羅家柱

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡輔助腹腔鏡在胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）治療中的臨床療效。方法 60例GIST患者， 根據(jù)術(shù)式不同分為研究組與對(duì)照組， 每組30例。對(duì)照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)， 研究組患者行內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)， 觀察并比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間）及并發(fā)癥（切口感染、肺炎、消化道出血、吻合口瘺）發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間分別為（90.33±16.37）min、（2.76±0.68）d、（1.87±0.59）d、（3.72±0.58）d、（7.23±0.87）d， 均短于對(duì)照組的（112.35±18.55）min、（5.21±1.33）d、（3.72±0.98）d、（5.73±0.78）d、（10.33±0.89）d， 術(shù)中出血量為（17.34±5.33）ml， 少于對(duì)照組的（85.26±21.31）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者發(fā)生肺炎1例， 吻合口瘺1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組患者發(fā)生切口感染1例， 肺炎1例， 消化道出血1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)有助于GIST患者術(shù)后恢復(fù)， 且手術(shù)時(shí)間短， 出血少， 療效顯著， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡;腹腔鏡;開腹手術(shù);胃腸道間質(zhì)瘤;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.004

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of endoscopy-assisted laparoscope in the treatment of gastrointestinal stromal tumors （GIST）. Methods? ?A total of 60 GIST patients were divided by different surgical methods into research group and control group， with 30 cases in each group. The control group received conventional laparotomy， and the research group received endoscopy-assisted laparoscopic surgery. Observation and comparison were made on surgical condition （operation time， amount of intraoperative hemorrhage， postoperative exhaust time， gastric tube placement time， drainage tube placement time， hospitalization time） and occurrence of complications （incision infection， pneumonia， gastrointestinal bleeding， anastomotic leakage） between the two groups. Results? ?The research group had shorter operation time， postoperative exhaust time， gastric tube placement time， drainage tube placement time and hospitalization time respectively as （90.33±16.37） min， （2.76±0.68） d， （1.87±0.59） d， （3.72±0.58） d and （7.23±0.87） d than （112.35±18.55） min， （5.21±1.33） d， （3.72±0.98） d， （5.73±0.78） d and （10.33±0.89） d in the control group， and less amount of intraoperative hemorrhage as （17.34±5.33） ml than （85.26±21.31） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The research group had 1 case of pneumonia and 1 case of anastomotic leakage， with incidence of complications as 6.67%. The control group had 1 case of incision infection， 1 case of pneumonia， and 1 case of gastrointestinal bleeding， with incidence of complications as 10.00%. Both groups had no statistically significant difference in incidence of total complications （P>0.05）. Conclusion? ?Endoscopic-assisted laparoscopic surgery is helpful to the recovery of patients with gastrointestinal stromal tumors after operation with short operation time， less hemorrhage and significant efficacy. So it contains high clinical application value.

【Key words】 Endoscopy; Laparoscopy; Laparotomy; Gastrointestinal stromal tumors; Complications

GIST是消化道間葉組織腫瘤中的常見類型， 近年來， 隨著社會(huì)環(huán)境的惡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變， GIST的發(fā)生率逐年增長(zhǎng)， 給患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。針對(duì)GIST以往臨床上常采用開腹手術(shù)來切除瘤體、改善其臨床癥狀， 但手術(shù)創(chuàng)傷性較強(qiáng)， 不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展， 腹腔鏡及內(nèi)鏡因其具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而被臨床各科室廣泛應(yīng)用[2]。有研究表明， 內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡手術(shù)可最大限度地?cái)U(kuò)大微創(chuàng)治療指征， 為臨床治療方案的確立提供了更多的可能性[3]。本研究選取2014年1月～2018年10月本院60例GIST患者為研究對(duì)象， 探討內(nèi)鏡輔助腹腔鏡在GIST治療中的臨床療效， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2018年10月本院收治的60例GIST患者為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)內(nèi)鏡及腹部CT檢查均確診為GIST， 均接受手術(shù)治療;患者自愿簽署手術(shù)知情同意書， 且排除嚴(yán)重的靶器官功能障礙、胃腸手術(shù)史、腫瘤轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥、手術(shù)禁忌證及臨床資料不全者。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為對(duì)照組和研究組， 每組30例。對(duì)照組中男17例， 女13例;年齡24～76歲， 平均年齡（50.43±9.37）歲;其中胃間質(zhì)瘤16例， 病變位置包括胃前壁9例、胃后壁近小彎側(cè)5例、胃后壁近大彎側(cè)2例， 腸道間質(zhì)瘤14例，?病變位置包括盲腸6例、升結(jié)腸4例、降結(jié)腸2例、橫結(jié)腸2例。研究組中男16例， 女14例;年齡23～75歲， 平均年齡（50.28±9.46）歲;其中胃間質(zhì)瘤17例， 病變位置包括胃前壁8例、胃后壁近小彎側(cè)6例、胃后壁近大彎側(cè)3例， 腸道間質(zhì)瘤13例， 病變位置包括盲腸7例、升結(jié)腸3例、降結(jié)腸2例、橫結(jié)腸1例。兩組患者性別、年齡、病變類型及病變部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)， 研究組患者行內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)， 具體方法如下。

