胡蓉 趙歡歡 謝翠華 周雪峰

摘 要：目的：觀察應(yīng)用高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)對改善呼吸科危重癥患者營養(yǎng)狀況及呼吸功能的價(jià)值。方法：選取就診于我院呼吸科的106例危重癥患者，按就診順序分為對照組和觀察組，每組53例，對照組患者給予常規(guī)營養(yǎng)液腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，觀察組患者給予高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療。觀察兩組患者治療后第7天和第14天的血清白蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平變化，免疫功能及肱二頭肌皮褶厚度、上臂肌圍的變化情況，營養(yǎng)支持前后CO2生成量、氧耗量及氧合指數(shù)等呼吸功能指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者治療后第7天和第14天的血清白蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平及免疫功能明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者肱二頭肌皮褶厚度、上臂肌圍的改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組患者的CO2生成量、氧耗量及氧合指數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)治療呼吸科危重癥患者，對改善營養(yǎng)指標(biāo)及呼吸功能具有重要意義，可以作為呼吸科重癥患者的一種營養(yǎng)方法。

關(guān)鍵詞：危重癥患者;高脂低糖;腸內(nèi)營養(yǎng)

營養(yǎng)支持是危重癥患者治療過程中的重要措施，維持器官的功能正常是危重癥患者支持治療的首要目標(biāo)，而正常的營養(yǎng)代謝則是保證器官功能的基礎(chǔ)條件[1]。內(nèi)科危重癥患者不同于外科和急診科的危重癥病人，內(nèi)科危重癥患者的一個(gè)特點(diǎn)是疾病長期存在，營養(yǎng)消耗量大，患者入院時(shí)已經(jīng)伴有一定程度的營養(yǎng)不良[2]。呼吸內(nèi)科的危重癥患者較多，呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘急性發(fā)作、肺心病等是常見的危重癥疾病[3]，在病程期都是高蛋白、高脂肪消耗過程，呼吸功能的維持需要呼吸肌做功，而營養(yǎng)不良的患者肌力差、通氣功能下降，導(dǎo)致氧合不足、肺部痰液排不出，如不予糾正隨著疾病的發(fā)展會出現(xiàn)肺不張、肺部感染、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥[4-5]。營養(yǎng)支持可以為患者的代謝提供物質(zhì)，補(bǔ)充因疾病消耗掉的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，且營養(yǎng)支持能夠提高患者的免疫功能。但由于營養(yǎng)機(jī)構(gòu)的不合理性，使患者獲益較小，有研究報(bào)道高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)有助于患者的康復(fù)[6]，本研究探討將高脂低糖營養(yǎng)用于呼吸科危重癥患者的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月就診于我院診斷為呼吸系統(tǒng)疾病的危重癥患者106例，按就診先后順序分為對照組和觀察組，每組53例，對照組患者給予常規(guī)營養(yǎng)支持治療，觀察組患者給予高脂低糖營養(yǎng)支持治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，無胃腸手術(shù)病史，無免疫系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦腎等重要臟器疾病;患者病情重有24h內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn);先天性營養(yǎng)不良。對照組中男性37例、女性16例，年齡49～64歲，平均年齡為56.74±7.61歲，營養(yǎng)正?；颊?8例、營養(yǎng)不良患者35例，呼吸衰竭合并肺部感染21例、慢阻肺合并呼吸衰竭17例、肺結(jié)核合并感染10例、哮喘急性發(fā)作3例、肺膿腫2例。觀察組中男性40例、女性13例，年齡47～67歲，平均年齡為59.39±7.11歲，營養(yǎng)正常患者20例、營養(yǎng)不良患者33例，呼吸衰竭合并肺部感染23例、慢阻肺合并呼吸衰竭13例、肺結(jié)核合并感染10例、哮喘急性發(fā)作4例、肺膿腫3例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、營養(yǎng)狀況、肺功能及免疫功能等基本資料等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性，患者及家屬簽署入組之情同意書，并通過倫理委員會審核通過。

1.2 方法

所有患者入院后完善血液學(xué)、肺功能、心電圖、心超、X線檢查，并給予止咳、化痰、平喘、抗感染治療，減少患者活動量，重癥患者臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，重癥患者給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。具體藥物治療如下：鹽酸氨溴索（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030360）15mg靜脈注射，每日2次，14d為1個(gè)療程，多索茶堿（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113407）200mg+25%葡萄糖稀釋至40mL緩慢靜脈注射，每日1次，14d為1個(gè)療程，甲強(qiáng)龍（天津金耀藥業(yè)有限公司）40mg靜脈注射，每日1次，7d為1個(gè)療程。舒普深（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057403）1.5g+0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注，每8h一次，7d為1個(gè)療程。兩組患者給予等氮等熱量營養(yǎng)支持，熱量攝入范圍為25～30kcal/（kg·d）[急性期為20～25kcal/（kg·d）]，氮攝入量為0.12～0.15g/（kg·d）。對照組患者給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，具體如下：使用微量泵輸入營養(yǎng)液（紐迪西亞，荷蘭，能全力），能全力1.5kcal/mL，蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物比例為3∶7∶10，首次24h泵入速度為20～30mL/h，術(shù)后48h可調(diào)整速度40～60mL/h，根據(jù)患者耐受情況可于第4～6天加量至100mL/h。觀察組患者給予高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，具體如下：由2位營養(yǎng)科醫(yī)師制定高脂低糖營養(yǎng)液方案，蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物比例為3∶10∶7，每100mL該營養(yǎng)液提供129.88kcal能量，首次24h泵入速度為25～45mL/h，根據(jù)患者耐受情況可逐漸加量至75～100mL/h，兩組患者的治療療程為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）呼吸功能指標(biāo)：CO2生成量（VCO2）、氧耗量（VO2）、氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）;（2）營養(yǎng)狀況指標(biāo)：檢測兩組患者治療前后血清中白蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量;（3）免疫功能：采用流式細(xì)胞儀方法對治療前后Th1、Th2、Th1/Th2 、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的量進(jìn)行測定;（4）采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評估兩組患者營養(yǎng)支持結(jié)束后的營養(yǎng)狀況，肱三頭肌皮褶厚度男性正常值為8.3cm、女性為15.3cm，正常值的90%為營養(yǎng)正常、80%～90%為體脂輕度減少、60%～80%為體脂中度減少、<60%為體脂重度減少。上臂圍男性正常值為27.5cm、女性正常值為25.8cm，正常值的90%為營養(yǎng)正常、80%～90%為輕度營養(yǎng)不良、60%～80%為中度營養(yǎng)不良、<60%為重度營養(yǎng)不良，將體脂中重度減少及中重度營養(yǎng)不良視為腸內(nèi)營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

