代 濤 王清波 鄭 英 胡 佳

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最復(fù)雜、最艱巨的任務(wù)，也是分歧最為突出的領(lǐng)域。[1]縣級(jí)公立醫(yī)院改革被視為公立醫(yī)院改革的重要突破口。2012年6月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出選擇300個(gè)左右縣(市)作為試點(diǎn)進(jìn)行改革路徑探索。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，要求全國(guó)所有縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，以管理體制、運(yùn)行機(jī)制等為重點(diǎn)，全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。改革啟動(dòng)以來(lái)，許多地區(qū)結(jié)合實(shí)際制定具體政策并進(jìn)行實(shí)踐探索，取得了階段性成效[2]，但政策措施的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性亟需提高，公立醫(yī)院發(fā)展模式仍未根本轉(zhuǎn)變[3]。

公立醫(yī)院改革本質(zhì)上是通過(guò)對(duì)原有制度安排的調(diào)整和創(chuàng)新，促使公立醫(yī)院與制度環(huán)境互動(dòng)博弈，從而實(shí)現(xiàn)向符合公益性和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的制度轉(zhuǎn)型和變遷的過(guò)程。[4]制度設(shè)計(jì)的合理性、路徑選擇的適宜性及其與制度環(huán)境的耦合性在很大程度上決定了公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的方向和運(yùn)行的可持續(xù)性。[5]福建省尤溪縣作為三明醫(yī)改的試驗(yàn)田和先行者，自2012年正式啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，在諸多領(lǐng)域進(jìn)行制度創(chuàng)新，逐步探索出一條政府主導(dǎo)下的，以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為主要特點(diǎn)的改革路徑。2016年3月，尤溪縣被國(guó)務(wù)院確認(rèn)為全國(guó)四個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，同年4月獲得全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合效果復(fù)核第一名。本文基于尤溪縣醫(yī)改辦提供的相關(guān)文件資料和數(shù)據(jù)，從制度變遷的視角對(duì)尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革路徑進(jìn)行深入分析，以期為進(jìn)一步深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革提供參考和借鑒。

1 制度變遷的動(dòng)因與發(fā)生機(jī)制

制度是由多樣、異質(zhì)性的要素或邏輯構(gòu)成的，這些異質(zhì)性要素或邏輯之間的沖突和斷裂將可能導(dǎo)致制度的變遷。[6]我國(guó)公立醫(yī)院相關(guān)的制度安排可劃分為規(guī)制性、規(guī)范性、文化認(rèn)知性三類(lèi)要素[7]和行政、市場(chǎng)、職業(yè)三種邏輯。[8-9]改革之前，尤溪縣公立醫(yī)院與全國(guó)大部分地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院一樣存在諸多共性問(wèn)題。一方面，公立醫(yī)院作為單位體制組織形式，隸屬關(guān)系上是政府部門(mén)的下屬機(jī)構(gòu)，人事、薪酬、價(jià)格等方面受到多部門(mén)行政管制，體現(xiàn)出典型的行政邏輯；另一方面，在財(cái)政補(bǔ)貼大幅減少之后，公立醫(yī)院開(kāi)始自負(fù)盈虧，藥品、器械、耗材采購(gòu)和服務(wù)提供等交易活動(dòng)發(fā)生在市場(chǎng)環(huán)境之中，必須遵循市場(chǎng)邏輯。這種“行政型市場(chǎng)化”的制度安排誘發(fā)創(chuàng)收壓力機(jī)制、成本放大機(jī)制和收入掛鉤機(jī)制[10-11]，使得追逐“經(jīng)濟(jì)效益”成為公立醫(yī)院的最優(yōu)策略和首要選擇。[5]在公立醫(yī)院與制度環(huán)境互動(dòng)博弈的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員作為依附于公立醫(yī)院的“單位人”[12]，激勵(lì)機(jī)制發(fā)生扭曲，部分醫(yī)生利用臨床自主性進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療和防御性診療，利用對(duì)患者和醫(yī)藥廠商的“雙向支配”地位收受紅包、回扣[13]，職業(yè)倫理遭到侵蝕，職業(yè)邏輯受到?jīng)_擊。最終導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性下降，醫(yī)療安全質(zhì)量受到影響，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加劇，醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)加大，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，公共利益嚴(yán)重受損。[14]當(dāng)行政、市場(chǎng)、職業(yè)三種邏輯在公立醫(yī)院管理運(yùn)行中發(fā)生沖突而無(wú)法自恰，當(dāng)政府對(duì)公立醫(yī)院的規(guī)制性要求與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)規(guī)范難以兼容，同時(shí)與全社會(huì)普遍的文化認(rèn)知發(fā)生矛盾并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，制度變遷的必要性和緊迫性日漸突顯。

