王向榮， 楊澤宏

1深圳市中醫(yī)院放射影像科(廣東深圳 518021)； 2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射影像科(廣東廣州 510120)

黏膜黑色素瘤發(fā)生于直腸、肛門(mén)、外陰、眼、口和鼻腔等部位[1]，在中國(guó)，黏膜黑色素瘤占所有黑色素瘤的22.6%[2]；近年來(lái)黏膜黑色素瘤發(fā)病率不斷增加[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頭頸部是黏膜黑色素瘤最常見(jiàn)的原發(fā)部位(45.3%)，鼻腔和鼻竇則是頭頸部黑色素瘤最常見(jiàn)的原發(fā)位置(46.9%)[4]。鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，主要提及疾病的發(fā)生與治療，對(duì)于影像診斷的重要性、必要性文獻(xiàn)涉及極少，影像診斷作用未能引起臨床醫(yī)生的足夠重視，且鼻腔和鼻竇黏膜黑色素瘤早期可無(wú)任何癥狀[5]，其臨床表現(xiàn)不具有特異性，易與鼻腔、鼻竇其他腫瘤性病變混淆，影響了疾病的早期診斷及正確治療，其規(guī)范診斷、治療尚有很長(zhǎng)的路要走。本文總結(jié)和分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的13例鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤患者的臨床和影像資料，并綜合分析歷史文獻(xiàn)所報(bào)道的病例影像特點(diǎn)，旨在探討本病的影像學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷及影像診斷對(duì)臨床診療的重要性、必要性，為臨床及時(shí)診治提供依據(jù)，提高患者生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2010年1月至2018年3月經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)證實(shí)的13例鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤患者，其中男女比例10∶3，年齡48～75歲，中位年齡65歲。主訴多為鼻塞、鼻出血及視物模糊等。病程15 d～6個(gè)月不等。

1.2 檢查方法 2例患者行鼻竇CT平掃，1例行鼻竇CT平掃及增強(qiáng)檢查，4例行鼻竇MRI平掃+增強(qiáng)檢查，6例既行CT平掃又行MRI平掃+增強(qiáng)檢查。

鼻竇CT檢查使用西門(mén)子64層螺旋CT(Somatom Sensation 64，Siemens，Germany)行鼻竇橫軸面掃描。掃描范圍：自上頜竇下壁至眶上壁，層厚5 mm，層距5 mm，距陣512×512，應(yīng)用骨窗和軟組織窗觀察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和軟組織病變，增強(qiáng)掃描：高壓注射器經(jīng)由肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑(碘必樂(lè)，300 mg/mL)，劑量 1.5～2.0 mL/kg，注射流率 3.5～4 mL/s，增強(qiáng)掃描檢查延遲40～50 s。

鼻竇MRI檢查使用Phillips Achieval 1.5 T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈，行軸位自旋回波 T1WI、T2WI，冠狀位壓脂序列T2WI及軸位、冠狀位及矢狀位增強(qiáng)掃描。T1WI：TR 400 ms，TE 7.8 ms；T2WI：TR 3 500 ms，TE 100 ms；軸位FOV 230 mm×230 mm，冠狀位FOV 250 mm×250 mm，矩陣336×512，層厚5 mm，層間距0.5 mm。先行平掃，之后靜脈注射15 mL馬根維顯行T1WI(壓脂)增強(qiáng)檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般表現(xiàn) 13例患者發(fā)生于單側(cè)12例、雙側(cè)1例；腫瘤位于鼻腔8例，篩竇1例，位于鼻腔及鼻竇3例，位于多個(gè)鼻竇1例，其中2例侵犯眼眶及顱底；CT或MRI增強(qiáng)腫瘤有8例呈輕中度強(qiáng)化、3例明顯強(qiáng)化，11例均為不均勻強(qiáng)化。腫瘤形態(tài)多較規(guī)則，可呈結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀，大多數(shù)病例腫瘤占據(jù)一側(cè)鼻腔，以鼻腔中后部多見(jiàn)，表現(xiàn)為侵襲性、膨脹性生長(zhǎng)。

2.2 CT表現(xiàn) 共9例患者行CT檢查。CT呈軟組織密度，CT值35～50 Hu，其內(nèi)均未見(jiàn)鈣化和囊變(圖1-A)；9例均伴有骨質(zhì)破壞(圖1-B)；1例增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻(圖1-C)。

2.3 MRI表現(xiàn) 與肌肉信號(hào)比較，有1例呈典型表現(xiàn)，為T(mén)1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)；另有3例T1WI上含高信號(hào)，其在T2WI上對(duì)應(yīng)低信號(hào)，表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)線狀、小片狀低信號(hào)影(圖2-A、B)；其他6例T1WI及T2WI上呈多種信號(hào)。MRI增強(qiáng)后病變呈不均勻強(qiáng)化，其中7例呈輕中度強(qiáng)化(圖2-C)，3例呈明顯強(qiáng)化。

