武建， 張榮， 王樂(lè)， 楊璐， 劉吉平

佛山市婦幼保健院麻醉科(廣東佛山 528000)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，而宮頸癌根治術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，但這個(gè)手術(shù)操作范圍大、創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的正?；顒?dòng)，包括排尿排便困難、尿失禁、大便干燥、疼痛劇烈以及性生活無(wú)感覺(jué)等，對(duì)女性患者的生理和心理都造成了巨大的影響[2-3]。如何選擇一種在圍術(shù)期具有良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的麻醉藥物，能夠有效抑制機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子的分泌，并且促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，是減少外科手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)的關(guān)鍵[4]。右美托咪定作為一種高度選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑[5]，其主要作用在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，還具有抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮的作用[6-7]，而且半衰期短，可以減少患者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)疼痛的記憶，也可以抑制患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及其造成的損傷，減少患者生理和心理上的傷害[8-9]。謝健等[10]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以有效抑制全身麻醉蘇醒期拔管時(shí)氣道和循環(huán)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低蘇醒期躁動(dòng)和不良反應(yīng)的發(fā)生率。曾文斌等[4]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)宮頸癌患者術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還能有效維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，臨床應(yīng)用安全有效；而張愛(ài)彬等[11]發(fā)現(xiàn)將右美托咪定應(yīng)用于宮頸癌切除術(shù)中，可以有效抑制患者蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率。而在人體代謝過(guò)程中，細(xì)胞色素P450酶(CYPs)是參與外源性物質(zhì)解毒和內(nèi)源性化合物代謝的最為重要的酶之一[12]，主要有CYP1、CYP2和CYP3三大家族，而CYP2B6是CYP家族中最為重要的外源性物質(zhì)代謝酶之一，主要參與了約7%的常用藥物的代謝，包括依法韋侖、丁氨苯丙酮、美沙酮、丙泊酚、右美托咪定等，以及很多內(nèi)源性激素和物質(zhì)成分的代謝[13-15]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，人類CYP2B6 基因主要由9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子組成，編碼由491個(gè)氨基酸組成的功能蛋白，其外顯子具有多態(tài)性，其等位基因分別為CYP2B6*2(64C>T)、CYP2B6*3(777C>A)、CYP2B6*4(785A>G)、CYP2B6*5(1459C>T)、CYP2B6*6(516G >T, 785A>G)、CYP2B6*7(516G >T, 785A >G, 1459C >T)。CYP2B6基因具有高度的遺傳性，一旦發(fā)生基因突變，會(huì)使CYP2B6 酶活性發(fā)生改變，從而影響CYP2B6 酶底物藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)[17]。因此，本研究通過(guò)對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行基因型檢測(cè)，并對(duì)不同基因型的患者進(jìn)行分組，然后對(duì)右美托咪定應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)后的麻醉效果、蘇醒質(zhì)量以及丙泊酚用量、不良反應(yīng)進(jìn)行分析比較，為不同CYP2B6基因型的宮頸癌患者建立精準(zhǔn)治療方案，提供個(gè)體化用藥，優(yōu)化給藥劑量提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 主要試劑與儀器 合成的引物(上海生工生物工程限公司)；限制性內(nèi)切酶(上海生工生物工程限公司)；全血DNA提取試劑盒(北京天根生化科技有限公司)；Taq DNA聚合酶(Takara)；化學(xué)試劑均為分析純(國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司)等。PCR擴(kuò)增儀(杭州博日科技有限公司)； Maestro GEN超微量分光光度儀(美國(guó)Maestro公司)等。

1.2 一般資料 選取2017年3月至2018年8月在我院接受宮頸癌手術(shù)的患者112例，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)所制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，本次入組的患者的分級(jí)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，入選標(biāo)準(zhǔn)：行宮頸癌切除術(shù)全麻的患者；患者的意識(shí)清晰；患者無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變及并發(fā)癥；患者無(wú)精神疾病史與急性疾病；已簽署手術(shù)和藥物知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟傳導(dǎo)功能障礙的患者、心律失常的患者、凝血障礙的患者、癲癇患者。所有患者在手術(shù)過(guò)程中服用或靜脈注射的藥物保持一致。所有入組患者的平均年齡為(43.2±6.8)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(27.8±5.1)kg/m2。

