栗佳琦 張華玲 劉翔宇 韓冰 曾滿(mǎn)芹 崔竹梅

[摘要]目的探討原發(fā)性卵巢癌肉瘤的臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷及治療。方法報(bào)告1例卵巢癌肉瘤病人并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果病人為55歲絕經(jīng)后婦女，下腹痛8 d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5 d，血清癌抗原CA125升高，影像學(xué)表現(xiàn)不典型。行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查診斷為卵巢癌肉瘤，予紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療4周期后腫瘤進(jìn)展，給予奧拉帕尼聯(lián)合盆腔外照射，CT檢查示腫瘤較前縮小。結(jié)論卵巢癌肉瘤是一種罕見(jiàn)的侵襲性腫瘤，預(yù)后較差，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療是其主要治療方法，靶向治療聯(lián)合放療有一定效果。

[關(guān)鍵詞]癌肉瘤;卵巢腫瘤;腫瘤治療方案;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.31[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0335-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical manifestations， pathological features， diagnosis， and treatment of primary ovarian carcinosarcoma. Methods A case of ovarian carcinosarcoma was reported and related articles were reviewed. ResultsThe patient was a postmenopausal woman aged 55 years， with lower abdominal pain for 8 d， pelvic neoplasm for 5 d， an increase in serum carbohydrate antigen 125， and atypical imaging findings. The patient underwent surgical treatment and was diagnosed with ovarian carcinosarcoma based on postoperative pathological examination. The patient was given intravenous chemotherapy with the paclitaxel+carboplatin regimen and experienced tumor progression after 4 cycles. Then she was given olaparib combined with pelvic external beam radiotherapy， and CT showed a reduction in tumor size after treatment. ConclusionOvarian carcinosarcoma is a rare and invasive tumor with poor prognosis. Optimal surgical cytoreduction followed by postoperative adjuvant chemotherapy is the primary treatment method， and targeted therapy combined with radiotherapy also has a certain therapeutic effect.

[KEY WORDS]carcinosarcoma; ovarian neoplasms; antineoplastic protocols; prognosis

卵巢癌肉瘤又稱(chēng)卵巢惡性混合性苗勒瘤，是一種罕見(jiàn)的卵巢癌病理學(xué)類(lèi)型，極具侵襲性，僅占所有卵巢惡性腫瘤的1%～4%，臨床表現(xiàn)不典型，確診時(shí)多為晚期，預(yù)后很差，大多數(shù)病人在初次治療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，平均生存期為7～27個(gè)月，且缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的診療方案。我院于2018年9月收治1例卵巢癌肉瘤病人，現(xiàn)將其診治情況報(bào)告如下，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床特點(diǎn)、病理特征及診療方式，以期為卵巢癌肉瘤的臨床診治積累經(jīng)驗(yàn)。