在上述諸多矛盾和問(wèn)題之中，醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)?；鸫┑壮蔀橛|發(fā)三明市公立醫(yī)院綜合改革的“導(dǎo)火索”。尤溪縣作為三明市先行先試地區(qū)，于2012年正式啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。

2 制度變遷的主體與動(dòng)力機(jī)制

制度變遷是由行為主體或利益集團(tuán)推動(dòng)的，制度變遷的方向一般是由處于強(qiáng)勢(shì)地位的利益集團(tuán)決定的。[4]根據(jù)制度變遷的推動(dòng)者不同，可將制度變遷的動(dòng)力機(jī)制分為誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷。誘致性制度變遷是指由于制度的非均衡性促使不同利益集團(tuán)通過(guò)談判的方式推動(dòng)制度變遷的進(jìn)程，較少依賴(lài)行政權(quán)力，但協(xié)商成本高昂。強(qiáng)制性制度變遷則是由政府主導(dǎo)，通過(guò)行政命令或法律法規(guī)來(lái)推動(dòng)制度變遷的過(guò)程，可在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)制度變遷目標(biāo)，降低制度變遷成本，但也可能由于政府意識(shí)形態(tài)和有限理性等因素產(chǎn)生意外后果而導(dǎo)致變遷失敗。[15]在原有制度已經(jīng)形成“路徑依賴(lài)”無(wú)法自我完善的情況下，通常只能通過(guò)強(qiáng)制性制度變遷方式推動(dòng)新制度的建立和發(fā)展，以此緩解各方利益沖突，實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。

公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，本身并無(wú)改革意愿，制度變遷的內(nèi)生性動(dòng)力不足；而市場(chǎng)主體尚未形成有效的競(jìng)爭(zhēng)格局，制度變遷的外部推動(dòng)力不夠。只有政府在行政權(quán)力和資源配置權(quán)力上擁有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，能夠從更宏觀的層面、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度綜合考慮社會(huì)整體利益，因此成為制度變遷的主體和“第一行動(dòng)集團(tuán)”。[5]尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革正是在三明市的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和部署下，由政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷過(guò)程。

3 制度變遷的目標(biāo)與基本思路

公立醫(yī)院綜合改革最初是為解決“看病難、看病貴”等特定問(wèn)題而提出的，屬于“問(wèn)題導(dǎo)向型”制度變遷。針對(duì)改革之前存在的諸多問(wèn)題，尤溪縣以“百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為原則，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能”為目標(biāo)，按照“政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，推行“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”的策略。

隨著各項(xiàng)措施的推進(jìn)和完善，尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革逐步緩解了當(dāng)初面臨的主要問(wèn)題，并在國(guó)家和省市最新政策的引導(dǎo)下，進(jìn)一步推進(jìn)為以建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度、實(shí)現(xiàn)“健康尤溪”為目標(biāo)的“目標(biāo)導(dǎo)向型”制度變遷。

4 制度變遷的路徑與具體過(guò)程

公立醫(yī)院改革的路徑本質(zhì)上是通過(guò)發(fā)揮制度的規(guī)制性要素、規(guī)范性要素和文化認(rèn)知性要素的作用，有序調(diào)整公立醫(yī)院管理和運(yùn)行過(guò)程中的行政邏輯、市場(chǎng)邏輯和職業(yè)邏輯，促進(jìn)邏輯互恰和激勵(lì)相容，實(shí)現(xiàn)制度變遷目標(biāo)的過(guò)程。根據(jù)路徑依賴(lài)?yán)碚?，由于?bào)酬遞增和自我強(qiáng)化機(jī)制的存在，一旦選擇了某種制度路徑，這種初始路徑將被“鎖定”，轉(zhuǎn)換新路徑的成本將變得高昂。[6]同時(shí)由于相關(guān)制度安排之間常常相互依存、相互影響，存在連鎖效應(yīng)，制度變遷的推動(dòng)者只有對(duì)核心制度進(jìn)行變革,才能以最小的成本實(shí)現(xiàn)制度變遷目標(biāo)。[15]

