吳安林　葉平　謝嬌　楊程　艾玨萍　李鐵浪　李江山　彭亮

摘要?骨骼肌損傷為臨床常見損傷疾病之一，常給傷者造成較為嚴(yán)重的不良后果。近年來諸多實驗及研究已證實生長因子為影響骨骼肌損傷修復(fù)的重要因素之一。推拿作為臨床骨骼肌損傷最常用且療效較佳的治療方法之一，在骨骼肌損傷的治療中發(fā)揮著極其重要的作用，相關(guān)實驗及研究證明推拿治療骨骼肌損傷的作用機理與通過干預(yù)相關(guān)生長因子有關(guān)。

關(guān)鍵詞?推拿;骨骼肌損傷;生長因子;衛(wèi)星細(xì)胞;修復(fù);綜述;療效

Research Progress on the Effects of Massage on Growth Factors Related to Skeletal Muscle Injury Repair

Wu Anlin，Ye Ping，Xie Jiao，Yang Cheng，Ai Jueping，Li Tielang，Li Jiangshan，Peng Liang

（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China）

Abstract?Skeletal muscle injury is one of the common clinical injury diseases and often causes serious adverse consequences to the injured. In recent years，many experiments and studies have confirmed that growth factor is one of the important factors affecting the repair of skeletal muscle injury. Massage，as one of the most commonly used and effective treatment methods for clinical skeletal muscle injury，plays an extremely important role in the treatment of skeletal muscle injury. Related experiments and studies have proved that the mechanism of massage in treating skeletal muscle injury is related to the intervention on the related growth factors.

Key Words?Massage; Skeletal muscle injury; Growth factor; Satellite cell; Repair; Overview; Curative effect

中圖分類號：R244.1;R722.14+2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.007

骨骼肌損傷是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病之一，肌肉的反復(fù)損傷會加重肌肉纖維化及增加疤痕組織的形成，嚴(yán)重影響骨骼肌功能，對傷者日后的運動能力及生命質(zhì)量均會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]。推拿作為一種綠色健康、無不良反應(yīng)的治療方法，對骨骼肌的各種損傷均具有顯著療效[2]。在骨骼肌損傷再生修復(fù)過程中，衛(wèi)星細(xì)胞的激活和增殖是最關(guān)鍵的階段，而此過程中需要大量的生長因子參與其中[3]，這些生長因子主要包括[4]：堿性成纖維生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor，bFGF）、胰島素樣生長因子-1（Insulin Like Growth Factor-1，IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（Transforming Growth Factor-β，TGF-β）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）等，它們通過影響衛(wèi)星細(xì)胞的激活、增殖以及肌纖維再生等在肌肉損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用。相關(guān)實驗研究已證明[5-6]，推拿通過影響衛(wèi)星細(xì)胞、bFGF、IGF-I、TGF-β1及VEGF等生長因子的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)骨骼肌組織損傷修復(fù)。故下文將從推拿在骨骼肌損傷修復(fù)中相關(guān)生長因子的影響分別作簡要論述。

1?分類綜述

1.1?推拿對衛(wèi)星細(xì)胞的影響?骨骼肌自身具有較強的可塑性，于受損后可快速地進(jìn)行自我修復(fù)及再生，而這種再生能力主要取決于骨骼肌中的肌衛(wèi)星細(xì)胞（Skeletal Satellite Cell，SSC）[7]。SSC是一種位于肌膜與基底膜之間具有增殖分化能力的成體干細(xì)胞。SSC僅占骨骼肌細(xì)胞總數(shù)的1%左右，卻被認(rèn)為是成體骨骼肌細(xì)胞成肌分化的唯一干細(xì)胞來源。當(dāng)骨骼肌受損后，處于靜息狀態(tài)的SSC立即被激活，并通過活化、增殖及分化等過程，最終成為肌細(xì)胞參與損傷骨骼肌的再生與修復(fù)[8-10]。相關(guān)實驗證明推拿可促進(jìn)SSC快速增殖及向成肌纖維的肌組織進(jìn)行轉(zhuǎn)化[11];同時可干預(yù)肌肉再生過程，使SSC數(shù)量增加[12]。馬書杰等[13]為觀察推拿手法對急性損傷骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖的影響，對家兔進(jìn)行骨骼肌急性鈍挫傷造模并采用按揉法予以干預(yù)，結(jié)果證明推拿在骨骼肌損傷早期可顯著促進(jìn)SSC數(shù)目的增長。楊輝等[14]使用按摩器對受損大鼠腓腸肌中部及鄰近肌組織進(jìn)行按摩干預(yù)，并予以HE染色、Western Blot及實時熒光PCR檢測，結(jié)果顯示：按摩組較自然恢復(fù)組，其炎性反應(yīng)細(xì)胞明顯減少，大量成肌細(xì)胞及新生肌纖維生成，肌衛(wèi)星細(xì)胞明顯增殖，肌纖維排列更加緊密有序;結(jié)果同樣證明了按摩可明顯促進(jìn)骨骼肌急性損傷的組織中SSC數(shù)目增殖，提高骨骼肌損傷修復(fù)的速度。以上實驗及研究均證明了推拿可明顯促進(jìn)受損骨骼肌SSC增殖，使SSC在受損骨骼肌中發(fā)揮更有力的作用，進(jìn)而加速骨骼肌損傷修復(fù)。