A：腫物呈軟組織密度影；B：右下鼻甲、鼻中隔、右上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收、破壞；C：增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻

A：T1WI橫斷位：左側(cè)篩竇內(nèi)結(jié)節(jié)(白色箭頭)呈T1WI等、稍高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)、斑片狀T1WI高信號(hào)；B：T2WI橫斷位：T2WI呈高、低混雜信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)、斑片狀T2WI低信號(hào)影；C：T1WI增強(qiáng)掃描橫斷位：結(jié)節(jié)(白色箭頭)呈不均勻中度強(qiáng)化

2.4 免疫組織化學(xué)及組織病理學(xué) 免疫組織化學(xué)及組織病理學(xué)檢查示2例病變內(nèi)未發(fā)現(xiàn)黑色素成分，其余腫瘤內(nèi)黑色素均為陽(yáng)性(圖3)。

鼻腔惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞核大，核仁明顯，可見(jiàn)黑色素(白色箭頭)散在分布

3 討論

鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤可發(fā)生于任何年齡，其中56%是女性，92%為50歲以上[6]，本文病例以男性患者居多，中位年齡為65歲，但樣本偏小，與臨床大宗病例研究報(bào)道存在差異。鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤起源于胚胎發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)嵴移行至該處黏膜層的黑色素細(xì)胞，鼻腔為最常發(fā)生的部位，腫瘤較大時(shí)可累及多個(gè)鼻竇及周?chē)M織；本組61%病例起源于鼻腔。部分腫瘤以鼻竇為主，侵入鼻道或周?chē)M織。鼻塞、鼻出血或涕中帶血是其普遍臨床主訴，如腫瘤侵犯周?chē)M織部分可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退和視力障礙等癥狀。手術(shù)或鼻腔檢查示腫瘤外觀呈息肉、結(jié)節(jié)狀，多為黑色、灰褐色，大多數(shù)腫瘤質(zhì)軟，有潰瘍，易出血。由于早期診斷不明及治療方式不恰當(dāng)，該病預(yù)后差，預(yù)后與發(fā)病年齡、腫瘤大小、有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移有關(guān)，較發(fā)生于其他部位的黑色素瘤病死率更高[7]。

3.1 影像診斷 鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤在CT、MRI圖像上能很好地顯示其形態(tài)、骨質(zhì)破壞情況及周?chē)M織受侵情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，病變多發(fā)生于鼻腔的鼻中隔、鼻甲或側(cè)壁，腫瘤多為單側(cè)，并常向同側(cè)鼻腔內(nèi)突入，早期腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀，局限于鼻腔或鼻竇內(nèi)，部分病例發(fā)現(xiàn)時(shí)病變充填鼻腔或累及鼻竇，其中多數(shù)阻塞鼻竇出口，合并鼻竇炎；晚期腫瘤易侵犯多個(gè)鼻竇、眼眶和前顱窩底，表現(xiàn)為頭痛、眼球外突等癥狀。腫瘤有時(shí)破壞鼻中隔并向?qū)?cè)生長(zhǎng)或經(jīng)鼻后孔向?qū)?cè)生長(zhǎng)。

本組病例主要CT表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)密度均勻、形態(tài)多較規(guī)則的軟組織腫塊，發(fā)生于鼻竇者呈膨脹性生長(zhǎng)，密度不均；文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤無(wú)鈣化、囊變?yōu)樵摬〉脑\斷要點(diǎn)[8]，但也有整體表現(xiàn)為囊性病變的報(bào)道[9]；病變周?chē)沙霈F(xiàn)鄰近骨質(zhì)破壞，殘存骨質(zhì)邊緣整齊，無(wú)硬化邊[10]。本組中腫瘤多數(shù)侵犯中鼻甲，其次是篩竇。文獻(xiàn)報(bào)道病變進(jìn)展較快，常侵犯鄰近眼眶、顱底、翼腭窩等結(jié)構(gòu)[11]。

