董梅清

【摘要】目的：探討右美托咪定輔助不同年齡患者硬膜外麻醉適度鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效劑量（ED50）。方法：擇期硬膜外麻醉下行下肢手術的患者，按照年齡分組，將其分為青年組（25～44歲），中年組（45-64歲），老年組（65-85歲）。每組研究如下，硬膜外麻醉平面控制在T10以下，效果確切后，右美托咪定的初始負荷劑量泵注完畢。自開始泵藥的第30分鐘，用警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分評估患者的鎮(zhèn)靜深度，評估完即刻開始監(jiān)測BIS值并記錄數(shù)值，下一例患者應用的藥物劑量通過改良序貫法來確定，若上一例患者鎮(zhèn)靜程度判定為陽性，則下一例患者藥物劑量減少0.05 ug/kg，反之增加0.05 ug/kg，直至出現(xiàn)第7個意識抑制陰性轉陽性的轉折點。適度鎮(zhèn)靜程度陽性定義為：OAA/S評分3分且BIS<65或OAA/S評分≤2分。結果：青年組的ED50是1.03 ug/kg，ED95是1.21 ug/kg。中年組的ED50是0.76 ug/kg，ED95是0.84 ug/kg。老年組的ED50是0.40 ug/kg，ED95是0.54 ug/kg。結論：右美托咪定用于輔助不同年齡患者硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效劑量存在差異，特別是高齡患者對右美托咪定鎮(zhèn)靜更為敏感。

【關鍵詞】右美托咪定，硬膜外麻醉，鎮(zhèn)靜

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）17-0049-02

右美托咪定，一種新型的高選擇性α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感等作用，類似生理睡眠易喚醒等特點。右美托咪定通過作用于藍斑核發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用。較于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥如咪達唑侖、丙泊酚，右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者能夠更好的喚醒及合作，呼吸抑制作用弱，并且術后認知功能更好。該藥被相關研究證實能安全有效應用于輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜，與丙泊酚相比具有易喚醒、無注射痛、低血壓發(fā)生率低而且不抑制呼吸的優(yōu)點。

為了使右美托咪定科學合理以及個體化的應用于臨床，不同年齡患者的右美托咪定量效關系的研究尤為重要。本次研究旨在通過科學的設計，嚴謹?shù)膶嶒?，嚴格的計算分析，探究不同年齡組患者硬膜外麻醉時輔以右美托咪定產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜的適宜藥物劑量，為臨床上硬膜外麻醉輔助右美托咪定的使用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取于2016～F4月～11月，擇期硬膜外麻醉行下肢手術患者，按照年齡分為三組，青年組（25～44歲），中年組（45～64歲），老年組（65～85歲）。ASA I～Ⅲ級，排除標準：近期發(fā)生過嚴重心腦血管事件，復合慢性呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全，藥物濫用以及酗酒史，近期有抗抑郁藥、抗驚厥藥用藥史，病態(tài)肥胖（BMI>35kg/m²），心臟嚴重傳導阻滯，伴有聽力障礙以及存在硬膜外麻醉禁忌癥。

1.2方法患者術前常規(guī)禁飲禁食，無術前用藥。人室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護NBP、HR、ECG和SpO2。麻醉前輸注乳酸林格氏液8～10ml/kg，提前將規(guī)格為200ug右美托咪定用生理鹽水稀釋至50ml（4ug/ml）。側體位下行L2-3硬膜外穿刺置管，于患者恢復平臥體位后給予2%的利多卡因4ml的試驗量，5min后觀察若沒有出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯以及局麻藥中毒的征象，患者生命體征平穩(wěn)的前提下，繼續(xù)追加0.9%的甲磺酸羅哌卡因5～8ml，用針刺法測試感覺阻滯平面，以阻滯平面上界達為T10為宜，硬膜外麻醉阻滯效果滿意后，由一研究者開始泵人初始劑量（中青年組為1ug/kg，老年組為0.6ug/kg）的右美托咪定，微量泵10min泵人，泵注完成后20min由麻醉者利用OAA/S評分判斷鎮(zhèn)靜程度。OAA/s評分標準：對正常語調呼名反應迅速為5分，對正常語調呼喊名字嗜睡為4分，僅在大聲或重復喊名時有反應為3分，僅在搖動或輕微針刺時有反應為2分，對針刺或搖動沒有反應為1分。鎮(zhèn)靜評分完成即刻對患者進行BIS監(jiān)測，由麻醉者記錄穩(wěn)定后的數(shù)值。研究者綜合兩項指標結果對其鎮(zhèn)靜程度進行定性，患者鎮(zhèn)靜程度陽性標準：OAA/S評分3分且BIS<65或OAA/S評分≤2分。使用改良序貫法決定下一例患者的給藥劑量，其給藥劑量由上一例患者的鎮(zhèn)靜效果決定，如果上一例患者鎮(zhèn)靜程度陽性，則減少0.05ug/kg;反之則增加0.05ug/kg，直至出現(xiàn)7個轉折點后（陰性轉陽性）即停止研究。評估完鎮(zhèn)靜程度后根據(jù)患者的個體情況并參考BIS值以0.2～0.7ug/kg，h繼續(xù)恒速泵注，手術結束前30min停止給藥。麻醉者對所泵藥物具體劑量并不知情。