1.2?推拿對堿性成纖維生長因子的影響?堿性成纖維生長因子是一種誘導(dǎo)多種細(xì)胞增殖及分化的生成因子[15]，在與受體結(jié)合后立即激活其蛋白酶，并通過不同的信號通路參與細(xì)胞的增殖、生長及分化，在調(diào)節(jié)肌肉發(fā)育和穩(wěn)態(tài)中起著至關(guān)重要的作用[16]。bFGF在正常骨骼肌細(xì)胞中表達(dá)作用極弱，但骨骼肌一旦受損后其表達(dá)迅速增加并發(fā)揮相關(guān)作用[17]。其不僅因具有強力的促纖維細(xì)胞生長作用可促進(jìn)細(xì)胞分裂，還可通過參與局部炎性反應(yīng)、肉芽組織形成、組織重建等創(chuàng)傷修復(fù)的主要階段充分發(fā)揮其加速受損組織再生及修復(fù)、促進(jìn)細(xì)胞增殖及血液循環(huán)、防止膠原蛋白沉積等生物學(xué)作用，實現(xiàn)對細(xì)胞生長的調(diào)控，改善細(xì)胞微環(huán)境，促進(jìn)受損組織的再生與修復(fù)[18-22]。相關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)，按摩可通過干預(yù)bFGF表達(dá)有效刺激受損組織修復(fù)[23]。陳宏貞等[24]為進(jìn)一步研究按摩對骨骼肌損傷修復(fù)過程中bFGF表達(dá)的影響，其對大鼠雙后肢受損腓腸肌先后施以指摩法、直推法及指揉法等手法，取材后采用免疫組化法和圖像分析對比觀察大鼠腓腸肌在自然修復(fù)過程中及按摩后bFGF表達(dá)的變化，按摩組較同期自然修復(fù)組炎性反應(yīng)程度輕、肌細(xì)胞萎縮不明顯，且大鼠腓腸肌中bFGF表達(dá)水平明顯降低，說明其吞噬細(xì)胞減少，bFGF的表達(dá)量及其作用的靶細(xì)胞減少;結(jié)果證明按摩通過促進(jìn)bFGF在組織損傷修復(fù)中對部分靶細(xì)胞的趨化及促增殖分化作用，進(jìn)而促進(jìn)骨骼肌損傷修復(fù)、有效縮短了修復(fù)過程。為研究按摩對受損新西蘭兔股四頭肌在損傷修復(fù)過程中bFGF的影響，劉仁建等[25]運用按摩器對受損股四頭肌及其鄰近組織予以按摩;并予以取材對bFGF蛋白的表達(dá)及組織形態(tài)學(xué)進(jìn)行相關(guān)檢測及觀察后發(fā)現(xiàn)：正常肌肉組織中bFGF表達(dá)量極少，但在組織損傷后其表達(dá)量迅速增加，并于第7天左右達(dá)最高峰，而后隨著損傷情況的好轉(zhuǎn)，其表達(dá)量逐漸減少，表明在損傷修復(fù)過程中bFGF發(fā)揮著重要作用;損傷早期按摩組bFGF表達(dá)量較自然恢復(fù)組高，而中后期則相對較低，且通過組織形態(tài)學(xué)觀察可得知按摩組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于自然恢復(fù)組，表明按摩通過對bFGF發(fā)揮干預(yù)作用以有效防止肌細(xì)胞變性及壞死、提高損傷局部之血供，進(jìn)而促進(jìn)受損肌肉組織修復(fù)及新生血管形成。翁軍等[26]同樣為進(jìn)一步探討推拿手法用于損傷類疾病的作用機制及途徑，其通過動物實驗研究證明，推拿可通過干預(yù)bFGF的表達(dá)以促進(jìn)骨骼肌損傷再生修復(fù)。以上可以得知按摩通過干預(yù)bFGF在損傷骨骼肌中之表達(dá)量以促使bFGF在損傷組織中發(fā)揮減少炎性反應(yīng)、促進(jìn)血供及細(xì)胞增殖分化等作用，進(jìn)而加速骨骼肌損傷修復(fù)。

