陳敬文 劉珍珠 張寧 李夢(mèng)琳 劉金濤 王維廣 黃薰瑩 席崇程 翟雙慶

摘要?肝與大腸相通為臟腑相通理論內(nèi)容之一，以此為指導(dǎo)可對(duì)肩項(xiàng)部疼痛進(jìn)行治療，尤其適用于現(xiàn)代臨床肩項(xiàng)部疼痛同時(shí)兼有熬夜習(xí)慣（傷及肝血）及大便不調(diào)者?，F(xiàn)列舉了3例以養(yǎng)肝血、通大腸腑為法治療肩項(xiàng)部疼痛的典型案例，以期為現(xiàn)代臨床治療肩項(xiàng)部疼痛疾患提供新思路。

關(guān)鍵詞?肝;大腸;臟腑相通;肝之俞在頸項(xiàng);肩項(xiàng)部疼痛

Typical Clinical Applications of the Theory of theLiver Communicating with the Large Intestine in the Treatment of Shoulder and Neck Pain

Chen Jingwen， Liu Zhenzhu， Zhang Ning， Li Menglin， Liu Jintao， Wang Weiguang， Huang Xunying， Xi Chongcheng， Zhai Shuangqing

（School of Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract?The theory that the liver communicating with the large intestine is one of the theories of communication of zang-fu organs.Shoulder and neck pain can be effectively relieved under the guidance of this theory， especially for the cases with the habit of staying up late（damaging liver blood）and the symptom of constipation.This paper described 3 typical cases suffering from shoulder and neck pain， which had been obviously alleviated through the method of nourishing liver blood and unclogging large intestine.It is hoped that this theory could provide a new thought for the current clinical treatment of shoulder and neck pain.

Key Words?Liver; Large intestine; Communication of zang-fu organs; Acupoint of liver is on the neck; Shoulder and neck pain

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.048

肝與大腸相通理論，出自臟腑相通理論，首見于明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》[1]引《五臟穿鑿論》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”。李氏注解：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”。即治療肝或大腸問題皆可由與其相通的臟腑調(diào)之。清代醫(yī)家唐容川在《中西匯通醫(yī)學(xué)精義》[2]下卷也引了臟腑相通的理論，其篇名稱為“臟腑通治”，從形體層面及五行氣化層面對(duì)其機(jī)制做出了詳細(xì)的解釋：“肝內(nèi)膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈又外繞行肛門，大腸傳導(dǎo)全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤(rùn)腸，腸能導(dǎo)滯之故，所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結(jié)也”。由于肝與大腸分別通過臟腑對(duì)應(yīng)肢體及經(jīng)絡(luò)循行而與肩項(xiàng)部有所聯(lián)系，如《素問·金匱真言論》曰：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)”。即肝與頸項(xiàng)部的聯(lián)系?！鹅`樞·邪客》云：“肝有邪，其氣留于兩腋”。并說“此八虛者，皆機(jī)關(guān)之室，真氣之所過，血絡(luò)之所游。邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸，故病攣也”。兩腋的“骨節(jié)機(jī)關(guān)”即指肩關(guān)節(jié)，此即肝與肩部的聯(lián)系。大腸部分，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“大腸手陽明之脈……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上……其支者，從缺盆上頸……”可明確看到手陽明大腸經(jīng)循行通過肩頸部。大腸經(jīng)的絡(luò)脈也與肩部有聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“手陽明之別，名曰偏歷……上循臂，乘肩髃……”故臨床對(duì)于肩項(xiàng)部疼痛同時(shí)兼有熬夜習(xí)慣（傷及肝血）及大便不調(diào)者，可以“養(yǎng)肝血、通大腸腑”為法對(duì)其進(jìn)行治療，往往可收佳效。

1?驗(yàn)案

1.1?長(zhǎng)期熬夜肩項(xiàng)痛案

某，男，29歲。2015年5月13日初診，主訴長(zhǎng)期肩項(xiàng)疼痛，腰酸，但頭汗出，自述有強(qiáng)直性脊柱炎。吸煙、飲酒十年有余，長(zhǎng)期熬夜，或至黎明才入睡。其脈弦緊，舌尖紅，苔黃膩。最初以腎著湯合麻黃附子細(xì)辛湯加味，配合針刺拔罐進(jìn)行治療，雖有療效，但仍反復(fù)。后以祛寒逐瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱除濕、化瘀除痰、通絡(luò)消滯等法進(jìn)行治療，均效果不佳，仍反復(fù)發(fā)作。

