馮秀娟，王 辰，秦麗微，秦麗紅，關(guān)雪蓮，石 晶

在我國(guó)，腦血管疾病位居中老年人疾病的首位，其高發(fā)率、高致殘率，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙,不但降低了患者生存質(zhì)量,還給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于腦梗死康復(fù)期患者，如何最大程度恢復(fù)其功能缺損就成為了我們護(hù)理康復(fù)中的重點(diǎn)。

體外反搏做為治療缺血性腦血管疾病的康復(fù)技術(shù)，其改善腦梗死神經(jīng)功能缺損的不甚明了限制了其在臨床上的應(yīng)用,未能達(dá)到臨床的共識(shí)。 為提高腦梗死患者康復(fù)有效率和治愈率，本實(shí)驗(yàn)研究在非大面積腦梗死患者急性期過后給予體外反搏康復(fù)治療，觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1 材料和方法

1.1 一般資料 采集佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院腦梗死患者120例，遵循1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),全部病例均經(jīng)頭部CT或頭部MRI確診。為實(shí)驗(yàn)安全性考慮，有下列情況之一者會(huì)被排除：(1)中度以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(2)主動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；(3)主動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤；(4)各種瓣膜病或先天性心臟?。?5)嚴(yán)重的心衰(包括左心衰、右心衰及全心衰)；(6)出血性疾病或出血傾向；(7)肢體活動(dòng)性靜脈炎及靜脈血栓形成及肢體存在感染病灶；(8)孕婦；(9)血壓180/100 mmHg以上者。120例患者均為接受臨床神經(jīng)科藥物治療，5～7 d后將患者分為兩組，常規(guī)治療組60例，平均年齡為 (65.24±2.18)歲，發(fā)病時(shí)間為 (6.86±1.80)d；在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用體外反搏治療，稱之為體外反博組，60例，平均年齡為(66.59±1.92)歲，發(fā)病時(shí)間為 (6.14±1.05)d。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 常規(guī)治療給予抗血小板聚集，他汀、控制相關(guān)危險(xiǎn)因素及日?？祻?fù)訓(xùn)練，體外反博組為常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用體外反博治療，是采用自動(dòng)體外反博裝置，將10個(gè)氣囊袋置于患者四肢，連接心電圖，出現(xiàn)R波為觸發(fā)信號(hào)，在心臟舒張期充氣壓迫肢體，當(dāng)心臟收縮時(shí)，放氣囊氣體，降低阻力，增加心臟排出量。1次/d、1 h/次，24次為一療程，3個(gè)療程后檢查兩組患者功能恢復(fù)情況。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)

1.3.1 Barthel指數(shù)評(píng)價(jià) 我們采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者功能情況，總分為100分。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助根據(jù)得分從自理到重度照護(hù)分為4個(gè)階段：60～99分為輕度功能障礙;40～59分為中度功能障礙;20～39分為重度功能障礙;<20分為生活完全依賴他人。

1.3.2 磁共振灌注血流參數(shù)測(cè)定 磁共振灌注成像檢查在3.0T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀上進(jìn)行。對(duì)比劑為釓雙銨。相陣控通道正交頭線圈取平行于胼胝體膝部與壓部連線定位掃描基線,掃描范圍覆蓋全腦。研究重點(diǎn)是半定量測(cè)量發(fā)生低灌注缺血區(qū)域的平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)和腦血流量(cerebral blood flow，CBF)。

1.3.3 臨床療效判定 臨床治愈:語言和肌力恢復(fù)正常；顯效:肌力提高2 級(jí)以上,語言恢復(fù)或部分恢復(fù)；有效:肌力提高1～2級(jí)，語言部分恢復(fù),生活不能自理；無效:肌力或語言無變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在體外反博治療前Barthel指數(shù)評(píng)分無明顯區(qū)別(P>0.05)，兩組在采用不同方法治療后 ，觀察Barthel指數(shù)評(píng)分，可見體外反博組評(píng)分指數(shù)顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)(見表1)。

2.2 兩組患者缺血病灶層面的血流參數(shù)(MTT、TTP、CBF、CBV)的測(cè)量結(jié)果，可見MMT、CBF變化明顯，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，體外反博組較常規(guī)治療組 MTT明顯縮短，CBF明顯增加，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) (見表2，圖1～4)；TTP、CBV無顯著變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

2.3 體外反博治療后臨床治愈率36.6%、顯效率33.3%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，顯著高于常規(guī)治療組的治愈率26.6%、顯效率23.3%(P<0.01)(見表4)。