1.3?推拿對胰島素樣生長因子的影響?胰島素樣生長因子-1廣泛存在于機體多種組織，它不僅可促進(jìn)損傷后的神經(jīng)和血管再生，還可通過促進(jìn)成肌細(xì)胞的增殖與分化及蛋白質(zhì)的合成而減少骨骼肌纖維化，從而參與骨骼肌損傷后的修復(fù)與再生，加速損傷肌肉的愈合[27-28]。相關(guān)實驗證明[29]，按摩對胰島素樣生長因子Ⅰ表達(dá)具有明顯的促進(jìn)作用，從而可加速對受損組織的修復(fù)，有效提高損傷肌肉的恢復(fù)速度和質(zhì)量。劉仁建等[30]分組對兔右后肢股四頭肌損傷進(jìn)行試驗研究，僅按摩組于造模后第5天開始對受損部位及臨近肌組織進(jìn)行按摩，按摩頻率為2 600次/min，時間為15 min/次，1次/d;其他組均不予按摩治療;分別在制模后第7天、第14天、第21天取樣及進(jìn)行RT-PCR法及免疫組化學(xué)方法檢測，結(jié)果顯示按摩組IGF-Ⅰ表達(dá)量在第7天左右相對自然恢復(fù)組偏高，而在下降過程中，按摩組相對自然恢復(fù)組明顯較快，且具有顯著差異性。通過組織學(xué)觀察，經(jīng)按摩后，肌纖維水腫及萎縮均明顯減輕，成纖維細(xì)胞增生明顯，新生的肌纖維較對照組明顯增多，且排列緊密。因此在受損肌組織病理修復(fù)中，按摩不僅通過影響IGF-I的表達(dá)促進(jìn)骨骼肌的損傷修復(fù)，還可有效阻止肌細(xì)胞的萎縮、退變與壞死，以及對肌纖維的有序排列都具有促進(jìn)作用。向勇等[31]采用柔和的推拿手法對家兔骨骼肌損傷的試驗研究觀察，發(fā)現(xiàn)推拿在家兔慢性軟組織損傷修復(fù)過程中能夠明顯上調(diào)IGF-Ⅰ的表達(dá)，從而促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖，加快其成肌分化，促進(jìn)骨骼肌損傷修復(fù)。張嬋娟等[32]對大白兔予以腓腸肌急性挫傷造模后第3天開始進(jìn)行按摩干預(yù)，于三頭肌受損處予以輕揉手法治療：先用拇指輕推法于跟腱直推至腘窩，再施以拇指揉法，最后予以大魚際擦法于跟腱與腘窩間來回摩擦作為結(jié)束手法，按摩總計時間為10～20 min/d;通過光鏡、電鏡觀察其組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)變化、RT-PCR技術(shù)檢測1GF-I mRNA之表達(dá);結(jié)果顯示推拿可提升受損腓腸肌局部之IGF-I mRNA表達(dá)量及改善損傷組織之愈合質(zhì)量;由此推測：推拿通過上調(diào)1GF-I mRNA表達(dá)量以促進(jìn)成肌細(xì)胞增殖進(jìn)而在骨骼肌損傷修復(fù)中發(fā)揮作用，為推拿促進(jìn)急性骨骼肌損傷愈合的作用機制之一。劉志華[33]對家兔采用重物自由落體挫傷法于腓腸肌進(jìn)行急性軟組織損傷造模，自然恢復(fù)組不予以任何按摩及治療，動態(tài)觀察組予以回醫(yī)捋筋法、揉筋法、擦筋法等理筋手法進(jìn)行干預(yù)，采用回醫(yī)筋傷臨床常用手法治療時間及頻率進(jìn)行操作。通過對比分析檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手法干預(yù)組較自然恢復(fù)組，其IGF-1、IGF-1mRNA的表達(dá)總體變化趨勢及手法干預(yù)后上升趨勢及后期恢復(fù)減弱趨勢顯著;且與組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)的觀察結(jié)果變化趨勢相吻合，故而得出回醫(yī)理筋手法通過干預(yù)IGF-1及IGF-1mRNA的表達(dá)，在損傷組織局部通過調(diào)控細(xì)胞的增殖與分化，加速損傷組織細(xì)胞的凋亡及成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而促進(jìn)損傷組織修復(fù)。故可得知推拿作用于損傷骨骼肌可通過上調(diào)IGF-Ⅰ的表達(dá)以發(fā)揮其促進(jìn)成肌細(xì)胞的增殖與分化及減少骨骼肌纖維化，促進(jìn)骨骼肌損傷后的修復(fù)與再生，加速損傷愈合。

