楊然迪 王成成 楊麗宏

摘要：目的：探討彩色多普勒超聲檢查對于下肢深靜脈血栓護理研究的進展.方法：文獻回顧下肢深靜脈血栓形成的危險因素、國內(nèi)外的研究情況及護理措施.結(jié)論：彩色多普勒超聲是目前診斷下肢深靜脈血栓的有效手段;可以隨時監(jiān)測下肢深靜脈血栓治療過程中血栓的變化以及溶栓情況，能夠客觀地評價溶栓療效，為臨床護理提供可靠的實踐依據(jù).

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓;多普勒超聲;預防;護理干預;危險因素

中圖分類號：R473 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2019）05-0120-03

深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis DVT）是指不正常凝結(jié)的血液出現(xiàn)在下肢深靜脈內(nèi)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，在周圍血液病中約占40%，并有逐年上升的趨勢[1].常見的臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體突然腫脹、疼痛、行走時加劇;可引起下肢水腫，繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著等[2].

彩色多普勒超聲（CDFI）又稱為B超、彩超，適用于全身各個臟器的檢查，是目前臨床診斷DVT的一種有效方法.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓快捷安全、費用低、操作簡單且圖像顯示直觀，能同時了解血管周圍病變情況及血管內(nèi)的血流狀態(tài)，對于疾病的治療和發(fā)展有重要的臨床價值[3].多普勒超聲目前分為五種，分別是連續(xù)式多普勒、脈沖式多普勒、高脈沖重復頻率式多普勒、多點選通式多普勒以及彩色多普勒血流顯像，其中應(yīng)用最廣泛的一種是脈沖式多普勒，它可以用實時顯示心臟和大血管內(nèi)某一點一定容積血流的頻譜圖[4].這是一種無創(chuàng)傷性、能檢查出心內(nèi)分流和返流的技術(shù)，因此也被稱為無創(chuàng)性血管造影技術(shù)[5].

1 下肢深靜脈血栓的形成危險因素

十九世紀中期，德國病理學家Virchow提出了深靜脈血栓形成的三個主要因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[6].

1.1 靜脈血流滯緩

引起血液淤滯的原因有很多，如長期臥床不起以及手術(shù)后的患者、術(shù)中麻醉藥的應(yīng)用以及術(shù)后的長期臥床休息導致血流緩慢等，都容易引起下肢深靜脈血栓的發(fā)生[7].

1.2 靜脈壁損傷

1.2.1 化學性損傷：靜脈輸注大量高滲溶液或有刺激的抗生素等，都可以在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，誘導靜脈血栓的形成[8].

1.2.2 機械性損傷：機械性損傷容易引起靜脈血栓形成，有研究表明，外傷骨折患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率高達12.4%[9].

1.2.3 感染性損傷：細菌血行感染如分娩前后盆腔出血和子宮損傷等，都可以誘發(fā)血栓形成.

1.3 血液高凝狀態(tài)

血液高凝狀態(tài)也是引起靜脈血栓形成的因素之一，常見于有遺傳性抗凝物質(zhì)缺陷或者基因突變的患者;歐美國家有研究表明，因患者存在先天缺陷因素而導致的下肢深靜脈血栓占整個發(fā)病人群的70%～80%[10].

人們認為，單一因素尚不足以致病，常常是由于多種因素的綜合作用而造成深靜脈血栓的形成[11].

2 下肢深靜脈血栓在人群中的發(fā)病情況

2.1 老年人

隨著年齡的增長，DVT的發(fā)病率也隨之增高，除此之外，老年人的血液粘稠度比起年輕人要高，也促成了DVT的形成[12].

2.2 妊娠或產(chǎn)褥期

產(chǎn)后子宮壓迫下腔靜脈，導致下肢血流緩慢，也會導致患DVT的風險增加[13].

2.3 手術(shù)后患者

資料表明，下肢骨關(guān)節(jié)術(shù)后也容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，在人群中的患病率高達50%以上[14].

2.4 長期服避孕藥物的人群

有研究表明，經(jīng)常服用避孕藥物的婦女中，其患DVT的幾率是不服用避孕藥的婦女人數(shù)的8倍.