觀察組患者呼吸功能指標(biāo)中VCO2、VO2及PaO2/FiO2的改善情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

觀察組患者營養(yǎng)支持后7d、14d的營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者免疫功能情況比較

與對照組比較，觀察組患者在營養(yǎng)支持后的7d、14d的免疫功能指標(biāo)Th1、Th2及Th1/Th2顯著改善（P<0.05）（表3）。與治療前比較，治療后兩組患者的免疫學(xué)指標(biāo)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均得到改善（P<0.05），觀察組改善更明顯（P<0.05）（表4）。

2.4 兩組患者置管后營養(yǎng)狀況比較

采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評估兩組患者營養(yǎng)支持治療1個(gè)月后的營養(yǎng)狀況，觀察組患者的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組患者（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5～6）。

3 討論

呼吸科的危重癥患者常合并有多種呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病，呼吸衰竭、COPD、肺部感染、肺源性心臟病，慢性疾病的長期過程引起能量過度消耗，導(dǎo)致的直接后果是營養(yǎng)不良，間接引起免疫功能低下、器官功能障礙使患者原有病情加重[7-8]。有研究表明，呼吸衰竭患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率為24%～71%[9]，營養(yǎng)不良造成呼吸肌收縮功能下降、通氣量降低、氧合障礙、CO2蓄積，導(dǎo)致病死率增高[10]。個(gè)體化的營養(yǎng)支持能夠改善患者在病程中的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體代償能力，對促進(jìn)疾病康復(fù)降低死亡率具有重要意義。

在常規(guī)營養(yǎng)支持中臨床醫(yī)生多考慮蛋白質(zhì)和能量供應(yīng)問題，較少關(guān)注脂類和碳水化合物在營養(yǎng)液中的配制比例，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后的患者不會因營養(yǎng)液成分比例不適宜出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]，但呼吸科的危重癥患者是有著特殊的病理生理變化。呼吸科危重癥患者90%以上患者合并CO2的蓄積，而糖類在代謝過程中會產(chǎn)生CO2增加高碳酸血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加呼吸做功并增加氧耗[13-14]。此外，糖類成分增加也促使胰島素分泌量升高，過多的單糖與磷酸結(jié)合產(chǎn)生低磷血癥，進(jìn)一步加重呼吸衰竭[15-16]。基于以上因素的考慮，在保證蛋白質(zhì)和能量供應(yīng)的前提下，適當(dāng)調(diào)整糖脂比例有助于呼吸科危重癥患者的疾病康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)營養(yǎng)液比較，高脂低糖營養(yǎng)支持能夠改善呼吸科危重癥患者的營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，此外高脂低糖營養(yǎng)能夠增加患者皮下脂肪的厚度，對危重患者疾病的恢復(fù)具有重要意義。

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Abstract：Objective ?To observe the value of high fat and low carbohydrate enteral nutrition in improving nutritional status and respiratory function patients in respiratory intensive care unit.Method Totally 106 patients admitted to our hospital were enrolled in the respiratory department.The patients were divided into the control group and the observation group.The control group received routine nutrient solution for enteral nutrition support.The observation group received of high fat and low carbohydrate enteral nutrition support treatment.The changes of serum albumin，albumin，transferrin level，immune function，biceps skinfold thickness，and upper arm muscle circumference were observed on the 7th and 14th day after treatment.Respiratory function indicators such as the carbon dioxide production，oxygen consumption，and oxygenation index before and after nutritional support was observed.Result The serum albumin，albumin，transferrin levels，and immune function of the observation group were significantly higher than those of the control group on the 7th and 14th day after treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.The improvement of musculocutaneous pleat thickness and upper arm muscle circumference was better than that of the control group （P<0.05）.The carbon dioxide production，oxygen consumption，and oxygenation index of the observation group were better than the control group （P<0.05）.ConclusionHigh fat and low carbohydrate enteral nutrition in the treatment of patients with respiratory diseases is of great significance for improving nutritional indicators and respiratory function，and can be used as a nutritional method for patients with severe respiratory diseases.

Keywords：critically ill patient;high fat and low sugar;intestinal nutrition（責(zé)任編輯 李婷婷）