馬想明 姬銀明 王清珍

[摘要]目的：對(duì)比單純使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛組（P組）與PCIA合用音樂療法組（PM組）對(duì)PCIA患者疼痛療效的影響。方法：選擇全麻下?lián)衿谑中g(shù)的患者60例（不包含神經(jīng)外科病人），ASAI—II級(jí)，無精神語言交流障礙，年齡18—59歲之間，高中及以上文化程度的患者，每組30例。P組單純應(yīng)用PCIA，PM組應(yīng)用PCIA和MT。兩組患者均在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，兩組均以2ug.Kg-1.h-1的速度持續(xù)輸注芬太尼，PM組同時(shí)于手術(shù)結(jié)束時(shí)4小時(shí)（h）、12 h、 30 h、48 h時(shí)進(jìn)行MT，每次30 min。記錄患者的VSA評(píng)分分別于術(shù)后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測(cè)定患者體內(nèi)去甲腎上腺素NE含量。兩組患者48h后隨訪是否有PCIA相關(guān)并發(fā)癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。結(jié)果：與P組相比，（1）PM組患者體內(nèi)NE含量明顯低于P組;（2）48h后PM組患者體內(nèi)NE含量下降幅度大于P組;（3）PM組患者VSA評(píng)分及PCIA相關(guān)并發(fā)癥優(yōu)于P組;（4）PM組患者對(duì)PCIA的滿意程度要高于P組。結(jié)論：PM應(yīng)用能為術(shù)后提供更完善的疼痛治療，阿片類藥物的用量及PCIA相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，這種多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛（MA）方法要優(yōu)于單純使用PCIA。

關(guān)鍵詞：音樂療法，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，臨床研究

術(shù)后疼痛損害病人心理及精神狀態(tài)，產(chǎn)生憂郁及恐懼心理，可反射性地刺激交感神經(jīng)和丘腦部，使體內(nèi)兒茶酚胺及各種異化激素的分泌亢進(jìn)，體內(nèi)水分和鈉潴留，使代謝和氧耗增加，導(dǎo)致異化亢進(jìn)、負(fù)氮平衡出現(xiàn)術(shù)后疲勞，患者更容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛，對(duì)阿片類藥物的需求量增加[1-2]，充分有效術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。

傳統(tǒng)術(shù)后疼痛治療的局限性在于術(shù)后治療疼痛是以外科醫(yī)生為主，對(duì)于有成熟經(jīng)驗(yàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛（Postoperative analgesia，PA）往往程序化、直覺思維甚至不進(jìn)行任何臨床思維而處理疼痛。 “人性化”醫(yī)療模式要探索新的臨床思維，運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛（Multiple analgesia，MA）方式，以提高臨床PA療效。PA治療類屬于國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）分類中的“急性疼痛”（Acute pain，AP）的范疇。IASP最近認(rèn)為PA治療應(yīng)采取更為積極主動(dòng)的治療理念，提倡平衡鎮(zhèn)痛（Balanced analgesia，BA）和MA互補(bǔ)模式進(jìn)行治療，盡量減少阿片類藥物的使用。近年來PA治療趨向于在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的用量。甚至有人提出“無阿片類藥物鎮(zhèn)痛（Opioid-free analgesia，OA）”的目標(biāo)[3]。

音樂療法是一種創(chuàng)新的方法，在許多醫(yī)療條件下被證明是有效的，能減少患者在圍手術(shù)期壓力、疼痛和意識(shí)方面的尷尬經(jīng)歷，可以顯著提高患者的滿意度，減少與圍手術(shù)期壓力、疼痛和意識(shí)有關(guān)尷尬經(jīng)歷。音樂能強(qiáng)烈地喚起和調(diào)節(jié)情緒和情緒，伴隨著心臟活動(dòng)、血壓和呼吸的變化。最近的研究結(jié)果還表明，音樂誘發(fā)情緒能影響心臟區(qū)域活動(dòng)，反映在心電圖振幅模式。在心臟病患者（類似于其他患者組），音樂可以減輕疼痛和焦慮，與較低的HR和較低的血壓有關(guān) [4-5]。音樂影響大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使患者體內(nèi)去甲腎上腺素（nonrepinephrine，NE）釋放減少，繼而血壓下降，呼吸頻率減慢，皮溫增高，同時(shí)，音樂刺激聽覺中樞對(duì)疼痛有抑制作用，提高腦垂體內(nèi)腦啡肽濃度，繼而使疼痛減輕。