1. 2. 1 胃間質(zhì)瘤 患者常規(guī)留置胃管， 取仰臥位， 全身麻醉后氣管插管， 分開兩腿， 于患者肚臍下穿刺置入10 mm Trocar作為觀察孔， 并在平臍左側(cè)6 cm及劍突與臍連線中點(diǎn)偏右3 cm位置穿刺作為主操作孔及輔助操作孔， 建立CO2氣腹， 利用胃鏡對(duì)病灶進(jìn)行定位， 在透光度下采用活檢鉗推動(dòng)瘤體并將其進(jìn)行固定， 采用切割閉合器在腫瘤2 cm以上位置對(duì)腫瘤及周圍部分胃壁進(jìn)行楔形切除， 注意切除方向與胃縱軸垂直。對(duì)于腫瘤位于胃后壁者， 應(yīng)先采用超聲刀切開網(wǎng)膜無血管區(qū)， 分離胃大彎后壁， 充分暴露腫瘤位置后再進(jìn)行楔形切除。術(shù)中注意防止腫瘤破裂， 保證瘤體徹底切除。

1. 2. 2 腸道間質(zhì)瘤 術(shù)前準(zhǔn)備同胃間質(zhì)瘤手術(shù)。對(duì)于瘤體較大者， 采用內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)， 于內(nèi)鏡下對(duì)瘤體進(jìn)行定位， 之后在腹腔鏡下切除瘤體及周圍部分腸管， 再行腸道吻合術(shù)。對(duì)于可能導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥或切除難度大者可選擇腹腔鏡聯(lián)合腸鏡手術(shù)， 在腸鏡下明確病變腸段后， 采用圈套等方法對(duì)瘤體進(jìn)行切除， 必要時(shí)對(duì)薄弱處腸壁進(jìn)行縫合加固， 預(yù)防腸穿孔， 之后應(yīng)用吻合術(shù)對(duì)消化道進(jìn)行重建。術(shù)中對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍切片進(jìn)行病理檢查， 保證切緣陰性。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間）及并發(fā)癥（切口感染、肺炎、消化道出血、吻合口瘺）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間分別為（90.33±16.37）min、（2.76±0.68）d、（1.87±0.59）d、（3.72±0.58）d、（7.23±0.87）d， 均短于對(duì)照組的（112.35±18.55）min、（5.21±1.33）d、（3.72±0.98）d、（5.73±0.78）d、（10.33±0.89）d， 術(shù)中出血量為（17.34±5.33）ml， 少于對(duì)照組的（85.26±21.31）ml，?差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者發(fā)生肺炎1例， 吻合口瘺1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組患者發(fā)生切口感染1例， 肺炎1例， 消化道出血1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

GIST是一種常見的胃腸道間葉源性腫瘤， 具有明顯的惡性趨向， 其臨床癥狀多與腫瘤的位置及大小有關(guān)， 目前臨床上主要通過采用手術(shù)方式對(duì)腫瘤進(jìn)行完整切除為主要治療原則[4-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用的日趨成熟， GIST的臨床診治獲得了突破性進(jìn)展， 尤其是內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡手術(shù)， 其有效地結(jié)合了腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)， 不僅可精準(zhǔn)地徹底切除瘤體， 同時(shí)還滿足了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念， 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小[7-9]。楔形切除術(shù)是臨床上治療GIST的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式， 腹腔鏡可清楚地觀察胃腸道漿膜面， 準(zhǔn)確地對(duì)瘤體部位進(jìn)行切除、縫合等操作， 但術(shù)中難以定位病變部位， 無法準(zhǔn)確觀察胃腸道內(nèi)部的黏膜面， 甚至部分患者因難以明確胃后壁及腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤而不得不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。而內(nèi)鏡置入胃腸道內(nèi)可直接觀察病變部位， 準(zhǔn)確定位病灶， 與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)， 不僅減少了正常組織的切除量， 且在內(nèi)鏡下可及時(shí)觀察切口狀態(tài)及反應(yīng)， 手術(shù)創(chuàng)傷性小， 瘢痕美觀， 有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大、手術(shù)具有盲目性、對(duì)正常組織損傷及切除范圍大、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點(diǎn)[10-13]。

本研究結(jié)果表明， 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間分別為（90.33±16.37）min、（2.76±0.68）d、（1.87±0.59）d、（3.72±0.58）d、（7.23±0.87）d， 均短于對(duì)照組的（112.35±18.55）min、（5.21±1.33）d、（3.72±0.98）d、（5.73±0.78）d、（10.33±0.89）d， 術(shù)中出血量為（17.34±5.33）ml， 少于對(duì)照組的（85.26±21.31）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)中出血少， 有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外， 研究組患者發(fā)生肺炎1例， 吻合口瘺1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組患者發(fā)生切口感染1例， 肺炎1例， 消化道出血1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但值得說明的是， 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)臨床醫(yī)師技術(shù)要求高， 且要求手術(shù)醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師具有較高的默契度與配合度， 因此在基礎(chǔ)醫(yī)院仍具有一定局限性。

綜上所述， 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)有助于GIST患者術(shù)后恢復(fù)， 且手術(shù)時(shí)間短， 出血少， 療效顯著， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2018-12-24]