尤溪縣按照改革行政邏輯—改革市場(chǎng)邏輯—改革職業(yè)邏輯的總體順序(1)本研究認(rèn)為尤溪縣的改革總體上符合“行政—市場(chǎng)—職業(yè)”的邏輯順序，但并非是指嚴(yán)格意義上的時(shí)間順序。事實(shí)上，在具體實(shí)踐中許多政策措施是陸續(xù)出臺(tái)、持續(xù)完善的，不同領(lǐng)域的政策在時(shí)間上難免會(huì)有交叉。，持續(xù)推進(jìn)管理體制、藥品流通、醫(yī)保制度、服務(wù)價(jià)格、薪酬制度、服務(wù)體系等領(lǐng)域改革，形成鮮明的公立醫(yī)院綜合改革路徑(圖1)。

圖1 尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革路徑

4.1 第一步：改革行政邏輯，健全治理機(jī)制

作為制度變遷的主體，政府自身職責(zé)的履行對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的推進(jìn)至關(guān)重要。改革之前，政府辦醫(yī)職責(zé)的缺位、錯(cuò)位、越位是導(dǎo)致公立醫(yī)院諸多問(wèn)題的根本原因[16]，也是造成制度非均衡的重要因素。因此，尤溪縣以“改政府”為邏輯起點(diǎn)，落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，切中要害。首先，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由黨政主要負(fù)責(zé)人親自領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改工作，組建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)，把分散在編辦、衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)等部門(mén)的相關(guān)職能進(jìn)行整合，形成高效的改革決策和推進(jìn)機(jī)制。其次，落實(shí)保障責(zé)任，政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的投入，將符合規(guī)劃要求、經(jīng)確認(rèn)的債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理化解，緩解公立醫(yī)院改革發(fā)展的后顧之憂(yōu)。再次，落實(shí)管理責(zé)任，實(shí)行公立醫(yī)院院長(zhǎng)聘用制，由縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任；擴(kuò)大醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，賦予院長(zhǎng)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、人事自主招聘權(quán)、副職推薦權(quán)、中層干部聘任權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)、收入分配權(quán)等權(quán)力，以提升醫(yī)院管理的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化水平。最后，落實(shí)監(jiān)督責(zé)任，由市級(jí)政府統(tǒng)一對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行公開(kāi)績(jī)效考核，考核結(jié)果與院長(zhǎng)年薪直接掛鉤。

尤溪縣通過(guò)改革行政邏輯，理順和健全縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制和治理機(jī)制，在政府和院長(zhǎng)之間建立起新的委托—代理關(guān)系，提升了政府對(duì)公立醫(yī)院的治理能力，為市場(chǎng)邏輯和職業(yè)邏輯的改革奠定了基礎(chǔ)。

4.2 第二步：改革市場(chǎng)邏輯，降低交易成本

交易成本是衡量和比較不同制度績(jī)效的根本。[17]由于有限理性和投機(jī)行為的存在，任何交易活動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生交易成本。[18]交易成本分為搜尋成本、信息成本、議價(jià)成本、決策成本、監(jiān)督成本、違約成本等具體類(lèi)型，受到資產(chǎn)專(zhuān)用性、交易環(huán)境和行為的不確定性以及交易頻率的影響。[19]我國(guó)公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中運(yùn)行，涉及諸多交易活動(dòng)，遵循市場(chǎng)基本邏輯，因此降低交易成本是推進(jìn)公立醫(yī)院相關(guān)制度變遷的重要內(nèi)容。改革之前，醫(yī)藥領(lǐng)域由于交易鏈條過(guò)長(zhǎng)、交易環(huán)節(jié)過(guò)多，為層層設(shè)租、層層尋租提供了條件[20]，導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)交易成本高企、藥品價(jià)格虛高，最終將額外的成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上。醫(yī)保領(lǐng)域由于實(shí)行分散化管理、基金統(tǒng)籌層次較低、支付方式不合理，導(dǎo)致決策成本和監(jiān)督成本過(guò)高，存在資金浪費(fèi)現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在政府管制下長(zhǎng)期扭曲，遠(yuǎn)低于服務(wù)成本，難以準(zhǔn)確反映公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值[21]，大大增加了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的交易成本，成為醫(yī)院和醫(yī)生行為失范的重要誘因。因此，尤溪縣著重從醫(yī)藥、醫(yī)保、價(jià)格等領(lǐng)域發(fā)力，完善市場(chǎng)機(jī)制，降低交易成本。