本研究根據(jù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous of analgesia， PCIA）組（P組）與PCIA合用音樂療法（music therapy，MT）組（PM組）的特征設(shè)計(jì)，在本以PCIA為基礎(chǔ)的PA治療中，通過PCIA與MT聯(lián)合應(yīng)用，并與單純應(yīng)用PCIA的患者進(jìn)行比較，以觀察此方法能否為患者提供更為有效的PA治療。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇全麻下?lián)衿谑中g(shù)的患者100例（不包含神經(jīng)外科病人），ASAI—II級(jí)，無精神語言交流障礙，年齡18—59歲之間，高中及以上文化程度的患者，每組50例。P組單純應(yīng)用PCIA，PM組應(yīng)用PCIA和MT。兩組患者均在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，兩組均以2ug.Kg-1.h-1的速度持續(xù)輸注芬太尼，PM組同時(shí)于手術(shù)結(jié)束時(shí)4小時(shí)（h）、12 h、 30 h、48 h時(shí)進(jìn)行MT，每次30 min。記錄患者的VSA評(píng)分分別于術(shù)后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測(cè)定患者體內(nèi)NE含量。兩組患者48h后隨訪是否有PCIA相關(guān)并發(fā)癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。

1.2研究方法

1.2.1? PCIA組? ?本組單純應(yīng)用PCIA，患者在全麻蘇醒后30分鐘（min）使用PCIA，以2ug.Kg-1.h-1的速度持續(xù)輸注芬太尼，記錄患者的VSA評(píng)分分別于術(shù)后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測(cè)定患者體內(nèi)去甲腎上腺素NE含量。在48h后隨訪患者是否有PCIA相關(guān)并發(fā)癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。將所取得的血清標(biāo)本離心后取上清液1ml，先冷凍于--20℃以下的冰箱中儲(chǔ)藏，待用時(shí)取出融化檢測(cè)。

1.2.2? PM組? 本組應(yīng)用PCIA和MT?；颊咴谌樘K醒后30分鐘（min）使用PCIA，以2ug.Kg-1.h-1的速度持續(xù)輸注芬太尼，同時(shí)于手術(shù)結(jié)束時(shí)4小時(shí)（h）、12 h、 30 h、48 h時(shí)進(jìn)行MT，每次30 min。記錄患者的VSA評(píng)分分別于術(shù)后4h、12 h抽取兩組外周靜脈血測(cè)定患者體內(nèi)去甲腎上腺素NE含量。在48h后隨訪患者是否有PCIA相關(guān)并發(fā)癥（主要包括：惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。同時(shí)將所取得的血清標(biāo)本離心后取上清液1ml，先冷凍于--20℃以下的冰箱中儲(chǔ)藏，待用時(shí)取出融化檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1? NE的變化情況? ?觀察兩組患者在兩天后體內(nèi)NE的變化情況，根據(jù)體內(nèi)NE的變化情況判斷疼痛緩解情況。

1.3.2? VAS的變化情況? 觀察兩組患者在兩天后VAS的變化情況，根據(jù)患者在兩天后VAS的變化情況判斷疼痛緩解情況。

1.3.3? PA相關(guān)并發(fā)癥? ?記錄兩組患者在兩天后PA相關(guān)并發(fā)癥情況，根據(jù)患者在兩天后PA相關(guān)并發(fā)癥情況，判斷疼痛緩解情況。

1.3..4? 患者PA治療的滿意情況? ?記錄兩組患者在兩天后PA治療的滿意情況，根據(jù)患者在兩天后患者PA治療的滿意情況，判斷疼痛緩解情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的效果。

1.4 數(shù)據(jù)處理

各研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS31.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，對(duì)各資料進(jìn)行正態(tài)性及齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組間樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)刻樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用Feshier確切概念法。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料

兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、精神狀況、麻醉藥品使用情況及使用PCIA無顯著性差異（P>0.05）。

2.2兩組患者NE變化情況

兩組患者與第一天使用PCIA相比，體內(nèi)NE有變化;同時(shí)PM組患者體內(nèi)NE明顯低于P組患者，而且PM組患者體內(nèi)NE下降幅度明顯大于P組 。兩組患者體內(nèi)NE變化情況見以下圖表：

2.4兩組患者PCIA相關(guān)并發(fā)癥的比較

兩組患者使用PCIA后在第二天調(diào)查了解了解與使用PCIA相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，使用PCIA相關(guān)并發(fā)癥主要包括：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)針狀。根據(jù)調(diào)查的情況來看，PM組患者使用PCIA相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況要低于P組使用PCIA的患者。兩組患者使用PCIA相關(guān)發(fā)并癥的情況比較見以下圖表：

