關(guān)潔珊 羅智杰 林麗珠

摘要? 目的：通過中醫(yī)辨證來觀察腫瘤相關(guān)性疲勞（CRF）患者的病性虛實、臟腑定位、病理產(chǎn)物，以闡明其中醫(yī)病機，為中醫(yī)藥防治腫瘤相關(guān)性疲勞提供理論依據(jù)。方法：本研究采用問卷調(diào)查法，選取2016年3月至2016年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院手指的惡性腫瘤患者191例，進行一般信息、疲勞評分判定、中醫(yī)四診資料采集后，判定其臟腑虛損情況、臟腑辨證定位和病理產(chǎn)物，并分析其虛損情況與疲勞程度間的關(guān)系。結(jié)果：腫瘤相關(guān)性疲勞患者證型以脾氣虛型的發(fā)生率最高（占80.6%），其次為腎氣虛型（占43.5%）、肺氣虛型（占34.6%）、肝氣郁結(jié)（占21.5%）。而病理產(chǎn)物方面，53.4%腫瘤相關(guān)性疲勞患者夾有痰濁，15.7%夾有瘀血，30.9%同時合并痰濁、瘀血。腫瘤相關(guān)性疲勞患者出現(xiàn)腎陽虛型、腎氣虛型、脾陽虛型、肝氣郁結(jié)型的疲勞程度較重，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：腫瘤相關(guān)性疲勞患者的中醫(yī)辨證總體上以虛證為主，可出現(xiàn)虛實夾雜。該病的病位主要在脾、腎，涉及到肝、肺二臟，病機多為脾氣不足、腎精虧虛、痰瘀互結(jié)。故其中醫(yī)治療應(yīng)攻補兼投，以補虛為主，治以健脾益氣、補腎填精、軟堅散結(jié)為法。

關(guān)鍵詞? 腫瘤相關(guān)性疲勞;中醫(yī)病機;臟腑辨證;臟腑虛損;病理產(chǎn)物;脾氣虛;脾陽虛;腎氣虛;腎陽虛

Clinical Research on Traditional Chinese Medicine Pathogenesis in 191 Patients with Cancer-related Fatigue

Guan Jieshan，Luo Zhijie，Lin Lizhu

（Cancer Center，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Abstract Objective： To observe the nature，location in zang-fu organs and pathological products of disease in patients with cancer-related fatigue （CRF） by syndrome differentiation of Traditional Chinese Medicine （TCM）.It may help to further clarify the TCM pathogenesis of CRF and provide an important theoretical basis for the use of TCM in the prevention and treatment of CRF. Methods： A total of 191 patients with CRF were treated in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from March 2016 to June 2016.Demographic information，score of RPFS-CV and clinical data from four diagnostic methods were collected to assess the deficiency of zang-fu organs，location and pathological products of disease，and the correlation in deficiency of zang-fu organs and level of fatigue was analyzed.Result：The most frequent syndrome of CRF was deficiency of spleen-qi，accounting for 80.6% of all patients，followed by deficiency of kidney-qi （43.5%），deficiency of lung-qi （34.6%），stagnation of liver-qi （21.5%）.The analysis of pathological products indicated that 53.4% of CRF patients developed phlegm，15.7% developed static-blood and 30.9% developed both of them.CRF patients with the syndromes of kidney-yang deficiency （ P <0.001），kidney-qi deficiency （ P <0.001），spleen-yang deficiency （ P <0.05） and stagnation of liver-qi （ P <0.05） were associated with a higher level of fatigue. Conclusion： The TCM syndromes of CRF patients were dominated by deficiency syndromes and presented with the appearance of intermingled deficiency and excess.The locations of disease mainly included spleen，kidney and were also related to liver and lung.The TCM pathogenesis of CRF was related to the deficiency of spleen-qi and kidney-essence，and the intermingled phlegm，blood-stasis.The principle of treatment is reinforcing deficiency，accompanied with eliminating pathogen.The TCM methods for CRF were reinforcing qi and strengthening spleen，reinforcing kidney and replenishing essence，softening and resolving hard mass.