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分

與常規(guī)治療組比較*P>0.05;與常規(guī)治療組比較#P<0.01

表2 兩組患者局部病灶處MTT、CBF數(shù)值比較

與常規(guī)治療組比較*P<0.01

表3 兩組患者局部病灶處TTP、CBV數(shù)值比較

與常規(guī)治療組比較#P>0.05

表4 兩組治療前后療效對(duì)比例數(shù)(%)

與常規(guī)治療組比較*P<0.01;與常規(guī)治療組比較#P<0.01

3 討 論

腦梗死后功能障礙的遺留嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)是綜合活動(dòng)能力的測(cè)試，Barthel指數(shù)的變化，有助于判斷患者的預(yù)后。而腦梗死后的功能恢復(fù)與病灶及周圍的腦血流灌注密切相關(guān)，本試驗(yàn)選取急性期后有功能障礙的腦卒中患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予患者施行體外反博，3個(gè)療程后我們通過Barthel指數(shù)及腦血流灌注相關(guān)參數(shù)客觀評(píng)定體外反搏是否有利于腦梗死患者的功能恢復(fù)。結(jié)果表明：體外反博組較常規(guī)組Barthel指數(shù)提高明顯(P<0.01)，在血流灌注方面，MTT、CBF改善明顯(P<0.01)，可見腦組織血流量增加,改善了微循環(huán)，也許由于敏感性或其他原因，CBV、TTP無明顯變化。體外反博組患者恢復(fù)情況的治愈率、顯效率明顯高于常規(guī)治療組(P<0.01)。本研究表明急性期后給予患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用體外反博治療明顯改善了患者的預(yù)后。

體外反博對(duì)四肢進(jìn)行加壓、減壓的過程,使四肢肌肉規(guī)律性被擠壓和放松,必然致使大血管的血流切應(yīng)力增加，我們認(rèn)為體外反博使患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加全身的血液回流[1]，增加了心排出量，而腦血流量占心排量的15%～20%左右，此外,體外反搏使舒張壓明顯升高,從而使腦部血流在舒張期中得到更好的灌注，故腦部的腦灌注也相應(yīng)的增加，改善缺血的狀況，本文的研究的結(jié)果MTT、CBF改善明顯也證明了這點(diǎn)，這與既往的研究結(jié)果相一致[1～4]。

研究表明[5～7]神經(jīng)功能缺損在腦卒中發(fā)生后前兩至3個(gè)月恢復(fù)較快，腦梗死后梗死病灶及周圍區(qū)域較梗死前存在低灌注，應(yīng)用體外反博治療后增加了腦血流量，改善了缺血、缺氧相關(guān)的腦代謝。腦神經(jīng)得到充足的營(yíng)養(yǎng)和能量，必然為大腦的重塑提供基礎(chǔ)物質(zhì)。有關(guān)文獻(xiàn)表明[8,9]在腦梗死周圍附近血管區(qū)域，經(jīng)體外反博治療后,缺血區(qū)域血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達(dá)上調(diào)，VEGF又稱血管通透因子(vascular permeability factor，VPF)是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等作用，有5種不同的亞型。研究表明為時(shí)3 w每日30 min的運(yùn)動(dòng)可以使老年大鼠腦部微血管密度增加,血管通透因子的4種亞型較對(duì)照組增加，血漿VEGF水平增高，引起受體的自身磷酸化，從而激活有絲分裂原活化蛋白激酶(MAPK)，實(shí)現(xiàn)VEGF的有絲分裂原特性，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生。促使大鼠皮質(zhì)、海馬、腦干等區(qū)域的新生小毛細(xì)血管，繼而促使神經(jīng)細(xì)胞新生，為之提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腦部的血管生長(zhǎng)因子還能夠通過直接或間接刺激腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (brain derived neurotrophic factor，BDNF)，是在腦內(nèi)合成的一種蛋白質(zhì)，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中，對(duì)神經(jīng)元的存活、分化、生長(zhǎng)發(fā)育起重要作用[10]。

本研究結(jié)果給予腦梗死患者3個(gè)療程的體外反博治療，通過“被動(dòng)”運(yùn)動(dòng),增加了缺血區(qū)域的血流灌注，有助于側(cè)支循環(huán)的生成，達(dá)到組織重塑的目的，患者功能恢復(fù)療效確定，為腦梗死后康復(fù)治療提供了新的思路。但誘導(dǎo)生成毛細(xì)血管的VEGF及BDNF等因子在缺血組織中的增加程度，以及應(yīng)用體外反博產(chǎn)生的剪切應(yīng)力變化在分子生物學(xué)上對(duì)客觀的神經(jīng)重塑機(jī)制是否有利,還值得進(jìn)一步的探討。