2.7兩組患者對(duì)使用PCIA滿意情況比較

在臨床術(shù)后疼痛治療過程中，通過調(diào)查兩組患者對(duì)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意情況發(fā)現(xiàn)，PM組患者對(duì)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意情況明顯高于P組患者對(duì)對(duì)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意情況。兩組患者對(duì)使用PCIA滿意情況比較資料見下面的圖表數(shù)據(jù)：

3.討論

音樂不僅能夠影響人的情緒，而且不同的音樂還對(duì)不同的疾病具有治療作用，優(yōu)美、輕松、愉快的音樂可以使我們心情舒暢、視野開闊;雄壯、激昂、奔放有力的音樂會(huì)使人意氣風(fēng)發(fā)、熱血沸騰。音樂能刺激大腦皮層減少應(yīng)激相關(guān)的激素，通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑對(duì)改善情感產(chǎn)生積極作用。音樂療法一方面通過分散注意力來緩解疼痛，一方面通過影響情緒和情感來改善疼痛的情感維度[6]。

機(jī)體周圍器官對(duì)體內(nèi)、外事件的一系列自動(dòng)的反應(yīng)是情緒產(chǎn)生的重要反映。在情緒活動(dòng)中，總伴隨著一系列的生理變化。在情緒活動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)開始活動(dòng)，這時(shí)腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，心血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一些變化，機(jī)體處于喚醒狀態(tài);同時(shí)，為了獲得更多的氧，呼吸會(huì)加快，肝臟也會(huì)輸出更多的糖進(jìn)入血液。為了把血液送給大腦和骨骼肌肉，消化系統(tǒng)的供給減緩，瞳孔放大，唾液的分泌活動(dòng)受到抑制。這一切都說明，腎上腺素和去甲腎上腺素為人們的激情提供了生理的燃料。在情緒活動(dòng)后，副交感神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)活動(dòng)，使身體狀況恢復(fù)到情緒發(fā)動(dòng)前的平靜狀態(tài)。血管中的腎上腺素和去甲腎上腺素的水平降低，情緒的強(qiáng)度也隨之逐漸下降。機(jī)體內(nèi)分泌腺的改變和集體自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變一起，是情緒周圍反映的機(jī)制。研究表明，在不同的情緒狀態(tài)下會(huì)引起不同的內(nèi)分泌腺的變化，體內(nèi)激素的改變各有特點(diǎn)[7]。

音樂的治療功能，另一方面是透過音樂的物理作用，直接對(duì)體內(nèi)器官產(chǎn)生共振效果。因?yàn)槁曇羰且环N振動(dòng)，而人體本身也是由許多振動(dòng)系統(tǒng)所構(gòu)成，如心藏的跳動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、腦波的波動(dòng)等。當(dāng)聽到音樂產(chǎn)生的振動(dòng)與體內(nèi)器官產(chǎn)生共振時(shí)，會(huì)使人體分泌一種生理活性物質(zhì)，音樂旋律也可刺激腦垂體釋放內(nèi)啡呔而起到緩解疼痛的作用。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，音樂會(huì)影響腦部血液的循環(huán)，有的音樂會(huì)增加腦部的血量，使血液活動(dòng)順暢;有的相反，會(huì)降低血液循環(huán)的速度，緩和外界的刺激。通過音樂療法這種認(rèn)知行為干預(yù)治療，去除負(fù)性心理因素，矯正病人負(fù)性自動(dòng)想法和伴有的行為，而且使其潛在的功能失調(diào)性假設(shè)也得到改變，從而建立正性心理因素，加強(qiáng)機(jī)體自身的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制，緩解疼痛，從而提高患者疼痛治療的生活質(zhì)量[8]。

音樂對(duì)人體的作用，主要通過心理作用和生理作用兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的。交感神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛感受系統(tǒng)偶聯(lián)的受體機(jī)制表明，交感神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素作用于腎上腺素（NE）a受體是交感神經(jīng)維持性疼痛（SMP）產(chǎn)生和維持的關(guān)鍵因素，對(duì)于應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯或切除術(shù)而獲得緩解的SMP病人，在其原疼痛區(qū)域皮內(nèi)注射NE能使疼痛和痛覺過敏復(fù)現(xiàn);同時(shí)在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯或熱射頻毀損已獲得疼痛緩解SMP病人，皮內(nèi)注射NE，能使痛覺過敏復(fù)現(xiàn)，而在正常人注射NE引起的疼痛卻很輕，說明NE介導(dǎo)SMP的產(chǎn)生和維持的途徑主要是腎上腺素受體敏化[9]。