Key Words? Cancer-related fatigue; Traditional Chinese Medicine pathogenesis; Differentiation of syndromes according to zang-fu theory; Deficiency of zang-fu organs; Pathological products of disease; Deficiency of spleen-qi; Deficiency of spleen-yang; Deficiency of kidney-qi; Deficiency of kidney-yang

中圖分類號：R73-3 文獻標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.053

腫瘤相關(guān)性疲勞（Cancer-related Fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的疲乏感，是腫瘤患者最常見、最痛苦的癥狀之一，普遍存在于接受放療以及化療的患者中[1-2]。CRF可發(fā)生在治療前并貫穿整個治療過程，而部分患者的疲乏癥狀甚至可能在治療結(jié)束后仍持續(xù)多年[3]。目前，CRF的具體機制尚不清楚[4]，缺乏有效的藥物治療。中醫(yī)藥可有效改善癌癥患者的癥狀以及其治療引起的不良反應(yīng)，緩解疲勞癥狀，同時提高患者生命質(zhì)量。但到目前為止，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在CRF的中醫(yī)病機和治法這一方面仍未達成共識。目前，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者按“虛勞”論治CRF，也可達到一定的臨床效果。而我科既往的研究表明，CRF以虛證為主，可出現(xiàn)虛實夾雜，其中以脾氣虧虛證的發(fā)生率最高，并伴有氣滯、濕濁等病理因素[5]。本文從臨床實際出發(fā)，進一步研究CRF患者的疲勞與臟腑虛實的關(guān)系，闡明CRF的中醫(yī)病機及其治法，為中醫(yī)藥防治CRF提供相應(yīng)的理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2016年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心住院收治的惡性腫瘤患者191例，所有患者均符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》（中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編著）[6]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 惡性腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn) 采用相應(yīng)癌種的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2009年國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會UICC/AJCC聯(lián)合發(fā)布的第七版）[7]。

1.2.3 CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第十次國際疾病分類修訂會議（ICD-10）提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癌癥患者反復(fù)出現(xiàn)的疲勞癥狀，時間上持續(xù)2周以上并伴隨以下至少5個或以上的癥狀者：1）出現(xiàn)全身無力、肢體沉重的癥狀;2）出現(xiàn)失眠、嗜睡情況;3）疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時仍不能得到緩解;4）缺乏激情、興趣減退、情緒低落;5）存在悲傷、挫折感或易激惹等;6）活動困難;7）睡眠后仍感覺精力未能恢復(fù);8）無法勝任的原先能完成日?；顒?9）無法集中注意力;10）短期記憶的減退[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）通過活檢病理檢查、手術(shù)標(biāo)本病理檢查或細胞學(xué)病理檢查后明確診斷為惡性腫瘤的患者或符合原發(fā)性肝癌臨床診斷的患者，并符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn);2）卡氏評分至少60分;3）年齡至少18歲以上;4）既往沒有精神疾患以及認(rèn)知障礙病史，語言表達清晰;5）自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）無法達到上述惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn);不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，資料缺失不齊全影響后續(xù)評價者;2）因患者本人依從性問題或其他原因無法合作者;3）合并嚴(yán)重的呼吸、消化、血液、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病或重度精神疾病。

1.5 調(diào)查工具

1.5.1 一般資料調(diào)查表的信息收集 1）人口學(xué)資料如出生年月、年齡、性別、聯(lián)系方式等;2）腫瘤相關(guān)的臨床信息、疾病診斷及其診斷方式、組織病理學(xué)分類、TNM分期、既往治療史及目前所接受的治療方案（包括手術(shù)、靶向治療、化療、放療等）、卡氏評分。

1.5.2 CRF相關(guān)量表 本研究采用Piper疲乏修訂量表（the Revised Piper′s Fatigue Scale，RPFS）[9]，共包括4個維度、22個條目。而中文版Piper疲乏修訂量表（RPFS-Chinese Version，RPFS-CV）由2003年香港學(xué)者在此基礎(chǔ)上翻譯而來。其中條目1回答腫瘤患者有無疲乏的存在，如患者存在疲乏才繼續(xù)進行完成量表，如不存在疲乏則無需回答后續(xù)條目，而條目2記錄患者的疲乏持續(xù)時間。條目3～24將患者疲乏細分為行為、情感、軀體、認(rèn)知這4個不同維度，分別對應(yīng)第3～8條、9～13條、14～18條、19～24條。

匯總資料后進行得分統(tǒng)計，總表得分=所有條目的平均分，即總分可由行為、情感、軀體、認(rèn)知這4個維度疲勞的平均分計算得出，其范圍在0～10分之間，而輕度、中度、重度的疲勞得分分別在0～3.3分、3.4～6.7分、6.8～10分之間。而維度得分=各維度總分/條目數(shù)，各個條目和維度的得分范圍均為0～10分，如患者的得分越高，則表示該患者的疲勞程度越嚴(yán)重[10]。

1.5.3 中醫(yī)辨證表 結(jié)合CRF的病因特點及既往CRF的有關(guān)研究結(jié)果，在高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]中關(guān)于中醫(yī)四診資料內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對常見臟腑虛損和病理產(chǎn)物有關(guān)的中醫(yī)四診資料進行篩選整理，進而編制成本研究所使用的中醫(yī)辨證表。