部分黑色素瘤的MRI表現(xiàn)有典型特征性，MRI對(duì)黑色素極敏感，因黑色素內(nèi)穩(wěn)定自由基的不成對(duì)電子與自由水的相互作用可形成金屬螯合物，由此縮短T1和T2 弛豫時(shí)間[12]，因此T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)。經(jīng)查閱現(xiàn)有中文文獻(xiàn)所有關(guān)于鼻腔、鼻竇腫瘤MRI檢查相關(guān)影像論文共12篇，共119例黏膜黑色素瘤及本組病例顯示，位于鼻腔、鼻竇黏膜黑色素瘤少見(jiàn)典型特征，原因不明，推測(cè)由于腫瘤內(nèi)的黑色素含量具有個(gè)體差異性及不均質(zhì)性，并且鼻腔及鼻竇黑色素瘤黑色素含量較少[13]，因此腫瘤中黑色素含量不同及是否伴隨出血決定了MRI信號(hào)的混雜特征[14]；有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)迂曲、線狀、斑片狀T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)影，增強(qiáng)掃描后相應(yīng)區(qū)域輕度強(qiáng)化，該征象具有一定的診斷價(jià)值[15-16]，本組有3例MRI表現(xiàn)有類(lèi)似特征性。

3.2 病理診斷 黏膜黑色素瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，免疫組織化學(xué)染色是鑒別黏膜黑色素瘤的主要輔助手段，其中S-100、HMB-45和Melan-A是診斷黏膜黑色素瘤較特異的指標(biāo)[17]。

3.3 鑒別診斷 表淺部位的鼻腔黏膜黑色素瘤表面呈黑色或黑褐色，可以直觀提示臨床；對(duì)于富含黑色素成分者，MRI表現(xiàn)具有特異性，診斷不難，但臨床多數(shù)患者外觀不典型，且因一病多影，一影多病，所以需要與炎性息肉、內(nèi)翻乳頭狀瘤、鼻血管瘤、上皮來(lái)源惡性腫瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤等良、惡性病變相鑒別。鼻腔及鼻竇黏膜黑色素瘤及腫瘤侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)時(shí)影像檢查對(duì)鑒別診斷具有明確價(jià)值，雖然CT表現(xiàn)缺乏特異性，但有排除診斷意義；MRI表現(xiàn)可以提示腫瘤的不同成分，更有利于鑒別診斷，多數(shù)因病種不同、病變不同發(fā)展階段存在重疊影像表現(xiàn)，則需考慮發(fā)病部位、發(fā)病時(shí)間，病變范圍、生物特征等綜合判斷。

鼻息肉為鼻腔、鼻竇最常見(jiàn)良性腫塊，本組有1例CT平掃表現(xiàn)相類(lèi)似。典型鼻息肉CT平掃似水樣密度，MRI上T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后一般無(wú)強(qiáng)化，邊緣可有輕度強(qiáng)化。

典型鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤可伴有鈣化，瘤體見(jiàn)有氣體，稱(chēng)為氣泡征，為本病特征性表現(xiàn)；MRI有特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)出現(xiàn)“腦回”狀強(qiáng)化。

鼻血管瘤，臨床多表現(xiàn)為鼻塞和鼻出血。鼻血管瘤特征表現(xiàn)是可見(jiàn)圓點(diǎn)或小環(huán)形高密度靜脈石，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)顯著強(qiáng)化或漸進(jìn)性強(qiáng)化。

鱗狀上皮癌因腫瘤生長(zhǎng)迅速，就診時(shí)多數(shù)情況病灶較大，腫瘤常有中心液化壞死，周?chē)鷱V泛溶骨性破壞；增強(qiáng)掃描多呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫塊中壞死灶T2WI呈高信號(hào)、增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的嗅覺(jué)減退或喪失，有提示診斷作用，病灶多以鼻腔頂部為中心向周?chē)?rùn)，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，CT發(fā)現(xiàn)鈣化是與其他腫瘤鑒別的重要依據(jù)之一。若出現(xiàn)腫塊穿越篩板侵犯嗅溝區(qū)，則是嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)。

淋巴瘤病程進(jìn)展較慢，較多發(fā)生于鼻腔前部或中線結(jié)構(gòu)，以彌漫生長(zhǎng)為主，常表現(xiàn)大腫塊，而少或輕度非溶骨性骨質(zhì)破壞，易累及鄰近軟組織。CT表現(xiàn)強(qiáng)化可以比較均勻，骨質(zhì)改變輕微。MRI上T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低于鼻腔黏膜。

分析黏膜黑色素瘤國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例，臨床多數(shù)病例都是術(shù)后診斷，這也是該病治療效果不如皮膚黑色素瘤的重要原因。文獻(xiàn)報(bào)道指出，早期頭頸部黏膜黑色素瘤建議完整切除可疑病灶[17]，不主張穿刺活檢或局部切除[1]；對(duì)于單側(cè)病變建議在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行鼻竇CT和增強(qiáng)MRI檢查[18]； 因此，黑色素細(xì)胞瘤的術(shù)前影像診斷具有重要的臨床意義，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)影像檢查所提示腫瘤的范圍及周?chē)址盖闆r，制定治療方案，手術(shù)方式；如能提供提示診斷結(jié)果，明確周?chē)馨徒Y(jié)情況，則對(duì)患者預(yù)后具有重大意義。