姚婷 林潔

[摘要]林潔教授認(rèn)為女性因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳耗氣傷血，女子患病常多虛多瘀。林教授充分領(lǐng)悟辨證論治的理論精髓，遵循異病同治的治療理念，在益氣化瘀法的基礎(chǔ)上，配合活血消癥，固沖止血，行氣止痛，清熱解毒等治療子宮肌瘤、排卵障礙性異常子宮出血、盆腔炎性疾病后遺癥、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤;排卵障礙性異常子宮出血;盆腔炎性疾病后遺癥;異病同治;益氣化瘀法;林潔

[中圖分類號]R246.3[文獻標(biāo)志碼]B [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.012

《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。”女性一生，月經(jīng)為氣血所化，妊娠需氣血養(yǎng)胎，分娩靠血濡氣推，產(chǎn)后則氣血上化為乳汁以營養(yǎng)嬰兒，故婦人血常不足，氣隨血虛。宋，楊士瀛《仁齋直指方，血榮氣衛(wèi)論》謂之：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，……氣有一息之不運，則血有一息之不行?！毖诿}道之循行依靠氣的推動。氣虛日久，不能推動血液運行，必停留而瘀;瘀血內(nèi)停，阻礙氣血運行，又進一步加重了氣血損傷，從而導(dǎo)致氣虛更甚。女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理病理特點，決定了其一生多虛多瘀，因而氣虛血瘀是許多婦科疾病的重要病因。

“異病同治”指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)相同的病機，因而采用同一方法治療的法則。“異病同治”思想最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，充分體現(xiàn)于《傷寒雜病論》。強調(diào)疾病雖異，然若證同，則可采用相同的治法，為中醫(yī)辨證論治法則中的一大特色。

林潔教授，主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)雙一流中醫(yī)學(xué)婦科方向?qū)W科帶頭人，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，精研岐黃，博采眾長，不僅對婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常見病有豐富的臨床經(jīng)驗，更擅長用益氣化瘀法治療婦科病，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將林教授運用益氣化瘀法異病同治婦科病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1子宮肌瘤案

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，發(fā)病率約為20%。其臨床表現(xiàn)主要為腹部腫塊、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長或月經(jīng)周期縮短、白帶增多，嚴(yán)重者可致重度貧血，需手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，藥物治療多為輔助治療，不良反應(yīng)大。本病屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，多認(rèn)為因經(jīng)產(chǎn)不慎，六淫乘襲，七情內(nèi)傷，氣血不和，沖任損傷，日久成癥所致。傳統(tǒng)治療大法為行氣活血、化瘀消癥，可改善臨床癥狀并縮小肌瘤體積。但過于強調(diào)癥瘕多實，往往用活血、破血逐瘀之品，雖然奏效，不免有傷正之虞。正如《濟陰綱目，積聚瘕門》引李東垣云“人以胃氣為主，治法當(dāng)主于固元氣，而佐以攻伐之劑，必需之歲月，若期速效，投以峻劑，反致有誤?！绷纸淌谑熳x經(jīng)典，深諳“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之理，認(rèn)為正氣虛弱導(dǎo)致瘀血、痰濕郁結(jié)胞宮、胞脈，日積月累則成“癥瘕積聚”。氣虛血瘀為本病之主要病因病機。臨床治療多用益氣化瘀、消癥散結(jié)，以黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，白芍養(yǎng)血，山楂、雞內(nèi)金活血消積，龍骨、牡蠣軟堅散結(jié)。

鄧某，女，42歲，37歲生育，孕1產(chǎn)0.身材肥胖，2016年9月21初診?；颊咭虬l(fā)現(xiàn)盆腔包塊3年，月經(jīng)量多2月就診?；颊?年前體檢查婦科B超提示子宮肌瘤，月經(jīng)規(guī)律，未定期復(fù)查，近2個月出現(xiàn)月經(jīng)量多，末次月經(jīng)：2016年9月12日，持續(xù)6天干凈，色淡紅，質(zhì)地稀，夾血塊，經(jīng)期腹痛，氣短懶言，食欲差，睡眠及大小便正常。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細。婦科彩超提示：子宮大?。?9mmx61mmx52mm，子宮肌瘤大?。?8mm×19mm×25mm。中醫(yī)診斷：癥瘕，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤。治以益氣化瘀、消癥散結(jié)。自擬方用黨參15g，黃芪15g，山藥15g，白芍10g，蓮肉10g，陳皮6g，制香附6g，牡蠣10g，龍骨10g，山楂10g，雞內(nèi)金10g，甘草5g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。二診囑患者經(jīng)期就診，于2016年10月9日月經(jīng)來潮，予固沖湯加蒲黃炭10g，延胡索10g，5劑，煎服后患者經(jīng)量較前減少。月經(jīng)干凈后繼服一診方藥7劑。三診，患者2016年11月18日就診，訴經(jīng)量基本正常，經(jīng)期腹痛，食欲癥狀改善，遂予上述益氣化瘀方藥鞏固治療半年（每次月經(jīng)干凈后服用，每次7劑，日1劑，水煎，早晚溫服）?；颊?017年5月復(fù)查訴月經(jīng)正常，婦科彩超提示子宮肌瘤較前縮?。?2mm×8mm×10mm）。囑患者忌服含雌激素食物及保健品，每半年復(fù)查一次婦科彩超。