1.4?推拿對轉(zhuǎn)化生長因子-β的影響?轉(zhuǎn)化生長因子-β作為一種可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)及膠原形成的多功能細(xì)胞生長因子[34-40]，其可促進(jìn)肌肉組織受損后再生;相關(guān)動物實驗表明，TGF-β作為轉(zhuǎn)化生長因子β家族中促纖維化最強的因子之一，能有效減少疤痕組織的形成，可直接分化成肌纖維細(xì)胞并分泌促進(jìn)組織修復(fù)的旁分泌因子來增強受損骨骼肌纖維的修復(fù)，從而促進(jìn)傷口收縮及愈合;國內(nèi)外諸多實驗及研究已證實TGF-β在骨骼肌損傷修復(fù)及再生過程中積極的促進(jìn)作用。而TGF-β1屬于TGF-β大家族的成員之一，其可通過激活衛(wèi)星細(xì)胞、促進(jìn)結(jié)締組織形成以及增強免疫反應(yīng)等作用在調(diào)節(jié)骨骼肌損傷及再生中起著關(guān)鍵作用[41-43]。王一洲等[44]通過建立大鼠髕腱炎模型分析推拿對髕腱炎損傷修復(fù)的機制，造模后對推拿觀察組采用屈膝點按叩揉法進(jìn)行治療，先予大鼠股四頭肌施以指揉法，重點指揉髕骨上部，按揉鶴頂、血海及伏兔等穴，同時在髕韌帶交替施以按揉及彈撥法，施術(shù)重點為髕骨下極髕韌帶附著點，施術(shù)者手持大鼠患肢遠(yuǎn)端作屈膝搖法以及配合膝關(guān)節(jié)被動活動;最后在髕韌帶兩側(cè)施以擦法作為結(jié)束手法。治療1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程后，進(jìn)行取樣并予以Western Blot法及定時熒光定量PCR檢測，結(jié)果顯示推拿觀察組TGF-β1表達(dá)均高于其他對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;從而得出屈膝點按叩揉法通過調(diào)控TGF-β1進(jìn)而修復(fù)髕腱組織微損傷，且TGF-β1的應(yīng)力依賴性是推拿發(fā)揮治療作用的主要原因。劉仁建等[5]于造模后第5天開始對按摩組予以按摩干預(yù)，對受損股四頭肌及鄰近組織進(jìn)行按摩器按摩，取材后進(jìn)行HE染色觀察組織病理變化、超聲影像技術(shù)檢測組織及血液情況、實時定量RT-PCR法檢測TGF-β1 RNA表達(dá)，結(jié)果顯示按摩組較自然恢復(fù)組損傷部位輕，血供較豐富，壞死面積明顯縮小，血管修復(fù)較快，且TGF-β1 mRNA表達(dá)量均明顯低于自然恢復(fù)組，因此通過按摩可有效減少TGF-β1 mRNA表達(dá)而抑制修復(fù)過程中瘢痕組織的過度形成，進(jìn)而促進(jìn)組織功能修復(fù)。以上可以得出，推拿通過調(diào)控TGF-β1表達(dá)從而加速骨骼肌損傷修復(fù)。推拿能通過控制TGF-β1表達(dá)進(jìn)而減少肌成纖維細(xì)胞增生以抑制疤痕組織的形成，以及促進(jìn)旁分泌因子的分泌增強受損骨骼肌纖維的修復(fù)，從而在骨骼肌損傷修復(fù)過程中發(fā)揮作用。

