李鵬飛 張靈 梁銳明 陳琳 劉建健

[摘要] 國外成熟的日間手術(shù)模式在國內(nèi)逐漸興起，目前國內(nèi)各地區(qū)，各不同層次醫(yī)院對日間手術(shù)的實踐差別不一。該文就江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院在2017—2018年開展骨科日間手術(shù)情況進行分析：醫(yī)療機構(gòu)是否開展日間手術(shù)、是否涉及骨科手術(shù)、醫(yī)療機構(gòu)是否獨立設(shè)置日間手術(shù)中心、開展日間手術(shù)總例數(shù)以及日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例。通過探討江門地區(qū)日間手術(shù)開展的現(xiàn)狀及面臨的問題，對未來江門地區(qū)開展骨科日間手術(shù)提供思路和參考。

[關(guān)鍵詞] 日間手術(shù);江門;三級醫(yī)院;骨科

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（a）-0034-03

日間手術(shù)（day surgery），或稱非住院手術(shù)（ambulatory surgery），自1909年提出這個模式以來，得到歐美國家普遍關(guān)注和認可，并于1995年成立國際日間手術(shù)協(xié)會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS），從學術(shù)層面上推廣世界。2013年國家衛(wèi)生計生委成立中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟，同年IAAS正式接納中國為成員國，彰顯出其在中國的影響與日俱增，逐漸發(fā)揮出它在中國醫(yī)療事業(yè)的作用，實現(xiàn)我國日間手術(shù)與國際日間手術(shù)發(fā)展接軌[1]。日間手術(shù)最為突出的優(yōu)勢就是其服務(wù)效率提升，能夠進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源，兼顧了醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，同時降低了患者的醫(yī)療費用和國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出，也能提高患者的滿意度[2]。國家衛(wèi)生計生委提出要在2020前使我國日間手術(shù)的總體比例達到30%左右[3]。2017年11月，國家衛(wèi)生計生委和人社部確定了129家三級醫(yī)院作為日間手術(shù)試點醫(yī)院。廣東省進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案（2018-2020年）明確提到以日間服務(wù)為切入點，推進急慢分治。意見稿中所推薦的適應癥包括43個病種，其中骨科手術(shù)涵蓋了部分骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)、腱鞘和腘窩囊腫切除術(shù)、多指/趾切除矯形術(shù)、肌肉松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)等。一些醫(yī)院實現(xiàn)了人工關(guān)節(jié)置換的日間手術(shù)。國外報道80%牛津單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是日間手術(shù)。但目前國內(nèi)各地區(qū)，各不同層次醫(yī)院對日間手術(shù)的實踐差別不一[4-6]。江門市位于珠江三角洲西岸城市中心，全市共有456萬多人口，其中三甲醫(yī)院4間。該文就江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院在2017—2018年開展日間手術(shù)情況進行匯總分析，探討江門地區(qū)日間手術(shù)開展的現(xiàn)狀及面臨的問題，對未來江門地區(qū)開展骨科日間手術(shù)提供思路和參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017—2018年江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院：江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院和開平市中心醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)。

1.2? 研究方法

依照改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的文件要求，根據(jù)本院實際情況填寫，內(nèi)容包括：醫(yī)療機構(gòu)是否開展日間手術(shù)、醫(yī)療機構(gòu)是否獨立設(shè)置日間手術(shù)中心、開展日間手術(shù)總例數(shù)以及日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例、手術(shù)病種是否涉及骨科手術(shù)。后期電話隨訪填報人員核實數(shù)據(jù)，并探討存在的問題和建議。

2? 結(jié)果和分析

2.1? 開展日間手術(shù)和涉及骨科手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)

江門地區(qū)所有三甲醫(yī)院中，江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院已開展日間手術(shù)，涉及骨科手術(shù)。江門市中心醫(yī)院已開展日間手術(shù)，不涉及骨科手術(shù)。開平市中心醫(yī)院未開展日間手術(shù)。

2.2? 獨立設(shè)置日間手術(shù)中心的醫(yī)療機構(gòu)