1.6 調(diào)查方式 本中心的中醫(yī)腫瘤專業(yè)、中西醫(yī)腫瘤專業(yè)研究生經(jīng)進行研究相關(guān)知識培訓(xùn)后，對住院部符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者開展調(diào)查研究：1）Piper疲乏修訂量表（RPFS）的填寫：患者在工作人員的幫助和講解下完成RPFS的填寫;2）一般資料調(diào)查表的填寫：工作人員在患者知情同意后，根據(jù)患者的實際情況填寫本研究的表格;3）中醫(yī)辨證表的填寫：由腫瘤科高年資主治級別以上醫(yī)生對符合CRF患者的臟腑虛損情況、病理產(chǎn)物進行專業(yè)判定后完成表格的填寫。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，用頻數(shù)和百分比對計數(shù)資料進行描述，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗或確切概率法（Fisher′s exact test）;用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）對定量資料進行描述，定量資料比較選用方差分析或秩和檢驗。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料分析 本研究一共發(fā)放200份調(diào)查問卷，回收198份問卷（回收率為99.0%）。其中，196份為有效問卷（有效率達99.0%），其中包括了127例男性患者和69例女性患者，年齡段分布主要集中在50～69歲之間的中老年患者。在196份有效問卷中，共191名患者感到過或正感受到疲乏，疲乏發(fā)生率約為97.4%。在這些存在CRF的191名惡性腫瘤患者中有124例男性患者以及67例女性患者，年齡段分布也主要集中在50～69歲之間;在腫瘤分類方面，共有90例消化系統(tǒng)腫瘤患者、61例呼吸系統(tǒng)腫瘤患者、24例婦科腫瘤患者，以及16例其他系統(tǒng)腫瘤患者。見表1。

2.2 臟腑虛損情況 納入分析的CRF患者共191例，其臟腑虛損情況見表2。其中，脾氣虛型的發(fā)生率最高（約80.6%），統(tǒng)計頻數(shù)為154次;其次為腎氣虛型（占43.5%），統(tǒng)計頻數(shù)為83次;肺氣虛型（占34.6%），統(tǒng)計頻數(shù)為66次;肝氣郁結(jié)型（占21.5%），統(tǒng)計頻數(shù)為41次;腎陽虛型（占18.8%），統(tǒng)計頻數(shù)為36次;脾陽虛型（占16.8%），統(tǒng)計頻數(shù)為32次;肺陰虛型（占5.8%）， 統(tǒng)計頻數(shù)為11次。以上進行統(tǒng)計的CRF患者中均未出現(xiàn)脾不統(tǒng)血證型。

2.3 中醫(yī)病理產(chǎn)物分布情況 上述191例CRF患者的中醫(yī)病理產(chǎn)物分布情況見表3。所有納入分析病例均合并有痰濁或瘀血的病理產(chǎn)物，其中以合并痰濁的患者最為多見（占53.4%），統(tǒng)計頻數(shù)為102次;其次為合并痰濁和瘀血患者（30.9%），統(tǒng)計頻數(shù)為59次;僅合并瘀血的發(fā)生率為15.7%，統(tǒng)計頻數(shù)為30次。

2.4 疲勞程度分析 上述191例CRF患者的疲勞程度總體上以輕度疲勞（0～3.3分）、中度疲勞（3.4～6.7分）居多，其中的中度疲勞患者占據(jù)比例最大（共106例，約55.5%）。見表4。

2.5 CRF患者疲勞程度的影響因素分析 本研究191例CRF患者的疲乏量表得分和各維度得分經(jīng)正態(tài)性檢驗后不滿足正態(tài)分布，故使用卡方檢驗對各組疲勞程度的分布情況進行比較，結(jié)果表明不同性別、不同年齡、不同系統(tǒng)來源的惡性腫瘤患者，其疲勞程度的分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。在臟腑虛損與疲勞程度方面，結(jié)果提示脾陽虛型、肝氣郁結(jié)型、腎氣虛型、腎陽虛型的CRF患者的疲勞程度更加嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05或 P <0.001）。見表5。

3 討論

從中醫(yī)腫瘤學(xué)來說，癌瘤的發(fā)生是基于機體的臟腑陰陽平衡失調(diào)，由痰、氣、瘀、毒聚結(jié)于局部而成，而針對腫瘤所使用的手術(shù)、放化療等治療手段都可損傷人體正氣[12]。而在癌瘤基礎(chǔ)上形成的疲勞，患者往往表現(xiàn)出神疲乏力、頭暈、自汗、少氣懶言、腰腿酸軟、脈細無力等癥。