1病例報(bào)告

病人，女，55歲，絕經(jīng)3年，因“下腹痛8 d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5 d”于2018年9月4日收入我科。婦科查體：左側(cè)附件區(qū)捫及一直徑約8 cm大小囊實(shí)性包塊，壓痛。B超示：盆腔略偏左處可見(jiàn)9.8 cm×9.5 cm×7.3 cm囊實(shí)性包塊，以實(shí)性為主，形態(tài)欠規(guī)則，與子宮左側(cè)壁分界欠清，內(nèi)見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào)。盆腔CT示：左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)大小約114 mm×74 mm邊緣欠規(guī)整的囊實(shí)性團(tuán)塊影，與子宮分界不清。血清癌抗原檢測(cè)結(jié)果：CA125為50.14 kU/L，CA199、CEA、AFP、HE4均在正常范圍。2018年9月6日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮正常大小，左側(cè)卵巢見(jiàn)一直徑15 cm大小實(shí)性包塊，質(zhì)脆;左側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯異常;右側(cè)卵巢及輸卵管外觀(guān)未見(jiàn)明顯異常;膀胱子宮腹膜反折增厚，表面見(jiàn)散在粟粒樣結(jié)節(jié);膀胱右側(cè)見(jiàn)直徑2 cm質(zhì)硬結(jié)節(jié);乙狀結(jié)腸表面約4 cm×3 cm腫瘤剝離面，見(jiàn)灰白色膜狀物及粟粒樣結(jié)節(jié);距回盲部13 cm處回腸壁見(jiàn)一5 cm×5 cm×4 cm結(jié)節(jié);大網(wǎng)膜表面未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié);肝臟及脾臟表面光滑，未捫及明顯結(jié)節(jié)。取部分卵巢病灶行冷凍病理檢查，結(jié)果提示：低分化癌。遂開(kāi)腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（筋膜外全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+回腸部分切除吻合術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+膀胱表面結(jié)節(jié)切除術(shù)+腸表面結(jié)節(jié)切除術(shù)）。術(shù)后病理診斷如下。①左側(cè)卵巢低分化惡性腫瘤伴壞死，符合癌肉瘤（圖1），以多形性未分化肉瘤為主，少部分為高級(jí)別漿液性腺癌（約占5%）。免疫組化示腺癌：CK（+），Pax-8（+），P53彌漫（+），WT-1（+），Vimentin灶（+）;肉瘤：CK（-），S-100（-），WT-1（+），Inhibina（-），Syn（-），CD31（-），Desmin（-），MyoD1（-），SALL4灶（+），Vimentin（+）。②右側(cè)卵巢組織內(nèi)見(jiàn)灶性癌肉瘤病變（鏡下直徑1.5 cm），未累及輸卵管。③萎縮狀態(tài)子宮內(nèi)膜;肌腺病;慢性子宮頸炎;未累及雙側(cè)宮旁組織。④送檢腸壁光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)漿膜面灶性腫瘤累及伴出血壞死。⑤膀胱表面結(jié)節(jié)光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)灶性腫瘤累及伴出血壞死。⑥網(wǎng)膜組織內(nèi)未見(jiàn)腫瘤累及。⑦盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)內(nèi)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床診斷為卵巢癌肉瘤ⅢC期。術(shù)后第1天復(fù)查CA125為29.69 kU/L。術(shù)后2周腹部切口愈合良好后開(kāi)始給予紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療，至2018年12月18日完成4周期化療，CA125降至5.70 kU/L。2019年1月8日盆腔CT檢查顯示：左附件區(qū)不均質(zhì)團(tuán)塊影，大小約67 mm×56 mm;2019年1月10日PET-CT檢查顯示：左附件區(qū)不規(guī)則形軟組織密度包塊影，不均勻代謝增高，SUVmax約15.5，考慮腫瘤進(jìn)展。給予病人口服奧拉帕尼，并于2019年1月22日開(kāi)始行盆腔外照射，劑量594 kGy。2019年3月6日復(fù)查盆腔CT提示：左附件區(qū)團(tuán)塊影大小約54 mm×48 mm，較前減小，密度降低，考慮治療有效，繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

2討論

癌肉瘤又稱(chēng)惡性混合性苗勒瘤，是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤病理學(xué)類(lèi)型，極具侵襲性，預(yù)后差，在女性生殖道中最常見(jiàn)的發(fā)生部位是子宮[1]，而發(fā)生于卵巢的癌肉瘤僅占所有卵巢癌病理學(xué)類(lèi)型的1%～4%[2-3]。癌肉瘤在病理上由惡性上皮和惡性間質(zhì)兩種成分混合組成，最常見(jiàn)的惡性上皮成分是漿液性腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌或未分化腺癌等，透明細(xì)胞腺癌或鱗狀細(xì)胞癌成分較少見(jiàn)[4]。惡性間質(zhì)成分分為同源性和異源性[5]，同源性指肉瘤成分起源于生殖

腫瘤細(xì)胞核大深染，異型明顯，核漿比增大，部分上皮樣腫瘤細(xì)胞腺腔樣分布，部分間質(zhì)樣腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。蘇木精-伊紅染色，100倍。道固有的組織，如未分化肉瘤、間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤或纖維肉瘤;異源性是指含有非苗勒管系統(tǒng)起源的組織，多為橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤或脂肪肉瘤[6]。有研究顯示，異源性癌肉瘤成分與預(yù)后不良有關(guān)[7]。

卵巢癌肉瘤的臨床表現(xiàn)不典型，初期癥狀包括腹痛、早期飽腹感、腹脹、盆腔包塊以及胃腸道不適[8]，發(fā)病年齡60～70歲。研究表明，與上皮性卵巢癌病人相比，卵巢癌肉瘤發(fā)病年齡更大[9-10]，且預(yù)后更差，5年生存率僅28.2%[11]。卵巢癌肉瘤的分期采用與其他卵巢癌相同的FIGO分期，約75%的病人確診時(shí)已經(jīng)處于FIGO Ⅲ～Ⅳ期[12-13]。幾乎所有的卵巢癌肉瘤病人可出現(xiàn)CA125增高，考慮為卵巢癌肉瘤中含有上皮來(lái)源的成分所致[7]。卵巢癌肉瘤病人經(jīng)有效治療后，升高的CA125會(huì)下降，而病情進(jìn)展時(shí)CA125會(huì)升高。因此，CA125可作為卵巢癌肉瘤病人療效評(píng)估和隨訪(fǎng)的指標(biāo)[3，14]。

