCM constitution and the distribution of syndromes were analyzed by questionnaire survey The basic data of the 2 groups and the types of TCM Constitution were compared，and the correlation between the constitution of Chinese medicine and the TCM syndrome type of the patients with breast cancer was summarized，and the relationship with the survival time of the patients with breast cancer was analyzed.Results：There were 102 cases of yin-deficiency constitution （20.24%），98 cases of qi-depression constitution （19.44%），72 cases of phlegm-wet constitution （14.29%），from high to low in the first three cases.The survival time of breast cancer patients with different Chinese physique types was different （χ2=32.044，P=0.000），among which the survival time of yin-deficiency constitution was the shortest and the second was qi-depression constitution.Conclusion：The patients with breast cancer mostly have either of these 2 kinds of constitution，qi-depression or yin-deficiency，which suggest that chronic stagnation of the liver is unfavorable to the chest and choroid machine，and it is closely related to the occurrence of breast cancer.

Key Words?Breast cancer; Traditional Chinese Medicine; Constitution; Syndrome; Relevance; Susceptible constitution; Risk factors; Cross-sectional study; Unmatched

中圖分類號(hào)：R223;R739.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.046

乳腺癌在全球發(fā)病率為11.9%[1]，位于惡性腫瘤發(fā)生率第2位，僅次于肺癌，而在女性中，位于惡性腫瘤發(fā)生率的第1位。在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率為7%～10%，成為僅次于子宮癌之后第2位威脅女性生命安全的疾病[2]，且中國(guó)乳腺癌患者發(fā)病呈現(xiàn)出日益年輕化的趨勢(shì)[3]，每年乳腺癌發(fā)病率超出世界平均水平1.0%～2.0%[4]，已經(jīng)成為我國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。乳腺癌的發(fā)生涉及多階段、多因素的參與，如基因突變、不良生活習(xí)慣、職業(yè)暴露、乳腺良性疾病史等[5]。目前，西醫(yī)治療乳腺癌仍以外科手術(shù)切除病灶為首選，對(duì)于就診時(shí)已處于晚期的乳腺癌患者，放化療成為其主要的治療手段[6]。分子靶向治療等基因治療逐漸得到發(fā)展[7]。

中醫(yī)認(rèn)為本病阻塞經(jīng)絡(luò)[8]，津不布則形成腫塊[9]，肝郁而氣滯結(jié)而成核[10]。因此阻止致病因子對(duì)特殊體質(zhì)的侵襲，針對(duì)引起乳腺癌的病因加以預(yù)防，采取相應(yīng)措施對(duì)可能引起疾病的諸多因素加以預(yù)防，從而阻斷或延緩其發(fā)生[11-14]。目前乳腺癌中醫(yī)證候研究者根據(jù)乳腺癌分期、治療時(shí)期、預(yù)后、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等不同因素進(jìn)行了多方面辨證分型研究，體質(zhì)的調(diào)理主要體現(xiàn)在未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)，而證候的治療主要體現(xiàn)在辨證施治。鑒于臨床中醫(yī)中藥預(yù)防和干預(yù)乳腺癌具有較大的優(yōu)勢(shì)，因此本研究擬選擇尚未經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療、化療治療的初發(fā)乳腺癌患者為研究對(duì)象，通過(guò)大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，和非配對(duì)的病例對(duì)照研究相結(jié)合的方法，觀察乳腺癌的中醫(yī)體質(zhì)和證候分布情況，進(jìn)一步分析乳腺癌的中醫(yī)易患體質(zhì)特征以及其中醫(yī)體質(zhì)和中醫(yī)證候的相關(guān)性，完善其中醫(yī)病因、病機(jī)，并從中醫(yī)體質(zhì)的角度尋找乳腺癌的高危人群，有利于乳腺癌的早期預(yù)防，為預(yù)防和控制乳腺癌發(fā)生、發(fā)展提供新的思路和途徑。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2014年10月至2016年12月在深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診及住院部的乳腺癌患者504例（觀察組），年齡29～68歲，平均年齡（46.93±12.84）歲。同期進(jìn)行健康體檢的正常女性504例（對(duì)照組），年齡32～69歲，平均年齡（47.12±12.65）歲。2組在年齡、孕次、產(chǎn)次、文化程度、吸煙等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?按照《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范合訂本》中制定的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，結(jié)合影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)檢查確診。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并未行手術(shù)及放、化療、生物治療的乳腺癌患者。2）年齡18～70歲，為住院或門診患者。3）患者知情同意，愿意接受調(diào)查。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）妊娠期或哺乳期婦女。2）合并其他腫瘤的患者。3）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。4）嚴(yán)重的肝腎功能損害。5）精神障礙等疾病。6）酗酒或有其他藥物濫用史。7）不能完成問(wèn)卷調(diào)查者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?1）問(wèn)卷資料不全，影響結(jié)果判定者。2）未按規(guī)定填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，影響結(jié)果判定者。