按：患者高齡生育，體型肥胖，平素氣短懶言，正氣不足，氣虛不固，脾失統(tǒng)攝則經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀;氣虛則血行瘀滯，故下腹包塊。氣虛血瘀，胞脈阻滯，不通則痛故經(jīng)期腹痛，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細為氣虛血瘀之象。本方中黨參、黃芪、山藥、蓮肉培土扶正，白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、制香附行血中氣滯，牡蠣、龍骨軟堅散結(jié)，山楂、雞內(nèi)金活血消積。益氣藥中佐以化瘀血之品，可防補攝之劑留瘀之患，化瘀藥中佐以益氣之劑，可防瘀久失血而傷正，故收到良好的治療效果。囑患者二診經(jīng)期就診，予以固沖湯加蒲黃炭和延胡索，既可于經(jīng)期減少經(jīng)量，亦可化瘀止痛，改善經(jīng)期腹痛癥狀?；颊呷\時癥狀較前改善，繼續(xù)鞏固治療。

2排卵障礙性異常子宮出血案

排卵障礙性異常子宮出血是婦科臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病機制為調(diào)節(jié)生殖功能的神經(jīng)內(nèi)分泌失常，生殖器官無器質(zhì)性病變。主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量異常。西醫(yī)治療本病以激素止血、調(diào)整月經(jīng)周期或行刮宮止血為主，見效快，但不良反應(yīng)明顯，患者不愿意接受且病情易反復(fù)。中醫(yī)將排卵障礙性異常子宮出血歸屬“崩漏”。氣能攝血，氣虛則沖任不固，血無所依而妄行?！稘幘V目》載：“血猶水也，氣尤堤也，堤堅則血不橫決，氣固則血不妄行?！绷纸淌谡J(rèn)為排卵障礙性子宮出血之時重在止血。血為有形之物，不易速生，氣為無形之物，易隨血耗散。出血之時，氣隨血脫，氣虛使血行乏力，血行遲滯則生血瘀，瘀血內(nèi)阻，惡血不去，新血不得歸經(jīng)，導(dǎo)致異常出血，持久不盡，故止血之法應(yīng)益氣固沖攝血，化瘀生新止血，待血止后辨證診治，調(diào)整月經(jīng)周期，以免復(fù)發(fā)。

王某，女，36歲，2017年11月7日初診?；颊咭虿灰?guī)則陰道流血20余天，伴頭暈乏力5天就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，近2年開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，10-20d/18-45d，量時多時少，8個月前因月經(jīng)持續(xù)10余天，量多，在外院行診斷性刮宮術(shù)，病理診斷為單純性子宮內(nèi)膜增生。術(shù)后半年月經(jīng)基本正常，末次月經(jīng)：2017年10月15日，開始6天量如正常月經(jīng)，后經(jīng)量時多時少，淋漓不盡，經(jīng)色淡紅，少量血塊，11月3日開始出現(xiàn)頭暈乏力，活動后加重，伴心悸，腰痛，食欲可，入睡困難，二便正常。查體：貧血面容。舌淡，苔薄白，脈細澀。血常規(guī)：Hb：82g/L，血hCG：<1.2mlU/ml，婦科彩超：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜厚10mm，雙側(cè)附件大小形態(tài)正常。中醫(yī)診斷：崩漏，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：排卵障礙性異常子宮出血，繼發(fā)性貧血。治以益氣化瘀、固沖止血。方用黨參15g，炙黃芪15g，白術(shù)15g，熟地黃10g，山茱萸10g，續(xù)斷10g，茜草10g，仙鶴草15g，海螵蛸10g，煅牡蠣15g，蒲黃炭10g，遠志5g，酸棗仁10g，炙甘草5g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。同時予以琥珀酸亞鐵糾正貧血。二診，7d后復(fù)診，自訴服藥第3天經(jīng)量減少，第6天干凈，頭暈、腰痛、心悸減輕，仍感乏力，予以八珍湯加山藥、枸杞7劑煎服。三診，2017年11月21日復(fù)診，繼續(xù)服藥期間患者無陰道流血、頭暈乏力、腰痛、心悸等不適。此后2個月患者每月月經(jīng)干凈后復(fù)診1次，以益氣化瘀法隨證加減，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)期逐漸縮短為7d，經(jīng)量恢復(fù)正常。Hb：102g/L。