1.3 麻醉方法 術(shù)前所有患者禁食8 h，禁飲4 h，于術(shù)前肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，隨后為患者建立靜脈通道。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)所有患者的生命體征，記錄患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)靜脈誘導(dǎo)給予患者靜脈注射1.5 mg/(kg·h)的丙泊酚，2 μg/(kg·h)的瑞芬太尼維持麻醉。當(dāng)收縮壓<90 mmHg，則需經(jīng)靜脈注射 6 mg麻黃素，而心率低于50次/min時(shí)，可靜脈注射 0.5 mg 阿托品，在患者躁動(dòng)加重時(shí)，則需給予 0.5 mg/kg 丙泊酚。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估：0分為無(wú)痛，1～2分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為鎮(zhèn)痛滿意，5分以上為鎮(zhèn)痛不滿意，10分為劇痛，即鎮(zhèn)痛無(wú)效。術(shù)后鎮(zhèn)靜效果采用 Ramsay 評(píng)分法進(jìn)行：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)；6分為深睡眠狀態(tài)呼喚不醒。記錄圍術(shù)期患者的不良反應(yīng)。

1.4 患者DNA提取 采集入選患者靜脈血3～5 mL于EDTA抗凝采血管中，4℃下保存，然后在3 500 r/min下離心5 min，去除上清液，將沉淀進(jìn)行編號(hào)、標(biāo)注患者姓名、日期等，轉(zhuǎn)移到超低溫冰箱(-80℃)內(nèi)保存，備用。然后使用全血DNA提取試劑盒提取所有入選患者冷凍保存的血樣DNA，然后采用Maestro GEN超微量分光光度儀檢測(cè)所提取的DNA的純度，1.8

1.5 基因型分析 采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和限制性內(nèi)切片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP)法(PCR-RFLP)分析CYP2B6 516G> T(GG/GT/TT)基因型。所有基因型PCR擴(kuò)增體系及條件基本一致。94℃預(yù)變性5 min，然后94℃變性30 s，53℃退火30 s，72℃延伸30 s，共40個(gè)循環(huán)；然后再72℃延伸10 min。各PCR產(chǎn)物分別加入限制性內(nèi)切酶，37℃酶切4 h。引物設(shè)計(jì)如下：CYP2B6 516G> T：Forward:5′-CATTGTTGTAGTGAGAGTTC-3′ ；Reversed:5′-CATCCTTTTCTCGTGTGTTC-3′。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞色素CYP2B6的等位基因突變頻率 在本研究中，所有入組的患者的CYP2B6 516G> T等位基因的野生型純合子、突變型純合子和突變型雜合子的分布符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.05)。其中，GG基因型突變的頻率為55.36%，而GT基因型突變的頻率為31.25%，TT基因型突變的頻率為13.39%；CYP2B6 516G> T中G等位基因的頻率為69.38%，CYP2B6 516G> T基因多態(tài)性在宮頸癌患者中的突變頻率見(jiàn)表1。

表1 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性在宮頸癌患者中的突變頻率

在本研究入選的患者中，當(dāng)CYP2B6 516G> T基因型為GT或TT時(shí)，患者在術(shù)中的Ramsay 評(píng)分明顯低于GG基因型的患者，而VAS評(píng)分明顯高于GG基因型的患者，表明患者在術(shù)中的麻醉效果較差，患者出現(xiàn)明顯的疼痛感和躁動(dòng)，且與GG基因型的患者相比，GT/TT基因型的患者的Ramsay 評(píng)分和VAS評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(GGvs. GT：P<0.01，GGvs. TT：P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)患者麻醉效果的影響 分

與GG基因型比較*P<0.05, **P<0.01

2.2 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)圍術(shù)期丙泊酚總用量的影響 在本研究中，CYP2B6 516G> T所有基因型患者的手術(shù)時(shí)間之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而與GG基因型相比，GT/TT基因型的患者蘇醒時(shí)間更長(zhǎng)，其組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(GGvs. GT：P<0.01，GGvs. TT：P<0.05)；另外，GT/TT基因型患者在圍術(shù)期追加丙泊酚的用量明顯高于GG基因型的患者，其組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(GGvs. GT：P<0.01，GGvs. TT：P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)圍術(shù)期丙泊酚總用量的影響

表3 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)圍術(shù)期丙泊酚總用量的影響

基因多態(tài)性基因型例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)丙泊酚總用量(mg)CYP2B6516G>TGG62209.4±25.818.4±3.7181.2±13.8GT35213.5±24.626.2±4.7??312.6±38.4??TT15211.4±19.719.6±2.8?211.4±26.2?

