玉山·艾尼

【摘要】目的探討臨床藥師在參與抗菌藥物臨床應(yīng)用中的作用。方法對(duì)90例藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用采納率最高，為83.3%，但因未能事前干預(yù)，作用不大;根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)干預(yù)用藥采納率為71.4%，其最能取得明顯的效果。結(jié)論臨床藥師在抗菌藥物合理應(yīng)用方面起到一些作用，但其藥理學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)還不夠，需要進(jìn)一步改善工作方法。

【關(guān)健詞】臨床藥師;抗菌藥物;合理用藥;干頂

【中圖分類號(hào)】R186【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-083-02

藥師深入臨床是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容和主要實(shí)施方式[1]，而抗菌藥物的合理使用卻是臨床診療中的薄弱環(huán)節(jié)。為此，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)、軸助醫(yī)師合理使用抗菌藥物，這是臨床藥師現(xiàn)階段面臨的重要任務(wù)之一。我們通過(guò)總結(jié)近2年來(lái)我院臨床藥師參與抗菌藥物使用實(shí)踐情況，了解臨床藥師所起的作用，以期對(duì)其工作的拓展提供思路。

1資料與方法

收集我院2017-2018年臨床藥師日常查房、會(huì)診和病歷檢查中發(fā)現(xiàn)并提出調(diào)整建議的抗菌藥物使用不合理病例90例，對(duì)這些病例進(jìn)行分析，包括涉及科室、患者基本情況、感染性病原菌、用藥存在問(wèn)題、用藥干預(yù)及干預(yù)是否被采納等。

2結(jié)果

2.1基本情況90例病例涉及內(nèi)外科6個(gè)科室，其中感染性疾病56例，手術(shù)34例（其中10例術(shù)前有感染性疾病，治療后行手術(shù)）;男性35例，女性55例，年齡3-85歲。心病科和肺病科近幾年來(lái)為我院臨床藥師重點(diǎn)查房科室，干預(yù)的病例最多，達(dá)46例（51.1%）;其余科室主要是通過(guò)會(huì)診和病例檢查干預(yù)：心病科、肺病科各23例（各25.6%），皮膚科、康復(fù)科各2例（2.2%），骨傷科、婦科各3例（3.3%）。

2.2感染性疾病及病原學(xué)檢查情況56例感染性疾病主要為呼吸系統(tǒng)感染（上呼吸道感染22例，肺部感染和肺炎28例）50例（55.6%），其中肺部感染細(xì)菌培養(yǎng)24例（42.9%），陽(yáng)性21例（52.5%），上呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)5例（8.9%），陽(yáng)性1例（20%），細(xì)菌培養(yǎng)送檢率和陽(yáng)性率還是不太高，皮膚軟組織感染3例（5.4%），細(xì)菌培養(yǎng)2例（100%），僅1例陽(yáng)性（50%）;盆腔感染3例（5.4%），細(xì)菌培養(yǎng)3例（100%），僅2例陽(yáng)性（66.7%）。

2.3抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題及臨床藥師用藥干預(yù)情況見表1。

圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)手術(shù)室預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)采納率最高，這與今年來(lái)衛(wèi)生部加強(qiáng)圍手術(shù)其使用抗菌藥物的合理性，多次下文指導(dǎo)用藥有關(guān)，醫(yī)師交易從行政政策的角度接受干預(yù)。

2.3.2根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥個(gè)別感染性疾病，醫(yī)師能積極做病原學(xué)檢查，但有些醫(yī)師未使用抗菌藥物的患者盲目的做病原學(xué)檢查，這樣會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)。個(gè)別醫(yī)師不了解病原菌歸屬與特點(diǎn)，不熟悉抗菌藥物的抗菌譜，對(duì)培養(yǎng)結(jié)果較茫然。而臨床藥師因相對(duì)掌握較豐富的抗菌藥物知識(shí)，因此能夠?yàn)楦鶕?jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物提供有益的幫助。

【病例1】30歲檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一份病歷抗菌藥物

使用不符合抗菌藥物使用原則，患者年齡30歲，女，診斷為急性扁桃體炎，開具注射用頭孢西丁鈉，用藥時(shí)間為2d。臨床藥師分析扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、弓形蟲及一些病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染較多見。對(duì)于病情輕者可給予青霉素。如病情較重或用青霉素后不緩解，可給予對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌較為敏感的第二代頭孢抗生素治療，根據(jù)輕重程度選擇口服或靜脈給藥。若已發(fā)生局部并發(fā)癥如扁周膿腫，為防止膿腫擴(kuò)大引起嚴(yán)重后果，可靜脈給予第三代頭孢抗生素同時(shí)合用甲硝唑或單獨(dú)使用喹諾酮類抗生素治療。本患者用藥時(shí)間也較太短，不符合藥代動(dòng)力學(xué)。到不到有效的治療目的。

