章淑芬 孫紅定

【摘 ?要】目的：探討磁共振成像對前置胎盤并發(fā)胎盤植入超聲診斷的補充應(yīng)用。方法：對我院2017年2月至2019年2月臨床診斷為前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者進(jìn)行回顧性分析，選取30例以剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)前置胎盤并發(fā)胎盤植入以及產(chǎn)后病理檢查而明確診斷的病例，采用自身對照法，將患者產(chǎn)前所行的磁共振和超聲檢查進(jìn)行對比分析，評價兩種檢查對前置胎盤并發(fā)胎盤植入的診斷效能。結(jié)果：30例術(shù)中及術(shù)后病理診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者，胎盤粘連4例，胎盤植入25例，胎盤穿透1例;磁共振診斷中，胎盤粘連3例，胎盤植入23例，胎盤穿透1例，胎盤植入可能2例，漏診1例;超聲診斷中，胎盤植入19例，胎盤植入可能7例，胎盤植入待排3例，漏診1例。結(jié)論：超聲檢查診斷前置胎盤的準(zhǔn)確率與磁共振相接近，且重復(fù)性好，價格更便宜，可作診斷首選方法;而磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)超聲檢查中部分不能明確診斷的植入性前置胎盤，可作為診斷的輔助手段，彌補超聲檢查的不足，增加診斷的可靠性，降低誤診漏診率。

【關(guān)鍵詞】磁共振成像;超聲診斷;前置胎盤并發(fā)胎盤植入

【中圖分類號】R445.1 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0112-02

前言

多普勒超聲具有經(jīng)濟(jì)價廉、檢查無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性強等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為診斷前置胎盤的首選影像學(xué)檢查方法，但由于超聲容易受到腸氣、羊水量、胎盤位置以及孕婦肥胖程度等因素的影響，對前置胎盤伴發(fā)胎盤植入特別是位于子宮后壁的胎盤植入的診斷有一定局限性[1]。磁共振檢查具有軟組織分辨率高，能夠多方位、多序列快速成像，且不受腸氣、骨骼、胎盤位置影響等技術(shù)優(yōu)勢，是目前較新發(fā)展的產(chǎn)前檢查技術(shù)，可為診斷前置胎盤提供更多有價值的信息。本文旨在探討磁共振成像對前置胎盤并發(fā)胎盤植入超聲診斷的補充應(yīng)用，結(jié)合臨床手術(shù)診斷（雖然病理檢查被認(rèn)為是胎盤植入的分型金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床實際工作中，術(shù)中觀察和診斷更具診斷價值[4]），發(fā)現(xiàn)磁共振臨床應(yīng)用價值，更好地為產(chǎn)前評估手術(shù)風(fēng)險和確定手術(shù)方案做準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月-2019年2月在我院經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)和病理檢查確診的30例前置胎盤并發(fā)胎盤植入孕婦，其中6例有病理檢查，與術(shù)中診斷相符。年齡24-38歲，平均（30±4.2）歲，孕周32-39周，平均（34±3.6）周。30例均為單胎妊娠，其中24例為頭位，4 例為橫位，2例為臀位。 終止妊娠孕周為孕32-39周，平均35±3.2周。 其中 19 例有剖宮產(chǎn)史，距前一次剖宮產(chǎn)術(shù)時間為2.5-7年， 平均為3±1.8年。 以上病例入院時有18例表現(xiàn)為無痛性陰道少量流血，5例表現(xiàn)為陰道中量流血伴腹痛，7例無陰道流血且無腹痛。 入院時均經(jīng)門診B超診斷為前置胎盤或伴胎盤植入，B超檢查因胎位、羊水量和孕婦肥胖等原因?qū)е绿ケP下段顯示欠清，無法明確前置胎盤有無植入或植入深淺，需行MRI做進(jìn)一步確診。

1.2 儀器與方法

采用 GE Signa HDX 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀和8通道體部表面線圈，線圈中心對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣與子宮底連線中點，在子宮上下緣墊以海綿墊使線圈放置在同一水平，孕婦采取足先進(jìn)，仰臥位或左側(cè)臥位進(jìn)入磁體中心，以孕婦舒適度為主。采用單次激發(fā)快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）序列和快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動采集（Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition，F(xiàn)IESTA）序列對孕婦全子宮行矢狀位、冠狀位和橫斷位的掃描。掃描參數(shù)如下：① SSFSE：TR2000ms，TE85ms，帶寬31.25 Hz，掃描野420×360，矩陣288×256，層厚4-6 mm;② FIESTA：TR3.6 ms，TE1.9 ms，帶寬62.50Hz，翻轉(zhuǎn)角60°，掃描野420×360，矩陣224×224，層厚4-6 mm根據(jù)掃描范圍做適當(dāng)調(diào)整，掃描層數(shù)也視掃描范圍大小而定。3DFIESTA可作為補充序列加以運用，一般行全子宮冠狀位掃描，減小掃描范圍，縮短掃描時間，可適當(dāng)?shù)臏p少呼吸運動偽影，提高圖像質(zhì)量。掃描參數(shù)如下：3DFIESTA：TR2.8ms，TEMin Full， 帶寬125Hz，翻轉(zhuǎn)角45°，掃描野460×460，矩陣256×256，層厚3 mm。