按：患者久病脾氣虧虛，中氣下陷則沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經(jīng)量時多時少，淋漓難盡，氣虛日久致血虛，上不能榮潤頭面，下不能充養(yǎng)肝腎，故頭暈、心悸、腰痛、入睡難。舌淡，苔薄白，脈細澀為氣血虧虛留瘀之證。黨參、炙黃芪升陽固本，白術(shù)健脾滋血又統(tǒng)血歸經(jīng)，熟地黃于補陰之中可止崩，滋陰養(yǎng)血，山茱萸、續(xù)斷補肝腎、調(diào)沖任，蒲黃炭、茜草化瘀止血，仙鶴草、海螵蛸、煅牡蠣收斂止血，遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神。復(fù)診為血止后糾正貧血，調(diào)整周期，使沖脈得固，經(jīng)血自安。

3盆腔炎性疾病后遺癥案

盆腔炎性疾病后遺癥指女性上生殖道及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥改變所引起的疾病。部分為急性盆腔炎未能徹底治愈或素體虧虛，病情遷延所致。臨床表現(xiàn)為下腹痛，痛連腰骶，帶下量多，月經(jīng)失調(diào)，甚至不孕，屬中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。由于盆腔炎性疾病后遺癥形成盆腔組織粘連、纖維化及瘢痕增生，多無病原體感染，故抗生素治療敏感性低，且長期使用抗生素容易產(chǎn)生耐藥性并導(dǎo)致菌群失調(diào)，甚至繼發(fā)感染。既往中醫(yī)以清熱解毒，活血利濕為主，多用苦寒活血傷正之品。林教授認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥多病程長，纏綿難愈，日久必致氣虛血瘀，若妄投苦寒清熱之品，往往使正虛邪戀，不僅不能改善癥狀，反而加重癥狀。林教授在辨證論治的前提下，常用健脾益氣、化瘀止痛之藥，以黨參、黃芪、白術(shù)補中益氣，當(dāng)歸、延胡索、川棟、莪術(shù)活血化瘀止痛，烏藥、荔核理氣行滯，使正氣得固，瘀痛自除。

蔣某，女，31歲，2018年5月16日初診?；颊咭蚍磸?fù)下腹部隱痛1年余就診?；颊?年余前因人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)下腹部隱痛，經(jīng)期加重，間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗生素治療，癥狀時有緩解，但病情反復(fù)。末次月經(jīng)：2018年5月9日，經(jīng)量正常，色淡黯，質(zhì)稀，夾血塊，經(jīng)期腹痛，痛連腰骶部，白帶量多，氣短乏力，納呆，舌暗紅，有瘀點，苔白，脈細澀。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，內(nèi)可見中等量白色質(zhì)稀分泌物，宮頸輕度糜爛，宮體前位，大小質(zhì)正常，左側(cè)附件增厚，輕壓痛，右側(cè)附件未捫及異常。婦科彩超提示：左側(cè)附件區(qū)可見條形暗區(qū)（35mm×19min×33mm），盆腔積液（29mm）。中醫(yī)診斷：慢性盆腔炎，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。治以益氣化瘀。方用黨參15g，黃芪15g，白術(shù)15g，金銀花15g，烏藥10g，延胡索10g，荔枝核10g，澤蘭10g，路路通15g，紅藤15g，甘草5g。10劑，日1劑，水煎，早晚溫服。二診：2018年6月16日。自訴服藥后腹痛頻率減少，腰痛、氣短減輕，月經(jīng)血塊減少，仍感白帶量多、納呆，予以上述方藥加赤小豆、薏苡仁、山藥、陳皮7劑煎服。三診：2018年7月18日。繼續(xù)服用二診方藥7劑患者白帶量減少、食納正常。此后3個月囑患者每月月經(jīng)干凈后復(fù)診，訴已無腹痛、腰痛等癥狀。復(fù)查婦科彩超提示子宮大小正常，雙側(cè)附件無異常，隨訪患者未再復(fù)發(fā)。

按：患者人流術(shù)后胞脈受損，正虛邪戀，病程反復(fù)，瘀血內(nèi)結(jié)，留著沖任，絡(luò)道氣機不暢，沖任受損則腰腹疼痛。氣虛津液不化，水濕下注，則帶下量多。久病耗氣傷血，中氣不足，脾氣不振則乏力、納呆。舌暗紅，有瘀點，苔白，脈細澀，均為氣虛血瘀之證。方中參、芪、術(shù)健脾益氣、培土扶正：烏藥、荔核、延胡索行氣止痛：佐金銀花清熱解毒，澤蘭路路通、紅藤活血利水，通絡(luò)。使補而不滯，瘀痛自消。二診、三診均在本方基礎(chǔ)上加減處方。