1.6?觀察指標(biāo)

根據(jù)查閱的乳腺癌患者證候、體質(zhì)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、論著等相關(guān)資料，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包括乳腺癌患者的臨床信息調(diào)查表、健康調(diào)查表以及腫瘤患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表。

采用問(wèn)卷調(diào)查法統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的一般資料，包括年齡、民族、孕次、產(chǎn)次、吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、家族疾病史、既往疾病史、乳腺癌基本信息（診斷、分期、病理類型等）、中醫(yī)體質(zhì)類型、證候分布等。問(wèn)卷調(diào)查開(kāi)始前，研究者對(duì)被調(diào)查者進(jìn)行宣教，使其對(duì)量表中的條目理解，由患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷或者采用問(wèn)答方式采集資料（患者無(wú)法自行填寫(xiě)時(shí)），完成后交由專人逐項(xiàng)審核，檢查是否有漏填、錯(cuò)填，無(wú)誤后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.7?分類標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1?分型標(biāo)準(zhǔn)

參照鄧鐵濤主編的《中醫(yī)證侯規(guī)范》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15-16]，制定分型標(biāo)準(zhǔn)如下：1）氣虛型：神疲乏力;少氣懶言;語(yǔ)聲低微;自汗畏風(fēng);舌質(zhì)淡白，苔白;脈虛無(wú)力。符合上述癥狀4項(xiàng)。2）陰虛型：顴紅;午后潮熱;五心煩熱;口咽干燥;舌質(zhì)嫩紅，苔少;脈弦細(xì)。符合上述癥狀3項(xiàng)。3）血虛型：面色無(wú)華或萎黃;爪甲蒼白;頭暈眼花;心悸;舌質(zhì)淡白略干，舌苔薄白略干;脈細(xì)無(wú)力。符合上述癥狀4項(xiàng)。4）沖任失調(diào)型：月經(jīng)紊亂或提早絕經(jīng);乳房脹痛;時(shí)有腰酸乏力或神疲倦怠;舌質(zhì)淡，苔薄白;脈弦細(xì)。第1項(xiàng)癥狀加上其他癥狀2項(xiàng)。5）肝氣郁結(jié)型：脅肋脹痛或竄痛無(wú)定處、時(shí)作時(shí)止;情志抑郁，多疑善怒，善嘆息;舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃;脈弦。符合上述癥狀3項(xiàng)。6）熱毒蘊(yùn)結(jié)型：乳房、腋下有堅(jiān)硬腫塊;皮下結(jié)節(jié)累累，甚則破潰，性情急躁易怒，脅肋攻竄刺痛，舌暗紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)。第1項(xiàng)癥狀加上其他癥狀2項(xiàng)。

1.7.2?中醫(yī)體質(zhì)類型判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)》，制定中醫(yī)體質(zhì)類型判定標(biāo)準(zhǔn)如下：陽(yáng)虛質(zhì)（7個(gè)問(wèn)題）、陰虛質(zhì)（8個(gè)問(wèn)題）、氣虛質(zhì)（8個(gè)問(wèn)題）、痰濕質(zhì)（8個(gè)問(wèn)題）、濕熱質(zhì)（7個(gè)問(wèn)題）、血瘀質(zhì)（7個(gè)問(wèn)題）、特稟質(zhì)（7個(gè)問(wèn)題）、氣郁質(zhì)（7個(gè)問(wèn)題）、平和質(zhì)（8個(gè)問(wèn)題）。每個(gè)問(wèn)題的回答限于“1.沒(méi)有，2.很少（有一點(diǎn)），3.有時(shí)（有些），4.經(jīng)常（相當(dāng)），5.總是（非常）”5種。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100，各體質(zhì)類型的轉(zhuǎn)化分為0～100分。若平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8中體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<30分，則判定為平和體質(zhì)，否則為偏頗體質(zhì)。當(dāng)判斷為“偏頗體質(zhì)”時(shí)，則進(jìn)一步根據(jù)轉(zhuǎn)化分判定屬于何種類型偏頗體質(zhì)，最高轉(zhuǎn)化分即為該病體質(zhì)類型。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS ?20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況