1.5?推拿對血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的影響?血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子又稱血管通透因子，其廣泛存在于腦、皮膚、腎、心肌及骨骼肌等正常組織中，且均有不同程度的表達(dá)，是目前已知最強可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的多功能生長因子[45-49]，其具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、促進(jìn)肌肉及紅細(xì)胞的生成與發(fā)育，增加血管通透性、影響血流動力學(xué)效應(yīng)，改變細(xì)胞外基質(zhì)等多種生物學(xué)作用。相關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在正常情況下表達(dá)極少，但當(dāng)骨骼肌受損后大量分泌，且經(jīng)按摩后，VEGF表達(dá)量可進(jìn)一步增加，對血管結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步分化、改建和維持具有重要意義，為損傷局部提供豐富血液，有利于骨骼肌損傷修復(fù)過程中骨骼肌形態(tài)的恢復(fù)。國內(nèi)外相關(guān)實驗研究證明通過按摩可使肌肉組織中VEGF基因表達(dá)顯著增加、血管內(nèi)皮細(xì)胞VEGF mRNA表達(dá)明顯上升、血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增強，進(jìn)而有助于促進(jìn)骨骼肌肉組織中血管的生成[50-51]。為進(jìn)一步研究骨骼肌損傷愈合過程中按摩對VEGF的影響，謝輝等[52]對新西蘭大白兔構(gòu)建進(jìn)行股四頭肌急性損傷模型，僅對按摩組予以按摩，經(jīng)HE染色及Westen印跡檢測結(jié)果顯示，按摩組較其他組：炎性反應(yīng)不明顯，新生的肌纖維明顯較多，且肌纖維間隙變小、排列緊密整齊，血液供應(yīng)明顯改善，壞死區(qū)域明顯減少，內(nèi)部新血管生成，微泡密度及亮度均增高，且VEGF表達(dá)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義;因此可以得知按摩可通過改善VEGF活性及提高損傷局部血供以促進(jìn)骨骼肌損傷修復(fù)。郜婕等[53]同樣于造模后對按摩組予以按摩，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄一聚合酶鏈反應(yīng)檢測后發(fā)現(xiàn)：自然恢復(fù)組制模后第3天、第7天及第10天時肌肉組織中VEGF mRNA表達(dá)相對正常組分別增加了35.00%、43.81%、17.94%;而按摩組則分別增加了94.39%、85.69%、94.20%，即按摩組較自然恢復(fù)組股四頭肌VEGF mRNA表達(dá)水平明顯增高。此外，微泡超聲影像技術(shù)及全自動血流變分析儀檢測結(jié)果顯示：按摩組較自然恢復(fù)組受損組織血液灌注顯著增強，缺血性壞死灶明顯減少，肌肉紋理結(jié)構(gòu)恢復(fù)明顯，損傷區(qū)域范圍顯著縮小;按摩損傷局部穴位可調(diào)節(jié)全身血流狀態(tài)，加速損傷修復(fù)。實驗證明了按摩對受損骨骼肌VEGF mRNA表達(dá)具有調(diào)控作用，且通過增加VEGF表達(dá)可促進(jìn)損傷局部血管新生及改善血流灌注狀況，進(jìn)而提高骨骼肌損傷修復(fù)。故按摩可刺激受損骨骼肌中VEGF表達(dá)量進(jìn)一步增加，進(jìn)而對改善受損局部組織血供及血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，有利于骨骼肌損傷修復(fù)。

2?討論

綜上所述，推拿通過影響SSC、bFGF、IGF-I、TGF-β1及VEGF等生長因子在受損骨骼肌中的表達(dá)，可有效縮短修復(fù)過程、提高受損骨骼肌修復(fù)質(zhì)量、加速骨骼肌愈合，為臨床上推拿治療骨骼肌損傷提供了有力的理論依據(jù)。但目前為止，相關(guān)實驗及研究僅已證明推拿在損傷骨骼肌中對相關(guān)生長因子具有干預(yù)作用，但如何更好地利用推拿手法對生長因子進(jìn)行干預(yù)以在骨骼肌損傷修復(fù)過程中發(fā)揮最佳作用，還有待進(jìn)一步研究證明;因此，進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究及探索推拿對骨骼肌損傷修復(fù)中各生長因子的作用及調(diào)控機制，對推拿更廣泛的運用于臨床治療骨骼肌損傷具有重要的理論及運用價值，可能成為今后研究的熱點之一。

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