與GG基因型比較 *P<0.05, **P<0.01

2.3 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)患者不良反應(yīng)的影響 術(shù)后，在本研究入選的患者中，GT基因型患者出現(xiàn)呼吸抑制的有6例(17.14%)，而嘔吐或頭暈的患者有5例(14.29%)，心動(dòng)過(guò)緩的患者有2例(5.71%)，TT基因型患者出現(xiàn)呼吸抑制的有3例，嘔吐或頭暈的患者有2例，而GG基因型患者出現(xiàn)呼吸抑制的只有2例，嘔吐或頭暈的患者有2例，表明CYP2B6 516G> T中GG基因型患者應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更低，見(jiàn)表4。

表4 細(xì)胞色素CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)患者不良反應(yīng)的影響 例

3 討論

宮頸癌是一種最為常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤[1]，其原位瘤在30～35歲的年齡段容易高發(fā)，而浸潤(rùn)瘤在45～55歲的年齡段容易高發(fā)，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[7, 18]。在過(guò)去的幾十年，由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普及，使得宮頸癌和癌前病變更為容易在早期被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時(shí)的治療，大大降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[19-20]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌發(fā)病的原因主要有病毒性感染、性行為不撿、過(guò)早分娩或者分娩次數(shù)過(guò)多等，通常在臨床上表現(xiàn)為陰道流血、排液和其他晚期癥狀等[21]。而宮頸癌根治術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，但手術(shù)操作范圍大、創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的正?；顒?dòng)，且麻醉后容易出現(xiàn)血壓下降、驚厥、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)，不僅對(duì)女性患者的生理和心理都造成了巨大的影響，也讓臨床醫(yī)師和患者家屬倍感壓力[22]。如何選擇一種具有良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的麻醉藥物，能夠有效抑制機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子的分泌，并且促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，是減少外科手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)的關(guān)鍵[6]。

右美托咪定是一種高度選擇性的 α2 型腎上腺素受體激動(dòng)劑[8]，主要作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮的作用[7, 23]。研究表明，右美托咪定可以降低麻醉藥物的用量，減輕患者呼吸抑制、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全有效[24]。在本研究中，在宮頸癌患者行根治術(shù)時(shí)應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉，手術(shù)時(shí)間約3.5 h，蘇醒時(shí)間約為25 min，且患者總體的Ramsay 評(píng)分和VAS評(píng)分都沒(méi)有出現(xiàn)異常的結(jié)果，只是不同基因型患者之間會(huì)出現(xiàn)麻醉效果不一的情況，而圍術(shù)期患者丙泊酚的平均用量也不會(huì)很高，表明右美托咪定能夠一定程度上減少麻醉藥物的用量，并維持較好的麻醉效果。另外，在術(shù)后，宮頸癌患者出現(xiàn)呼吸抑制、嘔吐、頭暈、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率也較低。說(shuō)明在行宮頸癌根治術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。