觀察組患者中醫(yī)體質(zhì)分型從高到低依次為：陰虛質(zhì)102例（20.24%），氣郁質(zhì)98例（19.44%），痰濕質(zhì)72例（14.29%），氣虛質(zhì)69例（13.69%），平和質(zhì)64例（12.70%），陽(yáng)虛質(zhì)42例（8.33%），濕熱質(zhì)28例（5.56%），血瘀質(zhì)20例（3.97%），特稟質(zhì)9例（1.79%）。見(jiàn)表2。

2.3?乳腺癌患者中醫(yī)證候分布情況

觀察組患者中醫(yī)證候分布從高到低依次為：肝氣郁結(jié)型103例（20.44%），氣虛型96例（19.05%），沖任失調(diào)型84例（16.67%），陰虛證79例（15.67%），血虛型62例（12.30%），熱毒蘊(yùn)結(jié)型51例（10.12%），無(wú)證可辨型29例（5.75%）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4?乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)分型與證候分布

患者中醫(yī)體質(zhì)分型與證候分布的結(jié)果見(jiàn)表4。

2.5?2組中醫(yī)體質(zhì)分型比較

對(duì)照組患者中醫(yī)偏頗體質(zhì)中前2位為陰虛質(zhì)78例（15.48%）及氣郁質(zhì)64例（12.70%）。觀察組偏頗體質(zhì)占87.30%，對(duì)照組偏頗體質(zhì)占59.15%，觀察組患者平和質(zhì)所占比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余體質(zhì)分型高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），陽(yáng)虛質(zhì)、特稟質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.6?不同中醫(yī)體質(zhì)類型與證候分布乳腺癌患者生存分析

不同中醫(yī)體質(zhì)類型乳腺癌患者生存時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.044，P=0.000），其中陰虛質(zhì)生存時(shí)間最短，其次是氣郁質(zhì)（圖1）;不同中醫(yī)證候分布乳腺癌患者生存時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.506，P=0.000），其中陰虛型生存時(shí)間最短，其次是肝氣郁結(jié)型（圖2）。最佳COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型為：

h（t）/h0（t）=exp（-0.048X1-0.153X2），其中X1為中醫(yī)體質(zhì)類型，X2為證候分布。

3?討論

乳腺癌患者具有緊張、不安及易怒等個(gè)性特征[17]，而對(duì)397例乳腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)具有未得解脫的憂愁，情志抑郁是乳腺癌發(fā)病的始動(dòng)因素[18]。此外，乳腺癌發(fā)病與全身各系統(tǒng)的功能與結(jié)構(gòu)漸進(jìn)性衰退，尤其是卵巢功能減退，雌激素分泌減少，造成內(nèi)分泌失調(diào)，以及下丘腦-垂體-卵巢軸反饋系統(tǒng)失調(diào)和自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)相一致[19]。歷代醫(yī)家皆認(rèn)為肝氣郁滯與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，本研究中乳腺癌患者中醫(yī)證候分布肝氣郁結(jié)型占比例最高，提示乳腺癌基本病機(jī)是肝、脾、腎功能失調(diào)，重要病理因素是氣滯、血瘀、痰濁。

本研究對(duì)乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)分型特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示乳腺患者中醫(yī)體質(zhì)分型以氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)2種體質(zhì)多，是其主要體質(zhì)類型。

