郭武輝

陜西省榆林市第二醫(yī)院檢驗科(榆林719000)

全球每年約有30萬人次死于急性有機磷中毒(Acute organophosphorus poisoning，AOPP)[1]，尤其在諸如我國這樣以發(fā)展農(nóng)業(yè)為主的發(fā)展中國家AOPP發(fā)生率更高。日常工作中因生產(chǎn)、儲存、運輸及使用不當，保護意識不強及保護措施不齊備等均會導致中毒發(fā)生。通常，有機磷農(nóng)藥的急性中毒多在12 h內(nèi)發(fā)作，發(fā)病時病情復雜，且可引發(fā)多臟器損傷及反跳現(xiàn)象，其中心肌損傷(Myocardial damage，MD)是其中較為嚴重的并發(fā)癥之一[2]。AOPP引發(fā)的MD臨床病理表現(xiàn)較為隱匿，往往容易被忽視，導致病情惡化，嚴重影響預后及轉(zhuǎn)歸。故做好AOPP患者病情的及時準確評估顯得尤為重要。近年，臨床檢測發(fā)現(xiàn)，心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ等與AOPP發(fā)病與預后均具有相關(guān)性[3-4]。但對于心肌損傷標志物心型脂肪酸結(jié)合蛋白(Heart type fatty acid binding protein，h-FABP)和血漿腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在AOPP合并MD患者體內(nèi)表達情況及臨床意義的研究尚罕見。為更好的改善AOPP患者預后，促進患者康復，筆者就h-FABP和NT-proBNP在AOPP患者中的表達水平進行前瞻性研究，以期分析其在AOPP合并MD早期診斷中價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月本院急診科、ICU收治的AOPP患者73例作為研究組研究對象。納入標準：近期均具有有機磷農(nóng)藥接觸史或口服行為；符合第1版《內(nèi)科學》中有關(guān)AOPP診斷標準[5]，且經(jīng)膽堿酯酶活性檢測試驗確診；生命體征平穩(wěn)，自身或家屬自愿簽署知情協(xié)議書。排除標準：具有心肌疾病史；合并血液系統(tǒng)疾病。依據(jù)國家AOPP農(nóng)藥中毒程度分級標準分類，73例患者中輕度中毒22例、中度20例、重度31例。輕度亞組男8例，女14例，年齡22～75歲，平均(40.36±5.33)歲；中度亞組男7例，女13例，年齡20～73歲，平均(40.51±5.31)歲；重度亞組男13例，女20例，年齡18～75歲，平均(40.08±5.45)歲。采用分層抽樣方式從同期體檢的健康人群中選取45例作為對照組，其中男19例，女26例，年齡20～73歲，平均(40.32±5.28)歲。四組研究對象性別及年齡分布情況間比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比分析研究。

2 研究方法

2.1 入院治療：研究組患者入院后首先進行嘔吐物清理、皮膚清潔，心率、血壓、需氧飽和度、呼吸等生命體征監(jiān)測；隨后徹底洗胃，導瀉，注射阿托品或氯磷定；同時早期給予中重度患者膽堿酯酶復能劑，加強營養(yǎng)支持。必要時建立人工氣道，給予輔助呼吸及血液灌注等治療。

2.2 指標測定：研究組入選者均于入院后4 h、12 h、24 h取其肘靜脈血樣，用于血樣中h-FABP和NT-proBNP水平的測定。對照組患者則在入院后4 h取其靜脈血樣進行觀察指標測定。其中h-FABP測定采用選擇膠乳增強免疫比濁法，試劑盒由重慶中元生物科技有限公司生產(chǎn)；NT-proBNP測定選擇快速熒光免疫法，試劑盒由生物梅里埃科技股份有限公司生產(chǎn)。以h-FABP>5.0g/ml，NT-proBNP>125 pg/ml為檢測陽性結(jié)果。

3 統(tǒng)計學方法 此研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析軟件選擇SPSS17.0軟件包。其中符合正太分布的計量資料不同次測定結(jié)果比較采用重復測量方差分析，組內(nèi)不同時間結(jié)果的比較采用LSD檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析選擇卡方檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 各組入選者h-FABP和NT-proBNP水平比較 見表1。研究組入院后4 h、12 h、24 h時，三個亞組h-FABP和NT-proBNP水平均明顯高于對照組，中、重度亞組高于輕度亞組，重度亞組高于中度亞組(P<0.05)。入院4 h、12 h、24 h，3亞組h-FABP和NT-proBNP水平呈明顯增加趨勢，入院后12 h各亞組高于入院后4 h，入院后24 h高于入院后12 h，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1四組入選者入院后不同時間點h-FABP和NT-proBNP水平比較

注：與對照組比， *P<0.05；與同期輕度亞組比，#P<0.05；與同期中度亞組比，△P<0.05；與入院4 h比，▲P<0.05；與入院12 h比，☆P<0.05

2 研究組不同時期h-FABP和NT-proBNP檢出率比較 見表2。研究組入院后，三個亞組12 h時h-FABP、NT-proBNP及h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率高于4 h，24 h高于12 h；中度亞組高于輕度亞組，重度亞組高于中度亞組。三個亞組AOPP患者入院后4 h、12 h、24 h時h-FABP陽性率均高于NT-proBNP，h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率高于h-FABP，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率顯著高于NT-proBNP，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2研究組不同時期h-FABP和NT-proBNP陽性檢出率比較[例(%)]