4產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、藥流不全案

產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全也稱產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良，是指產(chǎn)后6周子宮仍未能恢復(fù)到非孕狀態(tài)，計劃生育人流，引產(chǎn)后惡露不絕也屬此病。其原因復(fù)雜，如由于部分胎盤、胎膜殘留：子宮內(nèi)膜炎或盆腔感染：子宮過度后傾、后屈，影響惡露排出：多胎妊娠，羊水過多，胎盤過大，合并子宮肌瘤等。臨床癥狀為持續(xù)陰道流血，或有胎盤胎膜組織排出，可伴下腹痛及發(fā)熱等，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身心健康。藥流不全病因及癥狀與之類似。二者均屬中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后惡露不絕”范疇，本病最早見于《金匱要略》“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡”?！锻馀_秘要》首稱“惡露不絕”。西醫(yī)產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良以促進子宮收縮、防治感染為主，因促進子宮收縮藥物容易引起強直性子宮收縮，使孕產(chǎn)婦難以接受。中醫(yī)治療產(chǎn)后病之法雖主不同，林教授循張錫純“產(chǎn)后血脈淆亂，且兼有瘀血”之理論，認(rèn)為產(chǎn)后胎盤胎膜及血塊排出不暢，多留“瘀”為患。瘀阻子宮，舊血不去，新血難安，相兼而下：出血日久，氣隨血耗，氣傷則子宮收縮乏力，無力排出瘀滯之蛻膜，導(dǎo)致虛瘀并見，氣不攝血，見陰道流血不止。強調(diào)產(chǎn)后多虛多瘀。治療產(chǎn)后惡露不絕其選方用藥強調(diào)先顧護氣血，重視益氣化瘀，常用黨參、黃芪、山藥、川芎、桃仁、益母草等益氣活血之品，其間瘀則化之，熱則清之，寒則溫之，郁則舒之，表則解之，隨人隨證，辨其虛實，以常法治之，而不囿舊說。

譚某，女，20歲，2017年7月9日初診。患者因藥物流產(chǎn)后陰道流血半月就診。患者半月前口服米非司酮聯(lián)合米索前列醇行藥物流產(chǎn)，自訴服藥后第3天排出妊娠物樣組織，后陰道流血持續(xù)不凈，因量少未予以重視。此次就診仍有陰道流血，量少，色黯紅，腹部墜脹，夜寐差，口干咽燥，舌質(zhì)黯，苔白，脈弦細。尿妊娠：陰性：婦科彩超提示：宮腔內(nèi)不均質(zhì)區(qū)（9mm×8mm×5mm）。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后惡露不絕，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：藥流不全。治以益氣化瘀止血。方用黨參15g，黃芪15g，蒲公英15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁10g，炮姜6g，益母草20g，蒲黃炭10g，紅藤15g，首烏藤15g，甘草5g。10劑，日1劑，水煎，早晚溫服。患者2017年8月11日復(fù)診訴服藥第7天陰道流血干凈，腹脹、口干咽燥等癥狀悉除。

按：患者藥物流產(chǎn)后損傷氣血，氣虛沖任不固，致出血日久，氣虛血行遲滯，留瘀為患，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，則惡露過期不止。惡露日久氣虛無力升提，則腹部墜脹，氣虛傷陰則夜寐難安、口干咽燥。舌質(zhì)黯，苔白，脈弦細均為氣虛血瘀之證。方中黨參、黃芪補中益氣，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅藤活血化瘀止血，蒲黃炭、益母草增強祛瘀止血之功，惡露日久易生濕熱，以蒲公英防瘀熱留邪，首烏藤養(yǎng)血安神。辨證論治精準(zhǔn)，藥到病除，復(fù)診時患者已無臨床癥狀。

林潔教授認(rèn)為氣虛血瘀較少單獨為證，這一病因病機廣泛存在于婦科病當(dāng)中，氣虛與血瘀二者?；橐蚬?，使疾病虛實錯綜復(fù)雜，治療上若僅注重于益氣或化瘀任意一方均難獲良效，唯權(quán)衡二者關(guān)系，兼顧“消、補”才能達到疾病治愈之目的。上述病案雖辨病不同，但病因病機和辨證相似，林教授通過異病同治，運用益氣化瘀中藥治療婦科常見病和多發(fā)病，辨證論治準(zhǔn)確，遣方用藥靈活，深受患者信賴。