2017年年末患者主訴有如下規(guī)律：如若大便通暢，或按揉腹部深層結(jié)節(jié)痛點(diǎn)之后，其肩項(xiàng)疼痛即可得到舒緩。當(dāng)時(shí)因條件限制，遂予中成藥枳實(shí)導(dǎo)滯丸合四物顆粒以養(yǎng)血通腑，療效竟大為提高。

2018年3月15日復(fù)診時(shí)予援絕神丹（陳士鐸方）合活絡(luò)效靈丹加味。處方：杭白芍60 g、全當(dāng)歸60 g、炒枳殼6 g、檳榔6 g、生甘草6 g、飛滑石（包）9 g、廣木香3 g、萊菔子3 g、生明乳香15 g、生明沒藥15 g、紫丹參15 g、莪術(shù)15 g、全瓜蔞15 g，3付，水煎服，2次/d，空腹服用。2018年3月19日復(fù)診時(shí)反饋大便次數(shù)增加，并且肩項(xiàng)部疼痛隨大便通暢而有明顯緩解。先轉(zhuǎn)方枳術(shù)丸，以通陽明腑為主。處方：生白術(shù)120 g、燙枳實(shí)30 g，5付，水煎服，2次/d，空腹服用。2018年3月26日復(fù)診時(shí)再繼以傅青主的兩臂肩膊痛方[3]作治療。處方：全當(dāng)歸90 g、赤芍藥45 g、杭白芍45 g、柴胡15 g、陳皮15 g、羌活9 g、白芥子9 g、清半夏9 g、秦艽9 g、炮附子3 g，黃酒100 mL（兌入），5付，水煎服，2次/d，服后疼痛情況明顯改善，后以此方制作藥酒讓患者服用以善后，并用丸藥予患者長(zhǎng)期服用調(diào)養(yǎng)。

按：患者長(zhǎng)期肩項(xiàng)疼痛，乃因其長(zhǎng)期熬夜習(xí)慣所致。《素問·五臟生成篇》[4]云：“人臥血?dú)w于肝”。患者長(zhǎng)期熬夜，故血不歸肝，肝血失其所藏，則不能濡養(yǎng)筋脈，肝主筋，筋脈不養(yǎng)則拘攣疼痛?！端貑枴そ饏T真言論》云：“病在肝，俞在頸項(xiàng)”。故可表現(xiàn)為頸項(xiàng)的疼痛不適?！鹅`樞·邪客》云：“肝有邪，其氣留于兩腋”。并說“邪氣惡血……住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸，故痀攣也”。兩腋的“骨節(jié)機(jī)關(guān)”即是指肩關(guān)節(jié)，可見若肝有邪，最終可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不得屈伸而病拘攣（痀通拘）。

由上述可知患者肩項(xiàng)疼痛，乃由其長(zhǎng)期熬夜傷及肝血所致，故治療需以補(bǔ)養(yǎng)肝血為要，并囑咐改變生活作息以去其根源。另患者腸腑反應(yīng)明顯，提示除補(bǔ)肝血之外，仍需配合通腑之法。李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“肝病宜疏通大腸”。肝主疏泄，有協(xié)調(diào)二便的作用，反之大腸若不通，則肝氣亦為之不暢。故用枳實(shí)導(dǎo)滯丸合四物顆粒、援絕神丹合活絡(luò)效靈丹等養(yǎng)血通腑之方，方才奏效;而之前諸方或祛寒逐瘀，或補(bǔ)氣養(yǎng)血，或清熱除濕，或化瘀除痰、通絡(luò)消滯，均未從肝與大腸同時(shí)著手治療，因此或短暫收效，或療效不顯。又該患者為長(zhǎng)期熬夜虧耗精血所致疾病，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈，故最后以丸藥緩緩調(diào)養(yǎng)之。

