牟曉蘭

[摘要]目的：探討肝硬化合并上消化道出血的臨床護理和預(yù)見性病情觀察方法。方法：回顧性分析66例肝硬化合并上消化道出血患者的護理體會。結(jié)果：66例患者中痊愈出院51例，未治愈放棄治療出院8例，死亡7例。死亡原因：失血性休克3例，肝性腦病引起肝腎綜合征3例，肝性腦病合并感染1例。結(jié)論：加強臨床急救和預(yù)見性護理可以增加治愈率，減少上消化道出血后肝性腦病和繼發(fā)性感染的發(fā)生，有效的心理護理、飲食護理和出院指導(dǎo)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]肝硬化;上消化道出血;護理體會

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0176-02

肝硬化是一種常見的慢性肝病，上消化道出血是肝硬化最為常見的并發(fā)癥之一，主要由曲張的靜脈和胃底靜脈突然破裂出血所致，表現(xiàn)為嘔血和黑便。是傳染科常見的急危重癥之一，若不及時發(fā)現(xiàn)和救治，可引起休克，誘發(fā)肝性腦病，甚至危及生命。而且在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時應(yīng)提高預(yù)見性意識，采取預(yù)見性護理措施，可提高患者的生活質(zhì)量及搶救成功率，縮短出血時間及預(yù)防肝性腦病的發(fā)生?，F(xiàn)將我科近三年收治的66例肝硬化合并上消化道出血患者護理體會介紹如下：

1 臨床資料

1.1一般資料2015年1月-2019年1月我科共收治肝硬化合并上消化道出血66例，其中，男性49例、女性17例，年齡31-80歲。出血量為100ml-2000ml不等。出血原因有飲食不當、勞累、精神刺激，急性感染繼發(fā)出血等。其中，經(jīng)積極治療、護理后康復(fù)出院51例，未治愈放棄治療出院8例，死亡7例，死亡原因：失血性休克3例，肝性腦病引起肝腎綜合征3例，肝性腦病合并感染1例。

1.2出血特點患者突然嘔血、出血量大、來勢兇猛，短時間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克。

2搶救與護理

2.1一般護理①護士立即通知醫(yī)生，并準備好搶救藥品及設(shè)備，立即建立兩條靜脈通路，做好輸血的準備工作。②消除患者及家屬的緊張情緒。使患者平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清理氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，避免血腥味刺激再次引起嘔吐。保持呼吸道通暢，避免嘔吐時將血液吸入氣管引起窒息或誤吸。③煩躁不安的患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物，避免誘發(fā)肝性腦病。可給予氧氣吸入，床旁陪護。④遵醫(yī)囑及時給予止血藥物及補液治療，嚴格控制藥物滴數(shù)，注意觀察用藥效果及藥物不良反應(yīng)。⑤準備輸血，進行嚴格的查對之后準確輸血，并掌握好輸血速度。宜采用新鮮血液，因庫存血保存時間長，含血氨高，易誘發(fā)肝性腦病。也可用新鮮的紅細胞懸液輸注來補充血容量。在補充血容量時應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、血紅蛋白和尿量的變化適時調(diào)整輸液速度和輸液量。即使出血停止24h、血壓在不口服升壓藥時穩(wěn)定6h以上者，也應(yīng)該嚴格控制輸液速度，以防止因輸液過快。血壓升高導(dǎo)致再出血或心力衰竭、肺水腫的發(fā)生，對老年或有心血管病的患者尤其應(yīng)注意。

2.2飲食護理出血期禁食水，待出血停止72h后遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，以后逐步向半流食及普通軟食過度。避免進食粗糙、堅硬、粘性及辛辣刺激性食物，應(yīng)進食營養(yǎng)成分含量高的易消化軟爛食物，細嚼慢咽。注意飲食的溫度、進食的速度及量，過熱的食物可引起血管擴張導(dǎo)致再出血，進食速度過陜和量過多可使門靜脈分流、血容量增加誘發(fā)再次出血。告知患者易引起出血的因素有：進食粗糙、堅硬、不易消化的飲食，直接造成胃底靜脈破裂出血;便秘使腹壓增高、門脈壓增高而引起出血;劇烈咳嗽及惡心反射引起嘔吐，增加胃內(nèi)張力而引起出血。

2.3并發(fā)癥的觀察與護理因為血液被腸道吸收后，血氨增加誘發(fā)肝性腦病，護士應(yīng)嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、舉止言行及性格行為是否有改變，如發(fā)生異常及時報告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑積極抗昏迷治療。保證患者安全，防止墜床，加強皮膚及口腔等的基礎(chǔ)護理。出血患者抵抗力低，易發(fā)生各種感染，感染后易導(dǎo)致再次出血、誘發(fā)肝衰竭。因此，應(yīng)加強患者的護理，減少感染的機會，將患者盡量放在單間，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度22-24℃，相對濕度50%-60%，每日用消毒液擦拭床頭及桌、地面。減少陪護及探視，防止交叉感染。