3 多普勒診斷下肢靜脈血栓的研究進展

目前在國外，大多數(shù)血管病治療中心已經(jīng)將多普勒超聲取代血管造影術(shù)，成為診斷DVT和PFS（深靜脈血栓后遺癥）的首選方法.CDFI一般根據(jù)回聲的強弱將血栓分為急性血栓、亞急性血栓、慢性血栓，這些改變與靜脈血栓形成和不斷再通的過程中的病理組織學改變有關(guān)[15].彩色多普勒血流成像可對下肢深靜脈血栓的形成及變化進行動態(tài)檢測;臨床上認為，診斷靜脈血栓的“金標準”是靜脈造影術(shù)，但其有創(chuàng)傷性傷口的缺點，會損傷血管，患者常常無法接受，且有一定的局限性.隨著彩色多普勒儀器的清晰度、分辨率、軟件的不斷提高和醫(yī)護人員技術(shù)水平的不斷提升，可利用多普勒超聲來判斷血流充盈狀態(tài)，充分了解血管內(nèi)外的解剖學改變、血栓部位、大小、確定病變范圍、了解血管程度[16].在觀察靜脈瓣膜情況等方面，可準確診斷下肢是否有血栓形成及其分期，協(xié)助工作人員選擇治療方案，同時觀察治療后再通情況.CDFI對指導臨床治療及手術(shù)選擇方面也有不可估量的作用，為觀察病程及預后提供了重要依據(jù).

在國內(nèi)，DVT作為一種常見的臨床疾病，常用的技術(shù)包括加壓超聲顯像和CDFI，靜脈造影雖能直觀、簡明的顯示出靜脈血管的解剖結(jié)構(gòu)，但在診斷髂靜脈、肢體遠端肌間小靜脈的血栓敏感度及準確率較低，約為71%，近端為95.8%，無癥狀為26%～40%[17].多普勒超聲在對DVT的診斷和治療中，有其他影像學技術(shù)不可代替的優(yōu)勢[18]：①操作便捷，無創(chuàng)傷性傷口，患者容易接受;②有較高的特異性和靈敏性;③對于急、慢性血栓可以制定最佳治療方案，為急性血栓的治療贏得寶貴的時間;④不存在輻射，對身體無傷害.彩色多普勒超聲檢查除了可以直觀地顯示血流動力學特征和靜脈的解剖學結(jié)構(gòu)，還可以為DVT的治療、預后提供重要的臨床診斷價值，因此彩色多普勒超聲檢查成為臨床上檢查DVT的有效方法.

4 彩色多普勒超聲引導下的護理干預措施

4.1 盲試護理

在本研究中，盲試護理是指對患者未經(jīng)實時監(jiān)測其血管狀態(tài)的情況下，實施常規(guī)護理措施.

4.1.1 骨折患者的護理：選取64例下肢骨折患者設(shè)為對照組給予盲試護理：術(shù)前進食高蛋白、富含維生素、清淡的食物，戒煙戒酒并進行心理護理和指導，消除患者緊張心理[19].術(shù)后監(jiān)測脈搏血壓、神智及引流液的量、形狀、顏色，同時觀察傷口是否出血、滲血，并預防感染的發(fā)生;評估患者傷口疼痛狀況，安排患者睡氣墊床避免足跟受壓，預防壓瘡形成并協(xié)助患者家屬對其進行翻身按摩等操作[18].對家屬進行健康宣教，了解疾病.

4.1.2 婦科疾病的護理：選取剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月產(chǎn)婦120例為對照組實施盲試護理：觀察傷口有無紅腫、出血、硬塊，如有異常，及時匯報醫(yī)生;清淡飲食，以促進患者胃腸道蠕動為目的;鼓勵患者進行肢體活動，可增加腸蠕動促進排氣;健康宣教，加強家屬及患者的重視.

4.1.3 腦卒中臥床患者的護理：選取腦卒中患者228例設(shè)為對照組進行盲試護理：患者入院進行簡單的心理護理以及健康教育，指導偏癱患者進行肢體功能訓練，靜脈穿刺或者抽血盡量選取上肢靜脈，并做好基礎(chǔ)護理防止壓瘡.