1.2?便秘郁怒頸項(xiàng)痛案

某，男，61歲。2008年直腸切除術(shù)后。2015年9月30日以便秘為主訴就診，辨證太陰不足，陽明腑氣不通，處方枳實(shí)消痞丸改湯劑。2015年10月9日復(fù)診反饋服藥后排便及打嗝癥狀改善，遂以枳實(shí)消痞丸合柴芍六君子制作成水丸服用。2015年11月4日復(fù)診時(shí)言其頸項(xiàng)不適，觀其舌苔已退許多，但年壽部位色青，推測(cè)為生悶氣所致，考慮郁怒傷肝所致之頸項(xiàng)不適，加之素有便秘情況，遂予千金大溫脾丸改湯劑，合柴胡枳實(shí)芍藥甘草湯（傷寒論桂林古本方，與宋本四逆散劑量比例不同）。處方：吳茱萸9 g、當(dāng)歸9 g、酒大黃9 g、細(xì)辛6 g、黃連3 g、肉桂9 g、焦神曲9 g、干姜9 g、黑附片9 g（先煎半小時(shí)）、黃柏5 g、柴胡24 g、枳實(shí)12 g、白芍9 g、炙甘草9 g，3付，水煎，日2服，原丸藥仍繼續(xù)服用。2015年11月8日即反饋服藥后肩項(xiàng)疼痛緩解。

按：此案本有大腸腑不通，加之郁怒傷肝，故以上方湯藥加上原本服用之枳實(shí)消痞合柴芍六君子丸藥而取效?；颊吣陦凵?，年壽部位乃肝對(duì)應(yīng)之明堂色部，此部位發(fā)青，提示肝有寒邪，故以處方選用吳茱萸、當(dāng)歸以入厥陰散其寒邪，以柴胡、白芍疏肝柔肝，治其郁怒之氣。又患者素有便秘大腸腑不通的情況，積滯導(dǎo)致濕熱郁于里，故必配合下法而可取效，方中酒軍、枳實(shí)通腑泄熱，黃柏清熱燥濕。然此臟腑同病、寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，非寒熱并用之方不易取效，故選用千金方之大溫脾丸為主方，該方雖曰溫脾，然其藥物組成卻與烏梅丸極為類似，馬新童醫(yī)師言此兩方為姊妹方，皆入厥陰。厥陰特點(diǎn)為寒熱勝負(fù)錯(cuò)雜，故本方以寒熱藥對(duì)相配伍而成，如黃連、肉桂，黃柏、附子，細(xì)辛、大黃等皆是。除此之外，觀上方藥物組成，也可看出“養(yǎng)血”“通腑”貫穿其中，方中有大黃、枳實(shí)、神曲以消積通腑，當(dāng)歸、白芍以柔肝養(yǎng)血。故患者病雖復(fù)雜，卻能標(biāo)本兼顧而取效。

1.3?熬夜兼瘀血阻滯肩痛案

某，男，42歲。2018年6月30日以右肩痛活動(dòng)不利2月余為主訴就診。右寸外側(cè)脈弦（右肩問題），左關(guān)弦（肝郁），尺滑（下焦水濕）。舌色淡紅偏紫，少苔，舌下絡(luò)瘀。面色黧黑，兩眼下色暗。體胖，腰部舊傷，易腹瀉，怕熱，小便黃，汗出，眼干。有高血壓、高血脂病史。

初診以針刺、拔罐及正骨治療，然療效不明顯，疼痛僅減少一至兩成。由于患者面色黧黑，兩眼下色暗，詢問得知其有長(zhǎng)期熬夜史，此必耗傷肝血。遂以湯藥內(nèi)服治療為主，初步考慮患者體胖，除瘀血外兼有水濕停滯，故先以防己黃芪湯合活絡(luò)效靈丹加減。處方：防己12 g、生黃芪30 g、酒當(dāng)歸9 g、川芎9 g、生白術(shù)12 g、炙甘草6 g、丹參12 g、乳香6 g、沒藥6 g、片姜黃12 g、桂枝12 g、干姜6 g、茯苓12 g，七付，水煎服，2次/d。2018年7月7日二診反饋服藥后右肩痛稍微減輕，腰痛減輕，大便較成型，但仍怕熱汗出，眼干。即在上方基礎(chǔ)上再加大劑量。處方：全當(dāng)歸15 g、丹參15 g、乳香15 g、沒藥15 g、生黃芪60 g、防己15 g、生白術(shù)15 g、鹽車前子（包）15 g、楮實(shí)子（包）15 g、赤芍30 g、益母草30 g、伸筋草30 g，5付，水煎服，3次/d。2018年7月14日三診，自述右肩好轉(zhuǎn)五成，肩關(guān)節(jié)內(nèi)有癢感，大便偏散，胃脘及腹部偶有不適。遂以前方合指迷茯苓丸加減。處方：法半夏20 g、茯苓10 g、炒枳殼5 g、玄明粉（沖服）1.5 g、生姜20 g、全當(dāng)歸15 g、丹參15 g、乳香15 g、沒藥15 g、生黃芪30 g、防己15 g、伸筋草30 g、雞血藤30 g，5付，水煎服，3次/d。至2018年7月21日共3個(gè)療程，配合每周1次的外治，基本恢復(fù)，疼痛僅剩兩至三成，活動(dòng)度亦大幅改善。最后以傅青主的兩臂肩膊痛方原方原量加伸筋草及雞血藤各30 g善后。