一是“改醫(yī)藥”，降低藥品流通和使用環(huán)節(jié)的交易成本。尤溪縣從2013年2月起全面取消藥品(包括耗材、器械)加成，在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥品聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)和統(tǒng)一配送，實(shí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”。通過(guò)推動(dòng)藥品采購(gòu)從分散交易向集中招標(biāo)的變遷，使得藥品交易的搜尋成本和信息成本大幅下降，公立醫(yī)院采購(gòu)藥品的決策成本明顯降低，政府對(duì)藥品的追溯難度和監(jiān)督成本也顯著下降。[22]同時(shí)，由于藥品流通環(huán)節(jié)大幅縮減，分銷(xiāo)企業(yè)之間以及企業(yè)與醫(yī)院之間的議價(jià)成本明顯減少。除此之外，尤溪縣嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣藥品實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；嚴(yán)格控制檢查費(fèi)用，明確對(duì)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率和大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例的要求；建立企業(yè)黑名單制度，對(duì)出現(xiàn)商業(yè)賄賂行為的藥品生產(chǎn)企業(yè)取消供貨資格。通過(guò)上述措施，進(jìn)一步切斷藥品耗材廠商與公立醫(yī)院之間的利益鏈條，降低藥品耗材領(lǐng)域交易成本。盡管改革初期由于交易環(huán)境的改變以及經(jīng)銷(xiāo)配送網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)可能在一定程度上影響了藥品配送效率，增加了違約風(fēng)險(xiǎn)，但總體來(lái)說(shuō)藥品流通領(lǐng)域的交易成本呈現(xiàn)較大幅度下降，為醫(yī)保制度改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰挪了空間。

二是“改醫(yī)?！保档歪t(yī)保管理和支付環(huán)節(jié)的交易成本。首先，推進(jìn)醫(yī)保管理經(jīng)辦整合。2013年，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成隸屬于市政府的“醫(yī)療保障基金管理中心”(后改為“醫(yī)療保障基金管理局”)，醫(yī)?；饘?shí)行全市統(tǒng)籌，包括尤溪在內(nèi)的各區(qū)縣成立相應(yīng)分支機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直管理，由單一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。通過(guò)整合，醫(yī)保部門(mén)的決策成本和監(jiān)督成本顯著下降，醫(yī)保部門(mén)和公立醫(yī)院之間的議價(jià)成本明顯降低。其次，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。尤溪縣目前按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，對(duì)公立醫(yī)院住院費(fèi)用全部實(shí)行按病種付費(fèi)，同時(shí)推進(jìn)住院病人臨床路徑管理和按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Relative Groups, DRGs)支付。與以往按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式相比，總額預(yù)付制下的按病種支付和按DRGs支付減少了交易頻率，降低了議價(jià)成本，也有利于遏制提供過(guò)度服務(wù)的動(dòng)機(jī)[23]；臨床路徑管理則通過(guò)提升診療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，減少了相應(yīng)的決策成本和信息成本。最后，建立醫(yī)保在線(xiàn)監(jiān)管機(jī)制。啟用基本醫(yī)療保險(xiǎn)在線(xiàn)監(jiān)控審核系統(tǒng)，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師代碼管理，通過(guò)信息化等手段加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，大幅降低醫(yī)保監(jiān)督成本。通過(guò)以上綜合措施，醫(yī)保領(lǐng)域的交易成本得到一定控制，也為規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)提供行為，緩解醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)提供了有利條件。

三是“調(diào)價(jià)格”，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲產(chǎn)生的交易成本。尤溪縣基于藥品領(lǐng)域改革的預(yù)留空間和對(duì)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)成本的測(cè)算，先后6次調(diào)整4 700多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升醫(yī)師診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)師收費(fèi)差距，調(diào)低檢查化驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，調(diào)高手術(shù)治療及診查護(hù)理項(xiàng)目?jī)r(jià)格，新增藥事服務(wù)費(fèi)等項(xiàng)目。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，使公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入得到約80%的補(bǔ)償，同時(shí)更合理地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和知識(shí)價(jià)值，顯著降低醫(yī)患雙方的決策成本和議價(jià)成本[24]，也為職業(yè)邏輯的改革奠定了重要基礎(chǔ)。