2.4心理護理肝硬化患者一般情緒悲觀、憂郁，當出血時心情緊張恐懼，害怕死亡。過度精神緊張會加重出血，作為護士應(yīng)關(guān)心、理解患者，掌握患者的心理動態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)，解釋安靜休息有利于止血，用親切的語言安慰患者，幫助患者消除焦慮和恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心;做好患者及家屬的安慰工作，避免不良因素的刺激，使其保持安靜，配合治療，有利于止血。

2.5健康教育上消化道大出血的患者大多數(shù)為肝炎肝硬化，對肝病的知識有些了解，但對出血疾病的了解不多。所以，加強健康教育對疾病的恢復(fù)及預(yù)后有更大意義。除了注意飲食之外，要注意出血前的癥狀觀察，如出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、情緒不安、黑便、惡心、心慌等時一定及時就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

3預(yù)見性護理

由于肝硬化合并上消化道出血患者往往發(fā)病突然，出血量大，常會發(fā)生出血性休克，誘發(fā)肝性腦病，威脅患者生命。護士應(yīng)了解上消化道出血的病因及對各大器官的影響，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好預(yù)防措施，增強預(yù)見性，有效地減少或避免并發(fā)癥，并確保治療方案的順利進行。

3.1積極尋找誘發(fā)因素并實施相應(yīng)的健康教育應(yīng)盡量避免各種不良刺激引起的出血。護士在患者入院時應(yīng)針對病情，對其進行及時的健康教育，指導(dǎo)患者進行自我心理調(diào)節(jié)，指出不良情緒對疾病康復(fù)的影響，應(yīng)告訴患者出血后的代償性生理反應(yīng)及造血的生理過程。以及遇到再出血時的自我保護措施。預(yù)見性的健康教育可以解除患者的不穩(wěn)定情緒，幫助他們配合治療、早日康復(fù)。幫助患者了解上消化道出血的有關(guān)醫(yī)學(xué)知識及注意事項，避免快速體位改變及用力排便，防止腹壓驟然改變致血管破裂而引起出血。

3.2嚴密觀察判斷病情肝硬化合并上消化道出血，以食管胃底靜脈曲張破裂最多見，其發(fā)病突然，多無明顯誘因，出血前多無癥狀，給早期識別帶來了一定困難。密切觀察出血先兆如：喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、反酸、惡心等癥狀。密切觀察血壓、脈搏、尿量等預(yù)見性的判斷病情，及早采取相應(yīng)的預(yù)防措施，避免出現(xiàn)較嚴重的后果，如補充血容量時應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、尿量的變化，進行動態(tài)循環(huán)監(jiān)測，適時調(diào)整輸液速度及輸液量，主動的評定維持有效的循環(huán)，切實避免因輸液量相對不足所致的休克不可逆轉(zhuǎn)，或因輸液過快、血壓升高導(dǎo)致再出血或心力衰竭、肺水腫的發(fā)生。

3.3注意預(yù)防性護理對患者進行搶救的過程中，應(yīng)進行預(yù)防性護理.防止并發(fā)癥的發(fā)生，如給患者輸血時，應(yīng)盡量輸入新鮮血，避免輸入的含氨量較多庫存血而誘發(fā)肝性昏迷或因庫存血血小板因子減少而影響凝血功能及止血效果。對長期臥床患者要加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生;對可能出現(xiàn)的肝性昏迷患者，可輸入復(fù)方氨基酸或祛氨藥物，保持大便通暢及腸道酸化等，避免發(fā)生肝性昏迷;另外，對可能出現(xiàn)肝性昏迷的患者，應(yīng)加床檔以防墜床。

4 結(jié)論

上消化道出血的治療主要包括內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡治療、放射介入治療、外科手術(shù)治療及綜合治療。內(nèi)科藥物治療有效率70%，主要用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃炎等引起的出血，對肝硬化合并上消化道出血的較大量出血及較大血管出血，有時不易控制。內(nèi)鏡下治療是指經(jīng)內(nèi)鏡直接注射止血藥物，或采用其他手段進行急性止血，常用注射止血、電凝止血、血管夾止血等，這些方法提高了搶救成功率，臨床應(yīng)用廣泛。因此，對上消化道出血的急救護理提出更高要求。作為護士必須掌握各種治療后的護理觀察要點，這樣可大大提高患者的存活率。同時預(yù)見性觀察病情變化，隨時配合當班醫(yī)生做好搶救工作。