按：初診拔罐治療療效不佳，假若瘀血在右肩局部，則拔罐應(yīng)能起效，然罐后雖有瘀象，但患者卻表示疼痛減輕很少，可見其病根并不在肩膀局部的瘀滯，而很可能是大腸的瘀滯，也就是大腸的氣血津液阻滯不通，患者體胖濕盛也支持這個(gè)診斷。防己黃芪湯方中防己可利大小便而通腑，黃芪補(bǔ)氣而行水，所謂“大腸主津所生病”，黃芪、防己、白術(shù)等藥皆可處理津液代謝問題，亦即是調(diào)大腸?；罱j(luò)效靈丹除可治療瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的痹癥，還可治療癥瘕及臟腑積聚等病，對(duì)于瘀血在腸中者有祛瘀作用，方中當(dāng)歸、乳香、沒藥能入肝行血，其主治又多涉及腹部，故與大腸亦密切相關(guān)。此二方相合可說是將肝、大腸及血、津液這幾部分全都照顧到了。然而患者畢竟長(zhǎng)期熬夜，氣血較弱，故一診服藥后雖有減輕，癥狀仍在，二診劑量增加后則效果較為明顯。三診后合入指迷茯苓丸也是從中焦痰氣阻滯下手，方中玄明粉有通大腸腑的作用，配合原有的活絡(luò)效靈丹，是典型肝與大腸同調(diào)的思路。最后四診以傅青主的兩臂肩膊痛方原方加味，方中當(dāng)歸、白芍各用至3兩（90 g），是養(yǎng)血柔肝治療肩痛的經(jīng)典方，當(dāng)然，當(dāng)歸、白芍也同時(shí)有潤(rùn)大腸通便的作用，可說雖然前后處方著重點(diǎn)有所不同，主題思路確是一致的，一開始以祛大腸瘀血的通腑法為主，最后則以養(yǎng)肝血為主。由此案可看出從“養(yǎng)肝血”“通大腸腑”為法治療肩部疼痛確有明顯效果。并且，該患者于治療后面色黧黑情況也得到改善，可見病因去除則外象亦隨之改變，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“治病必求于本”之意。

2?討論

肩項(xiàng)部疼痛一直是臨床的多發(fā)疾病，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中歸屬于肢體經(jīng)絡(luò)病證[5]，歸為痹證一類，一般認(rèn)為病因分為外因及內(nèi)因，外因有外感風(fēng)寒濕邪與外感風(fēng)濕熱邪2種，內(nèi)因則有勞逸不當(dāng)及久病體虛2種，其他還有飲食失宜間接造成濕熱痰濁，以及跌撲損傷者。病機(jī)部分則為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。病初期以邪實(shí)為主，后期則轉(zhuǎn)為正虛，其中痰、瘀等病理產(chǎn)物在疾病發(fā)展過程中占有很大的作用。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中給出的證型及方藥分別為：風(fēng)寒濕痹，薏苡仁湯;風(fēng)濕熱痹，白虎加桂枝湯;寒熱錯(cuò)雜，桂枝芍藥知母湯;痰瘀痹阻，雙合湯;氣血虛痹，黃芪桂枝五物湯;肝腎虛痹，獨(dú)活寄生湯。