4.3 第三步：改革職業(yè)邏輯，實(shí)現(xiàn)健康價(jià)值

醫(yī)療衛(wèi)生體系的績(jī)效在很大程度上直接取決于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)提供行為是否符合職業(yè)邏輯，遵循醫(yī)學(xué)倫理。如前所述，改革之前公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)邏輯在不適當(dāng)?shù)男姓壿嫼筒灰?guī)范的市場(chǎng)邏輯雙重影響下發(fā)生嚴(yán)重扭曲——公立醫(yī)院在逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成不良競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，造成資源配置的低效率和服務(wù)提供的碎片化；醫(yī)務(wù)人員薪酬水平總體偏低，薪酬結(jié)構(gòu)不合理，薪酬考核普遍與醫(yī)院和科室經(jīng)濟(jì)收益掛鉤，誘發(fā)醫(yī)生失范行為，職業(yè)道德受到侵蝕。為此，尤溪縣在進(jìn)行行政邏輯和市場(chǎng)邏輯改革的基礎(chǔ)上，以薪酬制度和服務(wù)體系為重點(diǎn)，進(jìn)一步改革職業(yè)邏輯。

一是“改薪酬”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為回歸醫(yī)學(xué)倫理。首先，實(shí)行院長(zhǎng)年薪制和總會(huì)計(jì)師年薪制。年薪考核側(cè)重評(píng)價(jià)醫(yī)院發(fā)展方向和管理服務(wù)，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入脫鉤，由財(cái)政部門(mén)根據(jù)考核結(jié)果全額支付。同時(shí)將院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額掛鉤，促使院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員形成內(nèi)部契約，共同實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)，維護(hù)和改善患者健康。其次，實(shí)行全員目標(biāo)年薪制和年薪計(jì)算工分制。確定醫(yī)院工資總額核定辦法，切斷工資總額與藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等收入的聯(lián)系，僅與醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入(2)尤溪縣公立醫(yī)院工資總額中的醫(yī)務(wù)性收入包括診察、護(hù)理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費(fèi)、中醫(yī)辨證施治費(fèi)等收入之和。掛鉤，從源頭上遏制醫(yī)務(wù)人員“大處方”、“大檢查”等不合理診療行為。按照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資2-3倍的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)生目標(biāo)年薪，提高醫(yī)生合法薪酬水平，弱化醫(yī)生收受回扣、紅包的動(dòng)機(jī)。根據(jù)不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)和不同服務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)劃分工資總額，運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)和關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)(Key Performance Indicator，KPI)等方法分別計(jì)算年薪工分，以更科學(xué)地衡量不同團(tuán)隊(duì)、不同崗位之間的相對(duì)價(jià)值[25]，充分體現(xiàn)勞動(dòng)強(qiáng)度和復(fù)雜程度，提高薪酬分配的公平性。最后，以科室為單位開(kāi)展工作質(zhì)量考核。從醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與每月預(yù)發(fā)年薪掛鉤，以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二是“改醫(yī)療”，促使醫(yī)療服務(wù)重心轉(zhuǎn)向促進(jìn)健康。首先，組建縣域內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體。尤溪縣整合全縣所有公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共同組建尤溪縣總醫(yī)院，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，賦予總醫(yī)院人事、分配、經(jīng)營(yíng)及財(cái)務(wù)自主權(quán)。成立遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、心電診斷、醫(yī)學(xué)影像等十大中心，促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合和共享，提高服務(wù)效率，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量。其次，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制。明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)分工和診療病種，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，通過(guò)調(diào)整病種在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工分值，帶動(dòng)人才和病種下沉，形成有序的分工協(xié)作機(jī)制。最后，打造以健康為中心的服務(wù)模式。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為簽約城鄉(xiāng)居民提供健康咨詢(xún)、健康體檢、健康管理等服務(wù)，制定多元化、個(gè)性化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。構(gòu)建縣域健康教育與健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)，在衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)立健康促進(jìn)和管理部門(mén)，組建全民健康協(xié)管員隊(duì)伍，多部門(mén)協(xié)同實(shí)施健康促進(jìn)與健康教育專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，逐步將以治病為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行摹?/p>