因卵巢癌肉瘤罕見(jiàn)，缺乏大型、隨機(jī)的前瞻性研究，統(tǒng)一、規(guī)范的診療方案仍未達(dá)成共識(shí)。大部分回顧性研究認(rèn)為，滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療是目前最有效的治療方法。研究表明，初次手術(shù)時(shí)殘留病灶直徑小于1 cm即滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)可以提高病人的預(yù)后[1，15]?；煼桨付鄥⒖悸殉采掀ば园┑闹委煟ㄗ仙即?卡鉑、異環(huán)磷酰胺+順鉑、異環(huán)磷酰胺+紫杉醇、紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+卡鉑等[16]。YALCIN等[17]評(píng)估了54例卵巢癌肉瘤和108例卵巢上皮性癌病人均行滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，再輔以紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)化療對(duì)生存結(jié)局的影響，結(jié)果表明，以同樣方案治療卵巢癌肉瘤和卵巢上皮性癌病人的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）分別為29個(gè)月和27個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BRAC-KMANN等[18]回顧性研究卵巢癌肉瘤術(shù)后不同化療方案的效果，結(jié)果顯示應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療的病人中位PFS更長(zhǎng)。放療對(duì)卵巢癌肉瘤的治療效果研究較少，部分研究認(rèn)為單純放療效果差[2， 19]。2014年，靶向聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制劑被美國(guó)食品和藥物管理局及歐洲藥物管理局批準(zhǔn)使用，成為最令人興奮的治療卵巢上皮癌的新療法之一，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，PARP抑制劑的單藥及聯(lián)合治療可以明顯延長(zhǎng)卵巢癌病人的PFS[20-22]。目前尚無(wú)PARP抑制劑對(duì)卵巢癌肉瘤病人療效的臨床報(bào)道。本例病人對(duì)化療耐藥，我們嘗試給予奧拉帕尼聯(lián)合放療，CT檢查示復(fù)發(fā)灶略減小，未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，考慮奧拉帕尼聯(lián)合放療對(duì)該病人有一定療效。

卵巢癌肉瘤的惡性程度遠(yuǎn)較發(fā)生于子宮處的癌肉瘤更高[23]，預(yù)后極差，平均生存期僅有7～27個(gè)月[19]。預(yù)后與手術(shù)方式、術(shù)后殘留腫瘤大小、病理類(lèi)型、手術(shù)病理分期以及CA125水平有關(guān)。殘留腫瘤≤1 cm、同源性、早期及CA125≤75 kU/L者預(yù)后較好[11， 24-25]。本例病人雖然接受了滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)前CA125較低，術(shù)后復(fù)查CA125降至正常范圍，但化療4周期后即出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，化療效果不佳，嘗試給予PARP抑制劑奧拉帕尼聯(lián)合放療，有一定療效，期望能夠提高病人的生存期。

綜上所述，卵巢癌肉瘤罕見(jiàn)，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)及血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，早期診斷困難，且病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差。尚需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討提高卵巢癌肉瘤的檢測(cè)手段，尋求有效的治療方案，以提高生存率，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]DOO D W， ERICKSON B K， AREND R C， et al. Radical surgical cytoreduction in the treatment of ovarian carcinosarcoma[J]. ?Gynecologic Oncology， 2014，133（2）：234-237.

[2]MANO M S， ROSA D D， AZAMBUJA E， et al. Current management of ovarian carcinosarcoma[J]. ?International Journal of Gynecological Cancer， 2007，17（2）：316-324.

[3]BROWN E， STEWART M， RYE T， et al. Carcinosarcoma of the ovary：19 years of prospective data from a single center[J]. ?Cancer， 2004，100（10）：2148-2153.

[4]CANTRELL L A， VAN LE L. Carcinosarcoma of the ovary a review[J]. ?Obstetrical & Gynecological Survey， 2009，64（10）：673-680.

[5]GEORGE E， MANIVEL J C， DEHNER L P， et al. Malignant mixed mullerian tumors： an immunohistochemical study of 47 cases， with histogenetic considerations and clinical correlation[J]. ?Human Pathology， 1991，22（3）：215-223.

[6]BOUSSIOS S， KARATHANASI A， ZAKYNTHINAKIS-KYRIAKOU N， et al. Ovarian carcinosarcoma： current deve-lopments and future perspectives[J]. ?Critical Reviews in Onco-logy/Hematology， 2019，134：46-55.