已開展日間手術(shù)的江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院和江門市中心醫(yī)院均未獨立設(shè)置日間手術(shù)中心。

2.3? 開展日間手術(shù)總例數(shù)

2017年1—11月江門市五邑中醫(yī)院開展日間手術(shù)總例數(shù)為1 841。2017年1—11月江門市人民醫(yī)院開展日間手術(shù)總例數(shù)為8 283。2018年1月1日—10月31日江門市中心醫(yī)院開展日間手術(shù)總例數(shù)為1 178。

2.4? 日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例

2017年1—11月江門市五邑中醫(yī)院日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例為7.33%。2017年1—11月江門市人民醫(yī)院日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例為45.26%。2018年1月1日—10月31日江門市中心醫(yī)院日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例為5.5%。

3? 討論

3.1? 江門地區(qū)日間手術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)初步開展，但發(fā)展仍然緩慢

江門地區(qū)四家三甲醫(yī)院中，有二家醫(yī)院開展的是寬泛意義上的“日間手術(shù)”，包括了其中的門診手術(shù)或住院時間小于48 h的住院手術(shù)，有一家醫(yī)院是嚴格遵循日間手術(shù)的概念，在2018年才開始開展，所開展的手術(shù)病種都比較簡單。另外一家醫(yī)院是在硬件和軟件條件不具備的情況下未開展。和其他大部分地區(qū)類似[7]，江門地區(qū)開展日間手術(shù)最需要面臨的也是費用問題。例如入院前的術(shù)前檢查費用不能報銷，按單病種付費的病種少等問題。目前江門地區(qū)無相關(guān)醫(yī)保對應日間手術(shù)，這個問題抑制了醫(yī)院和醫(yī)護人員開展日間手術(shù)的積極性。尤其是在病床使用不緊張的三級醫(yī)院，面對這種現(xiàn)狀，醫(yī)院和醫(yī)護人員的積極性更加不高。如果只能采用住院時間小于48 h的住院手術(shù)的概念來推廣日間手術(shù)醫(yī)保，會增加醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)壓力，壓縮危急重癥的醫(yī)療支配資源，反倒出現(xiàn)輕病與重病醫(yī)治順序不良等問題。

3.2? 開展骨科日間手術(shù)的例數(shù)有望增多，日間手術(shù)占比有望提高

就目前江門地區(qū)城區(qū)三甲醫(yī)院的醫(yī)院管理水平、醫(yī)護理念和醫(yī)療技術(shù)水平，有能力和有條件開展日間手術(shù)?；谶@一基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)外趨勢，隨著日間手術(shù)理念的推廣、日間手術(shù)管理水平的提高[8]、患者接受度的提高[9]和醫(yī)保措施的到位[7]，江門地區(qū)開展骨科日間手術(shù)的例數(shù)有望增多，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的平均比例有望提高。2018年江門市社保局公布第二批開展按病種付費日間手術(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)名單和付費具體標準。這一效應正溢出到成熟的?？漆t(yī)院，如江門市婦幼保健院申請開展“乳腺良性腫瘤”日間手術(shù)按江門市基本醫(yī)療保險日間手術(shù)病種付費，并在2018年10月1日—10月31日完成71例手術(shù)等。

3.3? 日間手術(shù)的開展將越來越規(guī)范，真正發(fā)揮日間手術(shù)的優(yōu)勢

江門市人社局與江門市衛(wèi)生計生局在2017年出臺《關(guān)于江門市基本醫(yī)療保險日間手術(shù)病種付費實施方案》，將2個日間手術(shù)病種（白內(nèi)障和乳腺良性腫瘤）納入按病種付費，在條件成熟的定點醫(yī)療機構(gòu)先行試點后逐漸鋪開。文件中的日間手術(shù)將嚴格遵循日間手術(shù)的概念，推行備案管理，配套具體的付費標準，從而真正發(fā)揮日間手術(shù)的優(yōu)勢，滿足三方需求。

