焦丹，柴鳳霞，邢程，鄧斗興

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院 1.病理科 2.檢驗(yàn)科 3.普通外科 4.肝膽外科，甘肅 酒泉 735000）

膽囊癌是膽道最常見(jiàn)和最具侵襲性的癌癥，占膽道癌的80%～95%[1]。流行病學(xué)研究[2-4]發(fā)現(xiàn)全球膽囊癌發(fā)病率不到2/100 000人，但其具有顯著的地理和種族差異——在美國(guó)印第安人中發(fā)生率極高，在東南亞上升，但在美洲和世界其他地方卻相當(dāng)?shù)?，這種差異的基礎(chǔ)可能在于環(huán)境暴露的差異和致癌的內(nèi)在遺傳傾向。女性膽囊癌發(fā)病率高于男性[5-6]。盡管近年來(lái)在診斷和治療膽囊癌方面取得了令人鼓舞的進(jìn)展，但它仍然是一種高致死性疾病，平均總生存期為6個(gè)月，總的5年生存率低于5%[7-8]。大多數(shù)膽囊癌患者診斷時(shí)已屬于晚期，只有10%左右的患者可采取外科治療，根治性切除加上細(xì)致的淋巴結(jié)清掃是最佳的治療選擇[9-11]。淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，也是膽囊癌預(yù)后的重要影響因素之一[12-14]，而且膽囊癌的手術(shù)術(shù)式和切除范圍應(yīng)以淋巴轉(zhuǎn)移為重要依據(jù)[11]。鑒于此，本研究旨在探討膽囊癌的臨床病理特點(diǎn)及淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理危險(xiǎn)因素，以期對(duì)相關(guān)高?；颊卟扇€(gè)體化的治療方案，為改善預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2018年3月于我院行膽囊癌診治的50例患者的臨床資料，其中男性20例，女性30例；年齡22～71歲，平均年齡（52.6±10.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 根據(jù)術(shù)中快速冷凍檢查或術(shù)后病理學(xué)診斷為膽囊癌；⑵ 病歷資料完整，具備影像學(xué)和病理學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 心肺肝腎功能不全者；⑵ 伴發(fā)其他腫瘤者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情，并簽署了同意書。

1.2 研究方法

從醫(yī)院病案管理科調(diào)取所有研究對(duì)象的病歷資料，收集患者的基本情況（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、臨床表現(xiàn)、合并癥、治療信息等）、病理特點(diǎn)（腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)深度、病理分型、組織學(xué)分級(jí)、組織侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生化指標(biāo)）等。病理分型、組織學(xué)分級(jí)、組織侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）與國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用Logistic多元回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊癌患者的基本情況

本研究共納入50例膽囊癌患者，患者男女性別比例為2:3，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.5～28 kg/m2，7例患者無(wú)任何癥狀，43例出現(xiàn)不同程度的上腹痛、惡心嘔吐、乏力、體質(zhì)量或食欲下降等，有19例患者有膽結(jié)石病史，具體情況見(jiàn)表1。

2.2 膽囊癌患者的臨床病理特點(diǎn)

膽囊癌患者腫瘤部位以膽囊體底部居多，占58.0%；T3～T4者占78.0%；G3～G4者占64.0%；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，占64.0%；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，占36.0%；詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表1 50例膽囊癌患者的基本資料[n（%）]Table1 The general data of the 50 patients with gallbladder cancer [n (%)]

表2 50例膽囊癌患者的臨床病理資料[n（%）]Table2 The clinicopathologic data of the 50 patients with gallbladder cancer [n (%)]

2.3 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的性別、年齡、有無(wú)膽管侵犯、血清CA19-9水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），腫瘤部位、T分期、組織學(xué)分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn)、肝臟侵犯和血清CEA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析[n（%）]Table3 Univariate analysis of factors for lymph node metastasis in gallbladder cancer patients [n (%)]

2.4 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的多因素分析

Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示腫瘤部位、T分期、組織學(xué)分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表4）。

表4 膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的多因素分析Table4 Multivariate analysis of factors for lymph node metastasis in gallbladder cancer patients

