劉瓊

摘 要：通過建立完善的醫(yī)療記錄的全過程質(zhì)量控制系統(tǒng)，嚴控醫(yī)療記錄形成的整個過程，如運行病案、出院病案、終末病案。通過一系列獎懲和持續(xù)改進措施，從“最終質(zhì)量控制”到“全過程，多環(huán)節(jié)，多層次的動態(tài)質(zhì)量控制”形式轉(zhuǎn)變，病案的質(zhì)量控制，不斷提高病案質(zhì)量。為醫(yī)療質(zhì)量和安全提供保障。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)控;病案檔案;措施意見;分檔病案

病案是患者身體狀況的最后反饋，通過病案能夠形成對于醫(yī)療質(zhì)量的最好檢驗，因此為醫(yī)療水平衡量的關(guān)鍵指標。質(zhì)量控制的關(guān)鍵是質(zhì)量，即，突出了科學、準確、及時的醫(yī)療記錄的重點。在實施“終末質(zhì)量監(jiān)控”病案質(zhì)量控制全過程的各個環(huán)節(jié)，對病案管控多層次的動態(tài)把控可以提升病案管控整體質(zhì)量、醫(yī)療水平，從我院實施病案質(zhì)量管控醫(yī)療，取得較好的應(yīng)用效果，具體內(nèi)容方法作如下介紹。

一、提升醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員專業(yè)素養(yǎng)

1.人文及法律法規(guī)培訓

通過自我提升、部門組織學習等多種途徑展開培訓，研討會上，有專家進行指導教學，參與者包括醫(yī)務(wù)人員及記錄管理人員等，對經(jīng)驗尚缺乏的各住院醫(yī)師進行針對性教育，對新招人員及年輕員工著重于專業(yè)基礎(chǔ)素養(yǎng)培訓，通過專業(yè)知識培訓的方式，進行教育和培訓，培訓能夠提升專業(yè)素質(zhì)、文化素質(zhì)，深化學員法律法規(guī)意識，增強法律行為規(guī)范，實現(xiàn)業(yè)務(wù)素質(zhì)改善。

2.專業(yè)技術(shù)培訓

病案書寫是需要長時間培訓強化的內(nèi)容，應(yīng)當提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，因此醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)當注重自身專業(yè)水平的加強，同時應(yīng)該注重邊緣學科的學習，提升其他專業(yè)綜合素養(yǎng)，從而形成自身專業(yè)優(yōu)勢，優(yōu)化技術(shù)水準。病案書寫的基本規(guī)范應(yīng)同時強化研究，提升對于醫(yī)療核心制度及核心系統(tǒng)的保證，加強醫(yī)學人員及患者之間的交流，提升醫(yī)療記錄的存儲、傳輸、復(fù)制保持效率。應(yīng)用職前教育，新員工培訓等多種形式，大力提升專業(yè)技術(shù)和病案質(zhì)量，改善整體控制水平。

3.加強病案管理人員教育

基于提升素質(zhì)水平的發(fā)展要求，對病案管理專業(yè)人才、醫(yī)療與衛(wèi)生統(tǒng)計學、計算機知識、病案的安全知識、法律法規(guī)、責任和教育的專業(yè)、精神意義上的基本知識進行培訓，提高病案質(zhì)量管理，深化對于病案管理重要性的認知，高度重視病案管理、積極學習新知識，發(fā)現(xiàn)病案管理的新方法，逐步規(guī)范病案的收集，整理、分類、編號、存檔、存放等部分內(nèi)容，提高病案質(zhì)量管理。

二、建立健全病案全程質(zhì)控體系

病案質(zhì)量管理體系實施全過程管理，建立病案質(zhì)量控制委員會，形成病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療記錄的全過程有效監(jiān)控。質(zhì)量控制水平由病案書寫主管住院醫(yī)師自主性實施病案質(zhì)量查閱，對初級醫(yī)生進行審核檢評后簽字指導，由科室管理人員及護士責任人，實施出科前質(zhì)量控制，完成醫(yī)院病案質(zhì)量控制并向前副主任醫(yī)師匯報。通過質(zhì)量控制人員的病案管理和質(zhì)量控制，實行3級質(zhì)量控制，由負責監(jiān)測部門人員對醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理。注重醫(yī)療記錄的完整性，查看是否有缺頁或項目不規(guī)范，對質(zhì)控的最終結(jié)果進行通報。