近年來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和現(xiàn)代科技水平的發(fā)展，科研工作者將研究對(duì)象從整體藥效學(xué)方面逐漸轉(zhuǎn)移到影響藥物代謝和分布的基因多態(tài)性上[25]，而研究[26]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的肝臟是藥物聚集、轉(zhuǎn)化、代謝的主要場(chǎng)所，在人體代謝過(guò)程中，細(xì)胞色素 P450 酶(CYP450)是肝臟中主要的Ⅰ相藥物代謝酶，參與外源性物質(zhì)解毒和內(nèi)源性化合物代謝，主要有CYP1、CYP2和CYP3三大家族[12]。近年來(lái)，CYP450基因多態(tài)性與不同疾病的相關(guān)性以及藥物代謝、相互作用成為了科研工作者研究的熱點(diǎn)[27-28]。CYP2B6主要分布在機(jī)體的肝臟、腎臟、小腸、外周血淋巴細(xì)胞等，參與了約7%的常用藥物的代謝以及很多內(nèi)源性激素和物質(zhì)成分的代謝，會(huì)受到環(huán)境、遺傳、種族和病理狀況等的影響，在基因和蛋白水平的表達(dá)上具有較大的個(gè)體差異，從而導(dǎo)致許多藥物的代謝發(fā)生重大的改變[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，人類CYP2B6 基因具有高度的遺傳性，一旦發(fā)生基因突變，會(huì)使CYP2B6 酶活性發(fā)生改變，從而影響CYP2B6 酶底物藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)[14]。王清杰等[29]研究發(fā)現(xiàn)，CYP2B6基因的GG 野生型患者不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚的血藥濃度和總用量明顯高于GT突變型雜合子組的患者，且其組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而王沛等[30]通過(guò)對(duì)40 名健康中國(guó)志愿者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CYP2B6等位基因發(fā)生突變會(huì)改變代謝表型，從而影響依法韋侖在健康人群中的代謝。同時(shí)，古安城等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，不同基因型患者應(yīng)用丙泊酚后，其在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)都和CYP2B6基因多態(tài)性有關(guān)。在本研究中，對(duì)所有入組患者的基因型進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CYP2B6 516G> T等位基因的野生型純合子、突變型純合子和突變型雜合子的分布符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.05)，且GG基因型突變的頻率為55.36%，而GT基因型突變的頻率為31.25%，TT基因型突變的頻率為13.39%，CYP2B6 516G>T中G等位基因的頻率高達(dá)69.38%。而當(dāng)CYP2B6 516G>T基因型為GT或TT時(shí)，患者在術(shù)中的Ramsay 評(píng)分明顯低于GG基因型的患者，而VAS評(píng)分明顯高于GG基因型的患者，表明患者在術(shù)中的麻醉效果較差，患者出現(xiàn)明顯的疼痛感和躁動(dòng)，且與GG基因型的患者相比，GT/TT基因型的患者的Ramsay 評(píng)分和VAS評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(GGvs. GT：P<0.01，GGvs. TT：P<0.05)。另外，CYP2B6 516G> T所有基因型患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與GG基因型相比，GT/TT基因型的患者蘇醒時(shí)間更長(zhǎng)，其組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(GGvs. GT：P<0.01，GGvs. TT：P<0.05)；而且，GT/TT基因型患者在圍術(shù)期追加丙泊酚的用量明顯高于GG基因型的患者(GGvs. GT：P<0.01，GGvs. TT：P<0.05)，表明宮頸癌患者在應(yīng)用右美托咪定后，其麻醉效果、丙泊酚總用量和蘇醒時(shí)間都明顯受到CYP2B6 516G> T基因多態(tài)性的影響。此外，手術(shù)完成后，在所有入選的患者中，GT基因型患者出現(xiàn)呼吸抑制的有6例(17.14%)，而嘔吐或頭暈的患者有5例(14.29%)，心動(dòng)過(guò)緩的患者有2例(5.71%)，TT基因型患者出現(xiàn)呼吸抑制的有3例，嘔吐或頭暈的患者有2例，而GG基因型患者出現(xiàn)呼吸抑制的只有2例，嘔吐或頭暈的患者有2例，表明CYP2B6 516G> T中GG基因型患者應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更低，一旦發(fā)生基因突變后，很可能會(huì)提高患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的概率。

本研究通過(guò)對(duì)宮頸癌患者應(yīng)用右美托咪定行宮頸癌根治術(shù)的麻醉效果、蘇醒質(zhì)量以及丙泊酚用量、不良反應(yīng)進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者CYP2B6基因多態(tài)性會(huì)使右美托咪定的麻醉效果產(chǎn)生較大的影響，特別是GT/TT基因型的患者，容易出現(xiàn)呼吸抑制、嘔吐、頭暈、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，而且圍術(shù)期內(nèi)丙泊酚的用量也會(huì)明顯增加，因此，充分了解不同患者的基因多態(tài)性，有利于建立精準(zhǔn)治療方案，提供個(gè)體化用藥，優(yōu)化給藥劑量，為不同患者的用藥安全和有效性提供一定的科學(xué)依據(jù)。

由于受到實(shí)際情況的限制，沒(méi)有采集到CYP2B6其他等位基因的數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行更深程度的比較和探究，后期將擴(kuò)大樣本量和采集區(qū)域的登記，以期更好更準(zhǔn)確地闡述CYP2B6基因多態(tài)性對(duì)不同藥物的影響，為精準(zhǔn)醫(yī)療方案的建立提供更為有力的證據(jù)。