2.3.3急性扁桃體炎的患者，入院后醫(yī)師立即給予抗菌

藥物靜脈滴注。而扁桃體炎大部分由病毒引起，后來(lái)病毒性感染變成為細(xì)菌性感染。所以建議予以抗病毒治療和抗菌藥物治療3～7d。經(jīng)臨床藥師提示后方意識(shí)到，所以基本能接受并更正。

【病例2】患者男，5歲，診斷為右手小指骨折，注射用頭孢唑林鈉1.0gqdivgtt，使用了三天。臨床藥師指出，一類切口手術(shù)原則上不能預(yù)防性使用抗菌藥物并不能超過(guò)一天。建議以后不能使用抗菌藥物，若有使用指正者也不能超過(guò)1d。

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不恰當(dāng)尤為突出，絕大多數(shù)患者術(shù)前不用或在術(shù)前使用超過(guò)2h，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量>1500ml時(shí)沒(méi)有追加抗菌藥物，術(shù)后應(yīng)用周期過(guò)長(zhǎng)。臨床藥師參與指導(dǎo)規(guī)范性使用抗菌藥物能起到一定的作用。

【病例3】41歲女盆腔感染，入院后采用頭孢硫脒治療，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示腸桿菌科細(xì)菌感染，并對(duì)頭孢類抗菌藥物耐藥。臨床藥師指出盆腔感染致病菌多為鏈球菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等，往往為混合感染，因而應(yīng)聯(lián)合用藥?，F(xiàn)在根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用氧氟沙星+克林霉素使用5d后患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院繼續(xù)維持治療。

2.3.5根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥[2]有些感染性疾病雖然培養(yǎng)出病原菌，但不能得到理想的藥敏結(jié)果。臨床藥師對(duì)28這種治療上有難度或非常見病原菌能進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)合抗菌藥物特性，提出良好的建議。

3討論

手術(shù)病例較易干預(yù)，但是意義并不很大[3]，因?yàn)榕R床藥師未能事前參與或干預(yù)，無(wú)法起真正的指導(dǎo)作用，特別是對(duì)I類或無(wú)切口手術(shù)無(wú)指征用藥，無(wú)法及時(shí)指正。往往臨床藥師發(fā)現(xiàn)時(shí)，手術(shù)患者用藥已好幾天，有的甚至長(zhǎng)達(dá)

1周，雖然指出后醫(yī)師馬上停藥，但對(duì)患者造成的隱患已不可避免了;術(shù)后預(yù)防用藥級(jí)別偏高問(wèn)題，臨床藥師干預(yù)時(shí)，大多也是該停藥的時(shí)候。從干預(yù)采納情況來(lái)看，在難治性感染的治療、牽涉用藥安全性方面臨床藥師能起到作用，得到一定的認(rèn)可。這說(shuō)明，臨床醫(yī)師雖然有豐富的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，但由于繁忙的診療工作，很難對(duì)抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)等有較深的了解，需要臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)給予幫助。對(duì)于干預(yù)不被采納的情況，主要與部分醫(yī)師不愿意他人過(guò)問(wèn)或干預(yù)自己所管患者的治

療方案的心理因素有關(guān)。另一重要原因是，有些醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的依賴性和慣性，總是擔(dān)心不預(yù)防用藥或不用高級(jí)別的藥物，一旦發(fā)生感染或感染加重，可能造成醫(yī)療糾紛。

綜上所述，臨床藥師參與的90例抗菌藥物應(yīng)用病例中，各科均存在不同程度的不合理用藥現(xiàn)象，臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物知識(shí)缺乏全面了解，需要臨床藥師幫助。臨床藥師雖然在抗菌藥物合理應(yīng)用方面起到一些作用，但其深度與廣度還不夠。醫(yī)師往往是在患者感染性疾病病情未改善時(shí)才希望藥師介人，對(duì)于藥師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、指出問(wèn)題并不容易接受。所以，臨床藥師參與臨床治療、幫助醫(yī)師合理用藥是任重而道遠(yuǎn)的過(guò)程。臨床藥師除了要勤于知識(shí)的積累、具備全面的臨床藥學(xué)知識(shí)，還要加強(qiáng)自身與醫(yī)師的交流溝通能力，經(jīng)常向全院宣傳抗菌藥物使用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部相關(guān)文件，讓臨床醫(yī)師主動(dòng)邀請(qǐng)參與事前用藥，和他們密切協(xié)作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，真正參與到用藥實(shí)踐中，提高藥物治療的安全性和有效性。

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