4.2 超聲引導下的護理

4.2.1 骨折患者的護理：選取64例下肢骨折患者設(shè)為觀察組，在對照組的基礎(chǔ)上給予患者下肢靜脈血栓專業(yè)護理，護理人員應(yīng)該幫助患者改變體位，以循序漸進的方式合理安排患者運動加強患者肌肉活動能力，但應(yīng)避免運動過度，防止二次骨折的發(fā)生[18].①日常護理：注重心理護理，醫(yī)護人員應(yīng)隨時觀察患者的情緒，并加以安撫[20].叮囑患者戒煙戒酒，少食多餐，禁食高脂高膽固醇的食物;同時囑咐患者避免用力排便而導致增加腹壓抑制下肢靜脈回流[19].②預防性護理：調(diào)整與優(yōu)化患側(cè)肢體血液運輸情況，休息時叮囑患者盡量保持頭低足高位，促進靜脈回流;取仰臥位時，患肢抬高45度以上，保持1～3分鐘并減少臥床時間，加快血液回流，實施早期預防，避免DVT形成[19].③恢復護理：若發(fā)生栓塞，應(yīng)囑患者絕對臥床，限制其機體活動，禁止對患肢按摩，以免栓子脫落引起肺栓塞危及生命;若為髂靜脈栓塞者，必要時應(yīng)安裝下腔靜脈濾器，可防止血栓脫落[21].術(shù)后2周內(nèi)護理人員應(yīng)遵循醫(yī)囑應(yīng)用肝素進行溶栓，進行過程中應(yīng)密切觀察患者有無牙齦出血，鼻粘膜出血或消化道出血等并發(fā)癥[20].隨時監(jiān)測患者的生命體征，若患者突發(fā)煩躁、胸悶、氣促、咯血或呼吸困難，立即平臥給氧并通知醫(yī)生搶救.

4.2.2 婦科疾病患者的護理：選取剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月產(chǎn)婦120例為觀察組進行護理：①飲食護理：指導患者多飲水，改善血液粘稠狀態(tài)，忌辛辣飲食，以減少其發(fā)生下肢靜脈血栓的可能性[22].②日常護理：對于長期臥床的患者，應(yīng)保持床單整潔平整和患肢清潔衛(wèi)生，避免刺激損害皮膚[20]，每2～4小時翻一次身，防止出現(xiàn)壓瘡，同時監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理.③術(shù)后護理：術(shù)后可以適當按摩、墊敷下肢;使用抗凝、溶栓時應(yīng)詳細了解患者身體基本情況，進行出血傾向評估，還可使用間歇充氣裝置或者專業(yè)減壓彈力襪，給予機械性預防措施，促進靜脈回流速度[23].

4.2.3 腦卒中長期臥床患者的護理：抽取228例患者在對照組的基礎(chǔ)上采取針對性護理干預：①預防護理：患者平臥時采用下肢抬高體位，減少肢體腫脹，盡量避免在患肢靜脈點滴，若不可避免，可以局部熱敷以提高穿刺成功率[24].必要時實施鎖骨下中心靜脈置管或PICC置管，避免栓子形成;指導患者做床上被動運動，夜間睡眠時抬高患肢，略高于心臟水平促進靜脈回流;白天用彈力襪或彈力繃帶護腿[25].②飲食護理：要求患者清淡飲食，低鹽低脂，同時忌煙忌酒等不健康食品.③健康宣教.

下肢深靜脈血栓是臨床常見的疾病，而肺栓塞是下肢靜脈血栓較易發(fā)生的并發(fā)癥，血栓形成多發(fā)于長期臥床或手術(shù)后的患者，發(fā)病原因通常認為與靜脈血流緩慢、異常的血液髙凝狀態(tài)及靜脈壁損傷有關(guān)[18].通過CDFI檢查，可以更加精準地判斷患者有無出現(xiàn)DVT及其出現(xiàn)的部位.綜上所述，在多普勒超聲引導下對患者進行有效的護理干預和準確的護理措施能夠有效地降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此多普勒超聲具有較高的臨床護理價值，值得臨床推廣.

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