另外，在中醫(yī)骨傷科學(xué)教材中，筋病的部分也提及了頸部及肩部的各種筋傷疼痛疾病[6]，包括頸部扭挫傷、落枕、頸椎病、肩部扭挫傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎及岡上肌腱炎，該教材以論述外治為主，對(duì)頸肩部的筋傷疾病多以不同的理筋手法、物理療法及練功活動(dòng)來進(jìn)行治療。在藥物治療部分也給出了不同的藥方，分為內(nèi)服及外用2類，頸部疾患的外用藥多以祛瘀化濕止痛為主，肩部疾患急性期以消瘀止痛為主，后期則以化濕止痛為主。內(nèi)服藥部分，頸部疾患的內(nèi)服方有祛風(fēng)活血的防風(fēng)歸芎湯、小活絡(luò)丸，散寒通絡(luò)的葛根湯、桂枝湯、獨(dú)活寄生丸，祛濕的羌活勝濕湯，補(bǔ)肝腎祛風(fēng)活絡(luò)止痛的補(bǔ)腎壯筋湯（丸）或頸痛靈、頸痛康等中成藥，活血舒筋的舒筋湯;肩部疾患的內(nèi)服方則有舒筋活血湯、獨(dú)活寄生湯、三痹湯、舒筋丸、小活絡(luò)丸、當(dāng)歸雞血藤湯等方。

然而，由于現(xiàn)代社會(huì)手機(jī)、電腦的過度使用，不僅在姿勢(shì)上對(duì)頸椎有直接影響，又因其用眼過度，即《素問·宣明五氣篇》所云之“久視傷血”，可導(dǎo)致肝血被傷。同時(shí)，現(xiàn)代人作息顛倒也使得肝血不得養(yǎng)藏，《素問·五臟生成篇》云：“人臥血?dú)w于肝”。熬夜可直接導(dǎo)致血不歸肝而傷肝，等于從2方面都傷及肝血[7]。肝主筋，肝血傷則筋脈不得濡養(yǎng)而病拘攣。又“肝之俞在頸項(xiàng)”“肝有邪，其氣留于兩腋……留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸，故痀攣也”。兩腋的“骨節(jié)機(jī)關(guān)”即是肩關(guān)節(jié)，故肝血傷最終可導(dǎo)致肩頸項(xiàng)部的拘攣疼痛不適。

由此可知，現(xiàn)代臨床上有更多患者的肩項(xiàng)疼痛是屬于肝血不足，筋脈失養(yǎng)所導(dǎo)致的。肝血不足除了可以導(dǎo)致本身的肝氣郁結(jié)，還可間接使得大腸失去濡潤(rùn)而便秘或大便不調(diào)，大腸腑不通反過來影響肝氣疏泄，變成惡性循環(huán)[8]。所以臨床時(shí)可觀察到有熬夜習(xí)慣的患者容易反復(fù)出現(xiàn)落枕或肩項(xiàng)不適的情形，而透過養(yǎng)肝血配合通大腸腑雙管齊下，即能使此類型的肩項(xiàng)疼痛疾患得到很好的緩解。

需要指出的是，此法與單純養(yǎng)肝血或疏肝以治療肩項(xiàng)疼痛之法有所不同，以肝與大腸相通，此二者可相互影響，從經(jīng)脈角度看，足厥陰與手陽明兩經(jīng)手足、臟腑、陰陽相對(duì)，《素問·陰陽離合論》及《靈樞·根結(jié)篇》皆云“陽明為闔”“厥陰為闔”，兩者同氣相求，關(guān)系密切[9-10]。位于大腸經(jīng)上的曲池、合谷可以治療肝陽上亢的頭暈?zāi)垦?，而位于肝?jīng)太沖穴則能治療腹中痛泄。又傷寒厥陰病篇所載之烏梅丸及白頭翁湯分別可治久利及熱利，可知肝與大腸之關(guān)系不僅體現(xiàn)在經(jīng)脈針灸，也體現(xiàn)在方藥的治療上[11-12]。所以本文提出之“養(yǎng)血通腑”法與單純養(yǎng)血疏肝治療肩項(xiàng)痛有一定區(qū)別。

總之，“養(yǎng)血通腑”法與一般臨床從寒凝氣滯、經(jīng)絡(luò)不通等方向論治肩項(xiàng)疼痛有較大區(qū)別，值得現(xiàn)代臨床醫(yī)師予以重視，望對(duì)中醫(yī)臨床治療肩項(xiàng)部疼痛疾患提供新思路。

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（2019-02-25收稿?責(zé)任編輯：楊覺雄）