1.3記錄指標

手術開始時硬膜外用藥量為首次負荷劑量，記錄每個患者的首次負荷劑量。手術前通過改良Bromage評分評定運動阻滯程度，記錄每個患者運動阻滯恢復至0級的時間以及針刺法測定感覺恢復的時間。記錄術中不良事件的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料t檢驗，計數(shù)資料x²檢驗，P<0.05，則表明差異有顯著性。采用概率單位Probit回歸法計算ED50、ED95及其95%CI。

2結果

2.1一般情況共79名患者完成研究，分別是老年組27名，中年組26名，青年組26名。各年齡組的身高、體重以及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（p<0.05），硬膜外首次負荷的羅哌卡因的用量，老年組的用量明顯少于青年組、中年組（p<0.05），青年組與中年組的用量無差異性（p>0.05）。

2.3硬膜外麻醉時效三組患者硬膜外麻醉運動阻滯的時效無顯著差異，但感覺阻滯的時間老年組比其他兩組明顯延長（p<0.05）。

2.4不良事件三組患者在注射右美托咪定后10min左右均出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，老年組低血壓發(fā)生率較其他兩組顯著增加（p<0.05），竇性心動過緩發(fā)生率三組無明顯差異。但老年組竇性心動過緩藥物干預顯著增加（p<0.05），多需應用阿托品或異丙腎上腺素注射液。

3討論

序貫法是臨床麻醉藥物半數(shù)有效劑量研究的常用方法，被研究者所認可。硬膜外麻醉能提供良好的麻醉效果，但術中常伴隨患者緊張焦慮的情緒，臨床應用中硬膜外麻醉下多輔助適度鎮(zhèn)靜藥物輔助消除不良情緒從而達到滿意的麻醉效果。臨床常用的鎮(zhèn)靜藥如咪達唑侖、丙泊酚常被用于輔助硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜，但應用過程中也出現(xiàn)一些副作用如鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、術中體動、血流動力學波動大等。有研究證實右美托咪定也是一種良好的硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜輔助藥，相對于丙泊酚，右美托咪定在提供良好鎮(zhèn)靜的同時，無注射痛，抑制呼吸作用弱，低血壓發(fā)生率低，并且容易被喚醒，靜注右美藥效達峰值約為給藥后25～30min。 本研究鎮(zhèn)靜程度陽性定義為：OAA/S評分3分，BIS值<65或OAA/S評分≤2分。其中結合右美托咪定與OAA/S評分鎮(zhèn)靜關系的研究以及鎮(zhèn)靜程度與BIS的研究。前者是輔助硬膜外鎮(zhèn)靜較理想的狀態(tài)，但是隨著年齡增長，BIS值對鎮(zhèn)靜程度的相關性差，還沒有相關研究證明哪一種監(jiān)測更適合于老年人的使用。故判定鎮(zhèn)靜陽性標準時老年組存在爭議。

綜上所述，右美托咪定可安全有效的應用于硬膜外麻醉下行下肢手術的輔助鎮(zhèn)靜，但針對老年患者在應用中應通過進一步調整使用劑量來避免血流動力學的波動。