[7]SOOD A K， SOROSKY J I， GELDER M S， et al. Primary ovarian sarcoma： analysis of prognostic variables and the role of surgical cytoreduction[J]. ?Cancer， 1998，82（9）：1731-1737.

[8]RAUH-HAIN J A， GROWDON W B， RODRIGUEZ N， et al. Carcinosarcoma of the ovary： a case-control study[J]. ?Gynecologic Oncology， 2011，121（3）：477-481.

[9]BARNHOLTZ-SLOAN J S， MORRIS R， MALONE J M， et al. Survival of women diagnosed with malignant， mixed mullerian tumors of the ovary （OMMMT）[J]. ?Gynecologic Oncology， 2004，93（2）：506-512.

[10]WANG W P， LI N， ZHANG Y Y， et al. Prognostic significance of lymph node metastasis and lymphadenectomy in early-stage ovarian carcinosarcoma[J]. ?Cancer Management and Research， 2018，10：1959-1968.

[11]RAUH-HAIN J A， GONZALEZ R， BREGAR A J， et al. Patterns of care， predictors and outcomes of chemotherapy for ovarian carcinosarcoma： a National Cancer Database analysis[J]. ?Gynecologic Oncology， 2016，142（1）：38-43.

[12]PACAUT C， BOURMAUD A， RIVOIRARD R， et al. Ute-rine and ovary carcinosarcomas： outcome， prognosis factors， and adjuvant therapy[J]. ?American Journal of Clinical Oncology， 2015，38（3）：272-277.

[13]LOIZZI V， CORMIO G， CAMPOREALE A， et al. Carcinosarcoma of the ovary： analysis of 13 cases and review of the literature[J]. ?Oncology， 2011，80（1/2）：102-106.

[14]HARRIS M A， DELAP L M， SENGUPTA P S， et al. Carcinosarcoma of the ovary[J]. ?British Rournal of Cancer， 2003，88（5）：654-657.

[15]RAUH-HAIN J A， BIRRER M， DEL CARMEN M G. Carcinosarcoma of the ovary， fallopian tube， and peritoneum： prognostic factors and treatment modalities[J]. ?Gynecologic Onco-logy， 2016，142（2）：248-254.

[16]TATE THIGPEN J， BLESSING J A， DEGEEST K， et al. Cisplatin as initial chemotherapy in ovarian carcinosarcomas： a gynecologic oncology group study[J]. ?Gynecologic Oncology， 2004，93（2）：336-339.

[17]YALCIN I， MEYDANLI M M， TURAN A T， et al. Carcinosarcoma of the ovary compared to ovarian high-grade serous carcinoma： impact of optimal cytoreduction and standard adjuvant treatment[J]. ?International Journal of Clinical Oncology， 2018，23（2）：329-337.

[18]BRACKMANN M， STASENKO M， UPPAL S， et al. Comparison of first-line chemotherapy regimens?for ovarian carcinosarcoma： a single institution case series and review of the literature[J]. ?Bmc Cancer， 2018，18（1）：172.

[19]BERTON-RIGAUD D， DEVOUASSOUX-SHISHEBORAN M， LEDERMANN J A， et al. Gynecologic cancer intergroup （GCIG） consensus review for uterine and ovarian carcinosarcoma[J]. ?International Journal of Gynecological Cancer， 2014，24（9 Suppl 3）： S55-S60.

[20]EVANS T， MATULONIS U. PARP inhibitors in ovarian cancer：evidence， experience and clinical potential[J]. ?Therapeutic Advances in Medical Oncology， 2017，9（4）：253-267.

[21]KAMEL D， GRAY C， WALIA J S， et al. PARP Inhibitor drugs in the treatment of breast， ovarian， prostate and panc-reatic cancers： an update of clinical trials[J]. ?Current DrugTargets， 2018，19（1）：21-37.

[22]ANG Y L E， TAN D S P. Development of PARP inhibitors in gynecological malignancies[J]. ?Current Problems in Cancer， 2017，41（4）：273-286.

[23]UREYEN I， KARALOK A， CIRIK D A， et al. Uterine and ovarian carcinosarcomas： do they behave similarly[J]？ Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada， 2017，39（7）：559-563.

[24]KIM H J， LEE H M， KIM M K， et al. Prognostic assessment of sarcomatous histologic subtypes of ovarian carcinosarcoma[J]. ?Obstetrics & Gynecology Science， 2017，60（4）：350-356.

[25]SOOD A K， SOROSKY J I， GELDER M S， et al. Primary ovarian sarcoma[J]. ?Cancer， 2015，1（1469）：431-436.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）