5 制度變遷的成效和問(wèn)題分析

在歷時(shí)幾年的制度變遷過(guò)程中，尤溪縣通過(guò)改革行政邏輯、市場(chǎng)邏輯和職業(yè)邏輯推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，在一定程度上緩解了規(guī)制性、規(guī)范性和文化認(rèn)知性三種制度要素之間的矛盾，取得了階段性成效。改革以來(lái)，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)趨于合理，管理運(yùn)行效率有所提升；醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩，費(fèi)用控制效果初步顯現(xiàn)；醫(yī)務(wù)人員薪酬有所增加，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值逐步得到體現(xiàn)；醫(yī)保基金運(yùn)行基本平穩(wěn)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕；縣域內(nèi)就診率明顯提升，患者就醫(yī)流向更加合理。[26]逐步接近“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能”的改革目標(biāo)。同時(shí)，尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革也面臨一定挑戰(zhàn)。

從制度變遷的環(huán)境來(lái)看，改革仍面臨宏觀制度瓶頸。一是現(xiàn)行公立醫(yī)院人員編制、職稱(chēng)晉升等人事制度僵化，實(shí)名制編制與備案制編制人員在養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面依然無(wú)法統(tǒng)一，用人自主權(quán)難以充分落實(shí)。二是在現(xiàn)有公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度下，城市大型三級(jí)醫(yī)院人才“虹吸效應(yīng)”顯著，縣級(jí)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍穩(wěn)定性受到較大影響。三是尤溪縣地處山區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件欠佳，同時(shí)受分稅制財(cái)政體制、經(jīng)濟(jì)整體下行等因素影響，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入的可持續(xù)性面臨考驗(yàn)。

從制度變遷的路徑來(lái)看，改革的協(xié)調(diào)性和系統(tǒng)性仍需加強(qiáng)。一是尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革和其他政府主導(dǎo)下的強(qiáng)制性制度變遷類(lèi)似，具有有限理性和多重后果等特征[27]，不同政策之間的協(xié)調(diào)性有待加強(qiáng)。比如改革初期醫(yī)藥領(lǐng)域的藥品集中限價(jià)采購(gòu)觸動(dòng)了醫(yī)藥流通廠商的既得利益，部分醫(yī)藥企業(yè)退出當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)；同時(shí)藥品集中配送存在滯后現(xiàn)象，使得部分藥品供給不足，對(duì)醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)改革產(chǎn)生負(fù)面影響。二是尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革的路徑著重強(qiáng)調(diào)行政命令、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲等規(guī)制性要素，但對(duì)職業(yè)規(guī)范、職業(yè)道德等規(guī)范性要素以及健康觀、生命觀等文化認(rèn)知性要素的重視程度相對(duì)不足，改革的系統(tǒng)性有待提高。如根據(jù)第一批國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣的評(píng)估結(jié)果，尤溪縣在醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度方面的得分顯著低于其他示范縣，可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)知和患者的就醫(yī)觀念等因素有關(guān)，若不引起足夠重視將可能影響制度的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

從制度變遷的過(guò)程來(lái)看，部分改革措施的適宜性有待提高。一是目前的醫(yī)院工資總額形成機(jī)制尚不能充分保障工資總額持續(xù)增長(zhǎng)，不少醫(yī)務(wù)人員難以達(dá)到目標(biāo)年薪；薪酬結(jié)構(gòu)中浮動(dòng)薪酬占比較高(目前為65%)，長(zhǎng)期來(lái)看不利于發(fā)揮薪酬的保障性作用，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部收入差距過(guò)大的問(wèn)題；薪酬考核雖然與藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等收入脫鉤，但仍與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，可能誘導(dǎo)醫(yī)生通過(guò)提供不必要的診療服務(wù)獲取更高薪酬，產(chǎn)生新的過(guò)度醫(yī)療。二是尤溪縣緊密型醫(yī)聯(lián)體建立時(shí)間較短，在外部治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部管理運(yùn)行等方面尚不健全，尤其需要注意縣域單一醫(yī)聯(lián)體可能形成的資源壟斷、缺乏良性競(jìng)爭(zhēng)而引起監(jiān)管難度加大、組織成本上升等問(wèn)題；公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享，已建成的信息系統(tǒng)存在設(shè)備老化、網(wǎng)絡(luò)不暢等問(wèn)題，難以有效發(fā)揮信息技術(shù)對(duì)管理決策和醫(yī)療服務(wù)的支撐作用。