4? 思考

4.1? 日間手術(shù)的概念是否需要本土化

一方面，日間手術(shù)在國內(nèi)還是一個新的概念;另一方面，醫(yī)療機構(gòu)對日間手術(shù)認識不足，概念不清，甚至會混淆概念。這個現(xiàn)象在2014年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局全國日間手術(shù)普查中得到了充分的體現(xiàn)。因為各個國家的國情、醫(yī)療制度和社會保障不一樣，日間手術(shù)的概念是否需要本土化是值得思考的問題。根據(jù)目前情況，筆者暫時認為是需要的，尤其是在不同經(jīng)濟水平和不同醫(yī)療需求的地區(qū)。本土化的本義是指不照搬照抄國外模式，結(jié)合本土具體實際情況，在遵循大原則的基礎(chǔ)適當調(diào)整。同時也有利于各地區(qū)發(fā)掘創(chuàng)新日間手術(shù)模式，豐富日間手術(shù)的涵義。

4.2? 骨科日間手術(shù)相關(guān)行業(yè)標準是否需要一致

之前我們提到日間手術(shù)的概念需要本土化，但行業(yè)標準是否需要呢？筆者認為行業(yè)標準是需要一致的，因為標準一致最大程度上保證醫(yī)療質(zhì)量。不以保障醫(yī)療安全為基礎(chǔ)的日間手術(shù)模式都是不可取性的[10]。即使在日間手術(shù)模式完善的歐美國家，也是時刻關(guān)注這個問題。例如Owens PL等報道美國8大州日間手術(shù)術(shù)后術(shù)區(qū)感染的發(fā)生率14 d為0.31%，30天為0.48%[11]。日間手術(shù)模式在我國尚處于初始起步階段，更需要各專業(yè)行業(yè)標準來指導推廣，包括日間手術(shù)的準入制度、病種覆蓋標準、具體的手術(shù)麻醉技術(shù)要求、圍手術(shù)期處理流程、院外隨訪與應急處置預案、醫(yī)務(wù)人員配備規(guī)范與工作薪酬制度等各方面的標準，切實有效地推進骨科日間手術(shù)規(guī)范化健康發(fā)展[12-14]。

4.3? 日間手術(shù)的醫(yī)保問題該如何解決

國家醫(yī)保事關(guān)社會穩(wěn)定和人民利益，如何將有限的資源滿足日益增長的需求考驗著管理者的智慧。從國內(nèi)外的實踐來看，日間手術(shù)的確降低了國家醫(yī)療的支出，也節(jié)省了醫(yī)療資源。國辦《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也明確提出，要在規(guī)范日間手術(shù)基礎(chǔ)上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)等診療技術(shù)范圍。鑒于目前的醫(yī)療運行體制，醫(yī)保的改革必然牽一發(fā)而動全身，甚至是倒逼醫(yī)保政策的出臺。但隨著國家醫(yī)保局的設(shè)立，相信對日間手術(shù)的醫(yī)保政策能逐漸清晰，早日實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。Hollingsworth JM等研究提倡醫(yī)保付費的改良，有助于日間手術(shù)的開展[15]。

4.4? 中國特色社會主義新時代，我們還有哪些利好契機促進骨科日間手術(shù)的發(fā)展

一方面，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”之勢，建設(shè)智慧型日間手術(shù)。醫(yī)學的發(fā)展與所處時代的科技進步密切相關(guān)。移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在患者的就診流程監(jiān)測、院外健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、并發(fā)癥預測等方面均有著極大的發(fā)展空間，充分運用這一新興工具開展日間手術(shù)相關(guān)的研究是日間手術(shù)相關(guān)參與者值得思考的問題。另一方面，以醫(yī)聯(lián)體為載體，打造服務(wù)型日間手術(shù)。醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)分級診療的重要載體。日間手術(shù)如果以醫(yī)聯(lián)體為載體，就能提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，從而確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，并且可以優(yōu)化日間手術(shù)的流程。

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（收稿日期：2019-03-02）