三、運行病案質(zhì)控

質(zhì)量控制的重點包括：（1）保證患者信息及病案一致，保證基本信息的準確性。（2）病案書寫及時，病案的書寫內(nèi)容包括醫(yī)院的病程記錄、每日記錄以及三級醫(yī)生的檢查記錄，完成醫(yī)院課程咨詢，根據(jù)術(shù)前討論、手術(shù)記錄結(jié)果形成案件搶救的標準記錄，完成醫(yī)院的標準記錄、死亡記錄。（3）病房檢查諸如醫(yī)療記錄的核心系統(tǒng)的實施例。（4）醫(yī)患溝通和知情同意書、及時性和合理性。

（5）治療過程中應(yīng)該嚴格保證其合法性及操作的規(guī)范，通過風險評估對術(shù)前討論、術(shù)前麻醉及隨訪等方面的內(nèi)容記錄，對操作的人員資質(zhì)進行審評，對操作的記錄進行評價。（6）保證醫(yī)囑、病案及檢驗報告等記錄形成一致性，同時對病案人員的書寫資格實習生以及執(zhí)業(yè)人員的從業(yè)資格進行檢查。（7）通過中國的傳統(tǒng)醫(yī)學、中國醫(yī)藥科技與中國傳統(tǒng)醫(yī)學等，進行理論以及處方的分析，對問題內(nèi)容形成及時報告、將錯誤盡早改正，使缺陷在初始階段消滅。

1.確定重點

要加強關(guān)鍵時期人群的監(jiān)測，包括產(chǎn)科、外科、重癥監(jiān)護、兒科的血液透析等。在關(guān)鍵時期，包括節(jié)假日（如春節(jié)）周末提高關(guān)注程度，重點群體涵蓋重癥監(jiān)護，如果出現(xiàn)復(fù)雜的情況，應(yīng)著手進行應(yīng)急處理，再次實施手術(shù)，對剖宮產(chǎn)、新生兒，進行血液透析。

2.特殊病案管理

如果出現(xiàn)患者死亡，或有緊急外傷及中毒患者，易產(chǎn)生糾紛或爭議的臨床病人，以及在醫(yī)院的時候，因多種因素影響，住院時間少于24小時或少于6小時者，實施重點監(jiān)控，對于有特殊登記的有關(guān)部門，并根據(jù)規(guī)定實施救援方案的質(zhì)量管控，嚴格對死亡記錄、死亡病例等進行討論，在對緊急傷害或患者中毒治療過程中，做好和衛(wèi)生、公安、民政部門的溝通，并如實記錄，對于具有爭議的臨床監(jiān)測患者病案，特別是有時效性和病案書寫，確保醫(yī)生及患者能夠良好愉快溝通，同時保證溝通的公平性，對知情有效性也應(yīng)該保證。

3.依法管理病案嚴格審查

沒有醫(yī)療資格者，包括新招人員，進修醫(yī)生新調(diào)入者等，不能自行進行醫(yī)療活動，不能書寫醫(yī)院的入院記錄，值班人員不能單獨工作，對于外科醫(yī)生的專業(yè)認證嚴加把控，嚴格規(guī)范醫(yī)院的運營管理體系，妥善實行簽約相關(guān)制度，負責執(zhí)行簽字的制定，以“誰溝通，誰說話，誰管理，誰簽字”為原則，保證簽名的有效性，在進行醫(yī)患溝通記錄過程中，確保各類通知認證的合理性與合法性。

提升整體流程的有效性，在住院時，患者應(yīng)保證清潔完整的醫(yī)療記錄，確保其可以應(yīng)用，防止損壞造成損失。除了從事醫(yī)療活動和質(zhì)量監(jiān)督的醫(yī)務(wù)人員，其他任何單位和個人不能獲得醫(yī)療記錄，在實施患者的?？浦委熞约八茩z查過程中，由科室醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)出后簽字，同時把檔案送到病案室完成歸檔處理。