1.3 圖像分析

胎盤植入在磁共振圖像上表現(xiàn)：“胎盤信號不均勻”“胎盤局部隆突”“胎盤下段局限性膨隆或呈駝峰樣增厚”“胎盤內(nèi)可見多發(fā)流空血管影或胎盤下血管增多”“T2WI 胎盤內(nèi)出現(xiàn)條狀低信號”“胎盤后緣與子宮肌層分界欠清”“胎盤下肌層變薄或消失”“肌層低信號帶不連續(xù)”等， 提示前置胎盤伴發(fā)胎盤植入;若出現(xiàn)“膀胱壁隆起或胎盤樣信號向盆腔器官入侵”“膀胱頂后壁呈幕狀改變”則提示為穿透性植入。

1.4、前置胎盤的定義及分類：正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤 [2]。其次根據(jù)胎盤與附著處子宮肌層關(guān)系將胎盤植入分為3級：胎盤粘連（placenta accrete）指胎盤組織與子宮肌壁表面粘連;胎盤植入（placenta increta）指胎盤侵入子宮肌壁深層;胎盤穿通（placenta percreta ）指胎盤穿透漿膜層甚至侵犯周圍臟器如膀胱和直腸等。

2 結(jié)果

30例前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者，其中1例MRI和超聲均診斷為前置胎盤，術(shù)后病檢為胎盤粘連;1例MRI診斷為胎盤植入并侵犯膀胱，超聲診斷胎盤植入，術(shù)中診斷為胎盤穿透，與磁共振結(jié)果一致;超聲診斷中3例胎盤植入待排，磁共振診斷為胎盤植入，MRI診斷與術(shù)中基本一致;MRI中2例胎盤植入可能，術(shù)中診斷為胎盤植入;超聲診斷中7例胎盤植入可能，術(shù)中診斷3例為胎盤粘連，4例胎盤植入。

3 討論

（1）胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可因?qū)m頸管消失、宮口擴(kuò)張而改變，前置胎盤類型可因診斷時期不同而改變，故目前臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查結(jié)果來決定其分類[2]。對臨床來說，產(chǎn)前檢查更關(guān)鍵是要了解植入的程度，以評估在分娩過程中是否會導(dǎo)致致命性大出血或子宮破裂，因此，術(shù)前如能了解植入部位與深度，可更好地做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）由于孕婦胎兒檢查的特殊性，目前基本達(dá)成共識，遵循產(chǎn)前檢查四不原則[3]：掃描中不使用對比劑（不打藥），檢查前不使用鎮(zhèn)靜劑（不鎮(zhèn)靜），掃描中不讓孕婦屏氣（不屏氣），檢查中不加門控裝置（不門控）。

（3）臨床中病理檢查被認(rèn)為是胎盤植入的分型金標(biāo)準(zhǔn)，但在實際工作中對于前置胎盤術(shù)中觀察和診斷更具診斷價值[4]。剖宮產(chǎn)中對粘連型患者，往往是行手剝胎盤術(shù)和局部縫扎止血，多無有價值的標(biāo)本送檢;對于穿透型，術(shù)中可明確觀察到漿膜下胎盤組織，而病檢常根據(jù)鏡下所見只診斷為胎盤部位過度反應(yīng)。因此，對胎盤植入切除的子宮標(biāo)本，需要結(jié)合大體標(biāo)本和術(shù)中所見提高分型診斷的準(zhǔn)確性。本文30例病例資料中僅6例有病理切片檢查，故結(jié)合實際情況該文資料的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)術(shù)中所見和診斷，不完全依賴于病理檢查。

參考文獻(xiàn)

[1]張力，李萍，何國琳，等.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41 （12）：799-802.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116

[3]朱銘. 胎兒磁共振——磁共振檢查的新領(lǐng)域[J]. 磁共振成像，2011，02（1）：7-12.

[4]鄭小麗，徐堅民，楊敏潔，et al.晚孕期胎盤植入的MRI診斷及分型[J].放射學(xué)實踐， 2015（3）.