6 小結(jié)

6.1 尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革的制度變遷具有較好的普遍意義

作為三明醫(yī)改的先行先試地區(qū)，尤溪縣以政府為制度變遷主體，以問(wèn)題為導(dǎo)向，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。通過(guò)改革行政邏輯，落實(shí)政府責(zé)任，健全公立醫(yī)院管理體制和治理機(jī)制；通過(guò)改革市場(chǎng)邏輯，完善市場(chǎng)機(jī)制，降低藥品流通和使用環(huán)節(jié)、醫(yī)保管理和支付環(huán)節(jié)以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲產(chǎn)生的交易成本；通過(guò)改革職業(yè)邏輯，轉(zhuǎn)變薪酬激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為回歸醫(yī)學(xué)倫理，促使醫(yī)療服務(wù)重心轉(zhuǎn)向促進(jìn)健康。改革目標(biāo)明確，路徑清晰，注重政策措施的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，效果初步顯現(xiàn)。尤溪縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展處于全國(guó)中等水平，其經(jīng)驗(yàn)具有較好的代表性和普遍意義。

6.2 不斷優(yōu)化宏觀政策環(huán)境，為制度變遷創(chuàng)造條件

一是遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，加快推進(jìn)事業(yè)單位編制管理制度改革，突破編制總額限制，盤(pán)活編制存量、優(yōu)化編制結(jié)構(gòu)、提升編制使用效益，強(qiáng)化公立醫(yī)院用人自主權(quán)。二是弱化公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、取消醫(yī)院行政級(jí)別，防范城市大型三級(jí)醫(yī)院人才虹吸效應(yīng)，穩(wěn)定縣級(jí)公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍。三是從長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、科學(xué)、穩(wěn)定、可持續(xù)的衛(wèi)生投入制度，合理劃分各級(jí)政府投入責(zé)任，充分保障財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入。

6.3 進(jìn)一步完善制度變遷路徑，確保制度變遷的可持續(xù)性

一是在政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷路徑框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，引入誘致性制度變遷機(jī)制，更好發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的作用，避免單純由“行政化”帶來(lái)的弊端，為公立醫(yī)院自發(fā)改革創(chuàng)造條件，提高制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行的適當(dāng)性、協(xié)調(diào)性和可接受性。二是對(duì)規(guī)范性要素和文化認(rèn)知性要素給予更多重視，提高改革的系統(tǒng)性。如加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和行風(fēng)自律，提高醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)律、局限性以及生命觀、健康觀的宣傳教育，正確引導(dǎo)群眾就醫(yī)觀念；通過(guò)更有效的方式宣傳公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)政策，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)政策的理解和認(rèn)同，營(yíng)造良好的輿論環(huán)境，提高制度運(yùn)行的穩(wěn)定性。

6.4 科學(xué)測(cè)算，精細(xì)管理，增強(qiáng)制度變遷的科學(xué)性

一是科學(xué)測(cè)算醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，建立公立醫(yī)院薪酬動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，保持對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力；適當(dāng)提高固定薪酬占比，更好發(fā)揮薪酬的保障性作用；探索建立具有中長(zhǎng)期效應(yīng)的薪酬激勵(lì)機(jī)制，維護(hù)醫(yī)生職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)精神。二是完善醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)理事會(huì)實(shí)質(zhì)性運(yùn)作，落實(shí)縣總醫(yī)院獨(dú)立法人地位和經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，同時(shí)加強(qiáng)綜合監(jiān)管；探索按健康結(jié)果支付、按價(jià)值支付等醫(yī)保支付方式，建立適宜的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、財(cái)務(wù)資產(chǎn)等各項(xiàng)管理制度，提高醫(yī)院管理的精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化水平；加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源共享和信息互聯(lián)互通，提高管理運(yùn)行效率和科學(xué)決策水平；在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建縣域內(nèi)以人為中心的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地實(shí)現(xiàn)健康尤溪目標(biāo)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。