? 今人每以“虛勞”論治CRF，多以經(jīng)方治臟腑虛損。《臨證指南醫(yī)案》曰：“久虛不復(fù)謂之損，損之不復(fù)謂之勞，此虛、勞、損三者，相繼而成也。參其致病之由，原非一種，所現(xiàn)之候，難以縷析”。其雖與前人所描述的“血虛”“虛勞”相類似，存在腫瘤侵襲或治療后所引起的“虛”的表現(xiàn)，卻也有腫瘤本身為“實”的基礎(chǔ);既有臟腑氣血陰陽的虛損，還存在痰瘀毒聚的有形之邪結(jié)，乃本虛標(biāo)實之證，而又以本虛為要。中醫(yī)認(rèn)為脾主運化、主四肢，其在體合肉，為后天之本和氣血生化之源;而腎主藏精、主骨生髓，其在體合骨，為先天之本;而肝藏血，其在體合筋;肺主氣、司呼吸，對于人體氣、津液的代謝起到相當(dāng)重要的作用[13]。由此可見，臟腑虛損與疲乏的中醫(yī)病機關(guān)系密切。

但目前少有文獻針對CRF的中醫(yī)病機、臟腑定位進行深入研究。既往我科曾納入200例CRF患者進行研究分析，結(jié)果表明：CRF以虛為主，常虛實夾雜，其病位主要在于脾、肺、肝、腎，并以脾氣虧虛型最為常見[5]。在此基礎(chǔ)上，本研究對191例CRF患者的病機進行了深入探討，進一步驗證臟腑虛損與疲勞程度的關(guān)系。

本研究通過納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的CRF患者，經(jīng)整理歸納其四診信息后，總結(jié)出其虛損情況主要涉及的臟腑，并分析這些臟腑虛損與疲乏的嚴(yán)重程度關(guān)系。結(jié)果表明，CRF的病位主要與脾、腎、肝、肺有關(guān)，其臟腑虛損主要包括脾氣虛、腎氣虛、肺氣虛、肝氣郁結(jié)等;而涉及到脾陽虛、腎陽虛、腎氣虛、肝氣郁結(jié)的CRF患者，其疲勞程度更重。李士材在《病機沙篆》中提出“人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑莫能外焉”，并強調(diào)治療應(yīng)“獨舉脾腎”，并為現(xiàn)代醫(yī)家所認(rèn)可[14-15]。本研究結(jié)果表明CRF患者的臟腑虛損亦以脾腎虧損為主，因腎為先天之本、脾為后天之本，“水為天一之元，土為萬物之母”，此二者在癌瘤發(fā)病、治療過程中容易出現(xiàn)虛損情況，所以在CRF治療中亦應(yīng)重視補益脾腎。有文獻報道，以健脾益氣[16-19]或補益脾腎[20-22]為主的中藥湯劑可有效改善CRF患者疲勞癥狀、改善生命質(zhì)量，而參附注射液[23-24]、參芪扶正注射液[25-27]、參麥注射液[28-29]等具有補益功效的中成藥針劑可有效改善腫瘤患者疲勞癥狀。

辨病與辨證相結(jié)合是中醫(yī)腫瘤學(xué)的治療原則之一，而根據(jù)癌瘤總體屬虛、局部屬實的特點，CRF的臨床治療除扶正補虛外，還應(yīng)重視其發(fā)病、治療過程中的病理因素。本研究對CRF患者的病理因素（痰濁、瘀血）進行歸納，結(jié)果表示所有納入分析患者均合并有痰濁或者瘀血病理因素，其中53.4%的患者合并痰濁、15.7%的患者合并瘀血，30.9%的患者同時合并痰濁和瘀血，這與臨床實際相符合。本研究未能將“癌毒”這一重要病理因素納入研究，從中醫(yī)腫瘤學(xué)的角度出發(fā)，癌瘤多釀生癌毒，毒根深茂藏，其既是致病因素、又是病理產(chǎn)物，每與痰濁、瘀血結(jié)聚，因此我們認(rèn)為癌毒在CRF發(fā)病過程中亦起到相當(dāng)重要的作用。在臨床上多在扶正基礎(chǔ)上佐以除痰、祛瘀、解毒等治法。有文獻報道，益氣除痰方[30-31]、健脾化瘀方[32]等內(nèi)服方劑以及復(fù)方苦參注射[33]、康艾注射液[34-35]、艾迪注射液[36]等具有解毒消瘀作用的中成藥注射都可以改善CRF患者的疲勞癥狀及中醫(yī)癥狀評分。

總之，CRF的中醫(yī)辨證總體上以虛證為主，可出現(xiàn)虛實夾雜，其病位主要在脾、腎，涉及到肝、肺二臟，中醫(yī)病機多為脾氣不足、腎精虧虛、痰瘀互結(jié)。故其治療應(yīng)攻補兼投，主以補虛，治療上當(dāng)以健脾益氣、補腎填精、軟堅散結(jié)為治法。辨清CRF的病機，針對病機辨證施治，對于腫瘤研究的總體進展和治療有極大作用[37]，是中醫(yī)藥有效治療CRF的關(guān)鍵。

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