注：與NT-proBNP比，*P<0.05

討 論

AOPP屬于臨床常見的復雜性突發(fā)類疾病，治療存在較大難度。臨床依據(jù)患者癥狀體征及乙酰膽堿酯酶活性將病情分為輕、中、重度3個級別。AOPP患者體內(nèi)乙酰膽堿酯酶活性的遭抑制，導致體內(nèi)有大量乙酰膽堿蓄積，后者會間接造成患者中樞神經(jīng)及膽堿能神經(jīng)的持續(xù)興奮，最終引發(fā)機體多臟器組織的損害。關(guān)于AOPP患者猝死原因分析發(fā)現(xiàn)，AOPP并發(fā)癥是導致患者死亡的重要原因之一。因此，AOPP引發(fā)的各類臟器損傷性并發(fā)癥的預防與治療越來越受臨床醫(yī)師關(guān)注。

AOPP會引發(fā)MD發(fā)生已得到臨床工作者認可，其發(fā)病機制主要有：①有機磷毒物直接作用于心肌細胞，阻斷細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)，引發(fā)中毒性心肌炎及心房或心室顫動；②大量有機磷毒物進入機體后，刺激機體釋放大量兒茶酚胺及腎上腺素等活性物質(zhì)，冠狀動脈收縮，導致心臟缺血缺氧，引發(fā)MD。AOPP引發(fā)的MD癥狀較為隱蔽，若診斷不及時則會導致心源性猝死。因此，及時、科學的做好MD早期診斷對于改善患者預后具有重要意義。h-FABP是一種心臟組織中富含的新型可溶性小胞質(zhì)蛋白，具有很強的心肌特異性，因此正常生理條件下，大腦、骨骼肌、血液等組織中含量相對較少。血液中h-FABP含量僅為心肌胞質(zhì)中的1/20萬；但當心肌細胞受到損傷時，細胞內(nèi)h-FABP表達會迅速增加，并穿過受損細胞膜進入血液組織。通常，在MD發(fā)作30 min內(nèi)即可從血液中檢測到h-FABP，且其含量可較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定，因此，其可作為快速則診斷MD發(fā)生，反應MD程度及推測心肌梗死范圍的良好生物學指標。魏繼紅等在新生兒窒息及敗血癥合并MD發(fā)病診斷研究中發(fā)現(xiàn)，MD發(fā)生后，血液中h-FABP水平升高早于肌鈣蛋白I(Cardiac troponin，cTnI)，且其在MD診斷中靈敏度及特異性高于cTnI，提示其可作為診斷新生兒合并MD的理想標志物[6-7]；陳衛(wèi)等研究表明，h-FABP可有效降低MD早期篩查的誤診率及漏診率[8]；劉曉婷等研究顯示，老年一氧化碳中毒(Carbon monoxide poisoning，ACOP)患者入院后3～8 h內(nèi)血液中h-FABP水平及MD診斷靈敏度、特異性均達到峰值，之后逐漸下降，且其下降早于cTnI、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme ，CK-MB)及肌紅蛋白(Myohemoglobin，Myo)等MD常見標志物(12 h以上)[9]。NT-proBNP主要由心室肌細胞合成分泌的激素類物質(zhì)。心室容量或壓力負荷超負荷引發(fā)的室壁張力增加是導致心肌組織中NT-proBNP合成分泌量增加的始動因素，因此其可作為反映患者心功能的敏感性生化指標[10]。李俊坤、劉勝達等在ACOP合并MD的研究中發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與中毒患者MD嚴重程度呈明顯正相關(guān)，與患者治療效果呈明顯負相關(guān)[11-12]。賀紅霞等報道顯示，膿毒血癥患者血漿NT-proBNP高于健康人體50倍，高于非MD患者4倍，且其變化與cTnI變化呈正相關(guān)。提示，其可用于臨床診斷評估心肌是否受損及受損程度[13]。以往報道顯示，AOPP合并MD患者心肌酶譜在入院后初期均呈明顯增加趨勢，入院后第3天時達到峰值。然而，關(guān)于上述兩種血液指標在AOPP病情評估及心血管類并發(fā)癥診斷中的研究較為罕見，因此筆者就兩者在AOPP合并MD早期診斷中的價值做前瞻性研究。研究結(jié)果顯示，研究組h-FABP和NT-proBNP水平24 h內(nèi)高于對照組，提示，AOPP會引起h-FABP和NT-proBNP異常表達；3亞組入院后3 h、12 h、24 h時血液中h-FABP和NT-proBNP水平存在明顯升高趨勢，其與以往報道的該類患者體內(nèi)心肌酶譜變化趨勢相吻合，提示其可作為診斷MD發(fā)生的生化指標；同時，隨著AOPP患者病情加重，h-FABP和NT-proBNP水平明顯增加，提示，其可作為評估MD嚴重程度的指標；此外，h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率顯著高于NT-proBNP，提示兩種指標聯(lián)合應用在AOPP合并MD早期診斷中具有較好價值。

綜上所述，AOPP患者入院后24 h內(nèi)h-FABP和NT-proBNP表達出現(xiàn)明顯異常，且病情分級越重其異常表達越高。h-FABP和NT-proBNP聯(lián)合檢測可更好的反映患者MD程度，對于AOPP患者早期MD診斷有一定價值。