中醫(yī)體質(zhì)是先天遺傳和后天獲得所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、機(jī)能活動(dòng)方面相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)體特征[20]。體質(zhì)決定了疾病的易感性和發(fā)病的傾向性，不但與先天秉賦密切相關(guān)，同時(shí)也受到營(yíng)養(yǎng)、情志、功能鍛煉，疾病等后天因素的影響，具有可調(diào)節(jié)性。

乳腺癌為臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在我國(guó)女性人群中發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[21]。但是由于中醫(yī)體質(zhì)在形成過(guò)程中受到先、后天兩方面因素的影響，體質(zhì)不但與先天秉賦密切相關(guān)，同時(shí)也受到營(yíng)養(yǎng)、情志、功能鍛煉，疾病等后天因素的影響，體質(zhì)并非一成不變，而是具有可調(diào)節(jié)性，這是我們可以應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)來(lái)對(duì)乳腺癌高危人群的干預(yù)，從而有效地預(yù)防和控制乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展的理論基礎(chǔ)，而辨證論治是中醫(yī)治療的關(guān)鍵，其方法及結(jié)果都會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生重要影響，因此，研究乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)分型、證候分布特點(diǎn)，并分析其相關(guān)性對(duì)臨床有一定參考價(jià)值[14]。本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道結(jié)果無(wú)沖突[17]。

體質(zhì)與證候在稱謂、外在表現(xiàn)和調(diào)治方面具有相似性，且兩者之間存在聯(lián)系，在表現(xiàn)上，氣虛質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)論述與證候的中氣虛證、脾氣虛證、肺氣虛證的表現(xiàn)相似，在調(diào)治方面，氣郁質(zhì)和氣滯證均需調(diào)理氣機(jī)、血疲質(zhì)和血疲證均可以使用活血化瘀法，氣虛質(zhì)和氣虛證則需健脾益肺。本研究發(fā)現(xiàn)兩者之間具有一定的相關(guān)性，體質(zhì)是構(gòu)成證候的要素之一，直接影響了疾病的臨床證型，一方面由于體質(zhì)的遺傳性，可以直接形成某些疾病的證候，如本研究中陰虛質(zhì)患者以肝腎陰虛證為主，氣虛質(zhì)患者以氣血兩虛證為多等，另一方面體質(zhì)的特異性往往決定著對(duì)某些致病因素的易感性和發(fā)病后病變類型的傾向性，從而影響著后天疾病的證候類型。

體質(zhì)形成得益于先后天兩方面因素：“兩形相搏，合而成形”。而證候是一個(gè)診斷概念，是在一定致病因素影響下，人體所處不同疾病階段的病理特征和變化。體質(zhì)與證候既有聯(lián)系，也有區(qū)別，如本研究中陽(yáng)虛質(zhì)患者以血虛型（3.77%）、沖任失調(diào)型（1.19%）為主，說(shuō)明體質(zhì)、證型對(duì)個(gè)體所患疾病本質(zhì)反映的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)于乳腺癌患者的中醫(yī)藥治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“辨體”“辨證”相結(jié)合，將辨體與辨證相結(jié)合，可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。與對(duì)照組比較，觀察組患者陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)以及平和質(zhì)均有顯著差異，其中平和質(zhì)所占比例低于對(duì)照組，其余體質(zhì)分型高于對(duì)照組，而陽(yáng)虛質(zhì)、特稟質(zhì)比較無(wú)顯著差異，提示偏頗體質(zhì)與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，乳腺癌患者以氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)2種體質(zhì)多，是其主要體質(zhì)類型，提示長(zhǎng)期肝郁不暢導(dǎo)致胸脅脈絡(luò)氣機(jī)不利以及女性為陰柔之體與乳腺癌發(fā)生密切相關(guān)?；静C(jī)是肝、脾、腎功能失調(diào)。乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)分型與證候分布存在一定的相關(guān)性，對(duì)于乳腺癌患者的中醫(yī)藥治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“辨體”“辨證”相結(jié)合，將辨體與辨證相結(jié)合，可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。但本研究局限在于不同醫(yī)生對(duì)患者的辨證判斷存在差異，因此，需要將判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更科學(xué)、更精密的量化，不僅能應(yīng)用于乳腺癌，也將能夠推廣至其他中醫(yī)相關(guān)研究中。

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