音樂還具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。音樂通過豐富、改善情緒狀態(tài)，有利于調(diào)整和改善個(gè)性特點(diǎn)和行為方式，加強(qiáng)人們對(duì)人生意義的認(rèn)識(shí)和自我信心;若讓老年人聽他青年時(shí)代熟悉的抒情、輕松的音樂，有助于調(diào)節(jié)情緒，增強(qiáng)生活信心，可以調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的生理功能，對(duì)精神和神經(jīng)系統(tǒng)有良好的影響?；颊邔?duì)疼痛的期望、恐懼，過去的記憶，社會(huì)環(huán)境，工作和體格活動(dòng)情況，均可影響對(duì)有害刺激的反應(yīng)。關(guān)于術(shù)后疼痛發(fā)生的理論已從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理模式轉(zhuǎn)變。生物心理模式認(rèn)為疼痛是生物和心理變化相互作用的結(jié)果。術(shù)后疼痛的形成不是一個(gè)簡(jiǎn)單的過程，而是相互重疊機(jī)制共同作用的結(jié)果[10]。因此，術(shù)后疼痛的治療也就需要從多方面分析原因進(jìn)行治療。

研究發(fā)現(xiàn)音樂治療的樂曲能夠與患者的情緒、精神節(jié)律相同步。并能使患者易于接受，發(fā)揮其有效的治療作用。隨著音樂，被治療者可以以自控的方式調(diào)節(jié)生理系統(tǒng)，通過知覺同機(jī)體循環(huán)的反饋?zhàn)饔檬箼C(jī)體達(dá)到平衡。術(shù)后疼痛從本質(zhì)上講，包含感受與感覺兩個(gè)范疇。感覺即痛感，確定無疑的是神經(jīng)、肌肉、組織、器官的生理反應(yīng);感受則指痛苦，所體現(xiàn)的是與情緒、認(rèn)知及行為相關(guān)的心里過程。因此，在患者的診斷與治療過程中，醫(yī)師應(yīng)遵循生物-心里-社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式來評(píng)價(jià)疼痛的患者。將音樂療法應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)踐中，可以探索一種新的多模式鎮(zhèn)痛方式，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，提高病人的滿意度與舒適度，為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的完善尋找途徑。非藥理性術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)認(rèn)為，在施行外科手術(shù)前積極進(jìn)行心理準(zhǔn)備，心理衛(wèi)生宣傳教育也能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求量[11]。

音樂療法不僅可用于術(shù)后疼痛治療，也可以用于癌性疼痛治療以及康復(fù)治療，研究證明：音樂療法是有效地減少癌癥疼痛時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)姑息治療癌癥患者中至重度疼痛。音樂療法可以，因此，被認(rèn)為是減少癌癥疼痛的非藥物方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：音樂治療可以改善骨癌痛大鼠痛行為，這可能與在MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路p38á和p38β低表達(dá)有關(guān)[12-13]。對(duì)于神經(jīng)康復(fù)患者應(yīng)用音樂治療可以改善患者健康、疼痛、認(rèn)知功能、獨(dú)立功能和流動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)音樂似乎是有前途的新除了神經(jīng)康復(fù)[14]。音樂療法也也可以用于嬰幼兒相關(guān)治療認(rèn)知音樂療法在免疫接種兒童和他們的父母的潛在利益[15]。音樂療法對(duì)早產(chǎn)兒采血前后生理及行為疼痛反應(yīng)的影響。結(jié)論：這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，演奏音樂是一種有效的干預(yù)措施，可以降低心率、睡眠-覺醒狀態(tài)評(píng)分和疼痛的面部表情。得分越高，對(duì)這些指標(biāo)的對(duì)照組，表明這些嬰兒需要很大的能量來調(diào)整采血所致疼痛，另一方面，實(shí)驗(yàn)組在減少這些指標(biāo)意味著嬰兒的經(jīng)驗(yàn)，降低疼痛水平，因此，它們可以儲(chǔ)存能量他們的成長和發(fā)展。在這項(xiàng)研究中，似乎演奏音樂是一種有效的干預(yù)措施，如在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的早產(chǎn)兒進(jìn)行血樣采集等痛苦的過程 [16] 。甚至音樂療法可以用于氣管吸痰時(shí)降低應(yīng)激反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)：音樂治療可以為護(hù)士試圖減輕患者痛苦，控制鎮(zhèn)靜水平患者機(jī)械通氣氣管內(nèi)吸痰時(shí)的有效實(shí)踐[17]。當(dāng)代音樂心理學(xué)的實(shí)驗(yàn)成果多在音樂知覺方面，試圖將心理與音樂學(xué)習(xí)的心理過程聯(lián)系起來，以探索從原始到復(fù)雜的音樂行為的發(fā)展過程;更好的應(yīng)用于術(shù)后疼痛治療，以求更全面更深入地研究人的音樂心理狀態(tài)的種種問題。

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