四、出院病案質(zhì)控

1.規(guī)范醫(yī)療記錄

作為病案核心關(guān)鍵內(nèi)容，病案首頁填寫有重要意義，在病案信息中是最重要的組成內(nèi)容，也是醫(yī)療統(tǒng)計和醫(yī)院管理的原始信息。完整的質(zhì)量對統(tǒng)計數(shù)據(jù)有重要影響，應(yīng)具有真實性和完整性、準確性等特性?；颊卟“甘醉摰馁|(zhì)量控制主要包括：基本信息是一致的，合理的醫(yī)療記錄內(nèi)容完整。頁面是否完整、是否缺乏必要手續(xù)和資質(zhì)不足、格式是否正確、是否簽名規(guī)范、是否涉及到醫(yī)療保險項目、新農(nóng)合作手續(xù)有無等，都是需要著重關(guān)注的問題項目。

2.院記錄的質(zhì)量控制

出院記錄是醫(yī)院“微型”記錄數(shù)據(jù)，是患者在醫(yī)院處理過程中的概要，是診斷患者的治療、康復(fù)和轉(zhuǎn)診的重要證據(jù)支持。出院記錄必須完整，重要的癥狀體征數(shù)據(jù)和不能丟失，病理報告內(nèi)容必須明確記錄，包括后續(xù)的日期和目等內(nèi)容，將醫(yī)院的記錄簽字優(yōu)化之后對出院指導包括藥物的指導、使用詳情、恢復(fù)狀況明晰，診斷、康復(fù)，病情變化處理以及注意事項等。

五、終末病案質(zhì)控

1.明確質(zhì)控重點

建立和完善醫(yī)療記錄收集保存復(fù)印等制度系統(tǒng)，包括接收歸檔監(jiān)督，對及時性把控、歸檔、整理、編碼、輸入、存儲，庫后正式檢查病案，嚴防疏漏和不足，確保醫(yī)療記錄的完整性，并及時歸檔。重視保護和管理的病案，確保了科學的分類，完整規(guī)范，管理有序，有特殊性的病案要保存為特殊的醫(yī)療記錄，單獨核算同時嚴控關(guān)鍵質(zhì)量。

2.病案檔案的安全管理

病案檔案的安全管理，應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療記錄的出借和復(fù)制相關(guān)規(guī)范，防止丟失和改造，為病案的安全性提供保證。存檔的醫(yī)療記錄不能借給病案室。特殊情況需要在完成醫(yī)院存檔的醫(yī)療記錄出借批準后，病歷人員必須保證病歷真實、完整，并在規(guī)范時間內(nèi)將病案返回。檔案室人員必須在醫(yī)院病歷返還后，檢查是否有頁面錯誤，同時規(guī)定嚴格遵守準則以確保沒有任何偽造篡改現(xiàn)象。實習生不能借病歷，國家的公務(wù)部門借閱時，需要病歷復(fù)印件、履行手續(xù)進行檢查和醫(yī)療記錄的審批。

3.落實獎懲，持續(xù)改進

實施獎懲，不斷提高和完善病案質(zhì)量獎罰體制，并按照評定規(guī)定評估醫(yī)院病案量及病案的質(zhì)量，實施優(yōu)秀病案評價活動，對病案的質(zhì)量展示。獎勵優(yōu)秀的記錄員，對于重大缺陷暴露的病案公示，充分反映核心醫(yī)療制度，從部門會計、職稱評定以及醫(yī)療記錄等多層次，評價反饋病案質(zhì)量控制的結(jié)果。

六、小結(jié)

通過實施病案質(zhì)量控制，形成全程防范的體系，將處于萌芽狀態(tài)的錯誤和缺陷消滅，使病案質(zhì)量管控水平得到提高，從而確保最終病案質(zhì)量，有效的醫(yī)療記錄形成的質(zhì)量控制的全過程，實現(xiàn)了由“終端的質(zhì)量控制到病案質(zhì)量監(jiān)控”，將管控質(zhì)量不斷提升，減少醫(yī)療糾紛，為醫(yī)療安全提供保障，促進醫(yī)療水平的提升。

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