3 討 論

膽囊癌是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，初期癥狀缺乏，預(yù)后不良，且女性發(fā)病率更高[15-17]。雖然膽囊癌在美國(guó)總體上很少見(jiàn)，但在全球不同的地理位置（包括智利、北印度、韓國(guó)、日本和美國(guó)新墨西哥州）其發(fā)病率卻有所上升。與其他胃腸道癌相似，膽囊癌的病因可能是多因素共同作用的結(jié)果，涉及基因、免疫和環(huán)境因素[18]。外科切除術(shù)目前被認(rèn)為是根治治療膽囊癌的唯一手段[19]。積極的外科手術(shù)和術(shù)前輔助治療有助于延長(zhǎng)膽囊癌患者的生存率，預(yù)后有所改善[20]。由于淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌的特點(diǎn)之一，本研究對(duì)其臨床病理特點(diǎn)和淋巴轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，望有助于幫助患者選擇更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

本研究共納入50例膽囊癌患者，患者男女性別比例為2:3，女性多于男性，與既往研究[7,17,21]結(jié)果一致。7例患者未出現(xiàn)任何癥狀，43例患者出現(xiàn)不同程度的上腹痛、惡心嘔吐、乏力、體質(zhì)量或食欲下降等，可見(jiàn)患者初期臨床癥狀缺乏或不明顯。有19例患者有膽結(jié)石病史，研究也發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石可能是膽囊癌的主要危險(xiǎn)因素之一，而且隨著膽囊結(jié)石直徑的增大、數(shù)目的增多，患者罹患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。膽囊癌合并膽囊結(jié)石的患者分期相對(duì)較晚，對(duì)于發(fā)展為膽囊癌相對(duì)危險(xiǎn)度較高的結(jié)石類型，建議及時(shí)行手術(shù)治療。

本研究中膽囊癌患者腫瘤部位以膽囊體底部居多，占58.0%；T3～T4者占78.0%；G3～G4者占64.0%；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占64.0%；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占36.0%。可見(jiàn)患者一經(jīng)診斷，分期均較晚，且多伴有淋巴轉(zhuǎn)移[23]。再次證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的主要侵襲轉(zhuǎn)移途徑，這與膽囊漿膜下層有豐富的淋巴管有關(guān)[24]。

單因素分析顯示，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的性別、年齡、有無(wú)膽管侵犯、血清CA19-9水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），腫瘤部位、T分期、組織學(xué)分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn)、肝臟侵犯和血清CEA水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與汪新天等[25-26]研究結(jié)果基本一致。由于膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，因此膽囊腫瘤位于頸部或膽囊管者更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,因此對(duì)根治性切除的患者都應(yīng)行D2淋巴結(jié)清掃。T表示原發(fā)瘤大小和浸潤(rùn)范圍，組織學(xué)分級(jí)代表腫瘤擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，因此兩者較高者，多出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn)、肝臟侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移相互促進(jìn)，相互影響。有研究[27]證實(shí)膽囊癌T分期與淋巴轉(zhuǎn)移以及肝外轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)相關(guān)，淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)是膽囊癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散方式。CEA是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，可用于乳腺癌、胃腸道腫瘤和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展和預(yù)后估計(jì)，其水平增高預(yù)示易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。

Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示腫瘤部位、T分期、組織學(xué)分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于膽囊癌根治術(shù)是肝膽外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，因此外科醫(yī)生在對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析、完善手術(shù)方案時(shí)，針對(duì)膽囊腫瘤位于頸部或膽囊管、浸潤(rùn)程度較深、組織學(xué)分級(jí)較高、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)酌情擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，并仔細(xì)掃除相應(yīng)部位的淋巴結(jié)，以阻止腫瘤細(xì)胞經(jīng)由淋巴途徑進(jìn)行傳播和擴(kuò)散，防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[28]。周紅兵等[24]研究證實(shí)T3期膽囊癌患者在原發(fā)病灶能夠根治性切除的基礎(chǔ)上，加行以清掃胰頭后上方淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為重點(diǎn)的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可明顯提高患者術(shù)后生存率，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。

綜上可見(jiàn)，膽囊癌患者中女性較多，淋巴轉(zhuǎn)移者居多，且腫瘤部位、T分期、組織學(xué)分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為膽囊癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床針對(duì)這些患者在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清掃淋巴組織，避免局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以期延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。未來(lái)將開發(fā)潛在的疾病診斷標(biāo)記物為那些有種族易感性或已知膽道解剖異常的危險(xiǎn)人群提供篩查機(jī)會(huì)[29-31]。同時(shí)，明確預(yù)防性膽囊切除術(shù)的價(jià)值，有助于為二級(jí)預(yù)防提供了契機(jī)。一旦預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素得到更清晰的識(shí)別，一級(jí)預(yù)防就會(huì)到來(lái)。希望通過(guò)各種有效的篩查方式和治療方法最終使膽囊癌患者最大化獲益。