李燕

【中圖分類號】R248【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

很多孕產(chǎn)婦在臨床上都會出現(xiàn)感染的癥狀，其中以病毒和細菌感染最多，如果不及時進行正確處理，會影響到母體和胎兒的生命安全。醫(yī)生對發(fā)生感染的產(chǎn)婦進行處理的過程十分困難，無論使用分娩鎮(zhèn)痛還是剖宮產(chǎn)麻醉都有許多要克服的東西，這個過程中最關(guān)鍵的一步就是如何在進行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛的同時減輕產(chǎn)婦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染或者損害的風(fēng)險。目前尚沒有一種完整的預(yù)案可以解決患者感染或者發(fā)熱的問題，但是有可靠資料顯示感染和發(fā)熱并不是椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌癥，不過進行麻醉依然必須要根據(jù)每個產(chǎn)婦自身個性化的情況進行設(shè)定。就目前能夠得到的資料，本文對臨床出現(xiàn)感染的產(chǎn)婦如何進行麻醉管理作一個講解，關(guān)鍵點為椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛的安全指數(shù)。

1 感染產(chǎn)婦麻醉管理概述

感染十分容易增加患者死亡的概率，感染狀況的嚴重程度一般由人體內(nèi)微生物群和感染者自身的免疫系統(tǒng)強弱來決定的。據(jù)資料顯示，產(chǎn)婦比普通人更容易感染流感、皰疹病毒等。下列是孕產(chǎn)婦最容易感染的病毒排行：流感、皰疹 、肝炎、巨細胞、乳頭瘤病毒以及人類免疫缺陷病毒等。如果產(chǎn)婦處于妊娠期，其泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)感染癥狀的概率就大大增加，嚴重者還會出現(xiàn)榮歐諾絨毛膜羊膜炎、呼吸道感染等，在產(chǎn)婦進行分娩時，其及其容易出現(xiàn)細菌感染的癥狀，感染率最高能夠達到5%，嚴重者還會出現(xiàn)敗血癥，感染率最高達到0.1%，而感染人數(shù)最多就是革蘭氏陰性菌，大概有96%以上的產(chǎn)婦都會感染這種病菌。

因為產(chǎn)婦的下丘腦十分容易受熱而升溫，就會很容易出現(xiàn)發(fā)熱和感染的癥狀。一般胎兒自身的體溫比產(chǎn)婦的體溫要高1-2℃，母體就很容易發(fā)熱，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，對氧氣的消耗能力就會變強，從而增大對氧氣的需求量，與此同時，母體對胎兒的供養(yǎng)量也會出現(xiàn)下降趨勢。所以，如果母體在妊娠或者分娩的時候出現(xiàn)發(fā)熱和感染的癥狀，就會對胎兒和母體的生命帶來嚴重的威脅，會大大增加目的或胎兒死亡的概率，正是因為如此，醫(yī)生在臨床處理中也會面臨很大的困難。通常情況下，麻醉醫(yī)師最關(guān)注產(chǎn)婦的椎管內(nèi)阻滯情況，因為在進行分娩鎮(zhèn)痛或者剖宮產(chǎn)的時候產(chǎn)婦的椎管屬于最容易出現(xiàn)異常情況的一個部位。和全身麻醉不同的是，使用椎管內(nèi)阻滯胎兒的方式，藥物會使用得更少，而且還能避免胎兒和產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸異常甚至窒息的風(fēng)險，所以這種方式在臨床中運用得更加廣泛。有個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)感染和發(fā)熱的癥狀，對這部分產(chǎn)婦如果運用穿刺操作的話，如何避免椎管內(nèi)感染和損壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥目前還沒有正確的應(yīng)對措施。

現(xiàn)目前在對感染和發(fā)熱患者的治療中，還沒有一種明文上的完整的麻醉管理指南，但是已經(jīng)有足夠多的證據(jù)證明了感染和發(fā)熱并不是椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌癥，不過在臨床治療中，醫(yī)護人員依然需要根據(jù)每位產(chǎn)婦個性化的不同情況，權(quán)衡利弊，其中包括分娩產(chǎn)婦陣痛意愿的強烈程度、產(chǎn)婦是否有全麻的高危因素以及產(chǎn)婦體內(nèi)的微生物生態(tài)環(huán)境等。就目前資料來看，本文就在臨床中最常見的產(chǎn)婦感染的狀況和如何進行麻醉管理作一個分析，關(guān)鍵點是主管內(nèi)阻滯的安全性。

2 各種病毒對椎管內(nèi)阻滯的適用性

流感病毒對椎管內(nèi)阻滯的適用性

流感病毒在相關(guān)資料中被分為甲乙丙三種型態(tài)，三種各不相同。甲型流感主要是因為人體的抗體出現(xiàn)異常而發(fā)生的，其傳染性十分強，速度很快，以成為流行性病毒。其潛伏期較短，大部分人為1-2天，少部分人為3-6天，其伴隨著諸多臨床癥狀。例如：發(fā)病急、發(fā)熱、身體疼痛、全身乏力以及呼吸道異常等，不過流感病毒有自身的局限性，一般不會很輕易地發(fā)展成流行性病毒，但是入股孕產(chǎn)婦感染上這種病毒，就容易引發(fā)肺炎疾病，還會出現(xiàn)呼吸不暢、低氧血癥的癥狀，嚴重者還可能會流產(chǎn)，甚至早產(chǎn)和胎死宮內(nèi)，感染上這種病毒，會加重產(chǎn)婦原有疾病的病情，對生命安全是極大的威脅。據(jù)資料顯示，甲型流感帶來的危害遠不止此，還會導(dǎo)致感染者誘發(fā)腦炎，損壞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)這種狀況的主要群體是兒童。流感導(dǎo)致感染者出現(xiàn)腦炎的原因尚沒有定論，不過有相關(guān)資料認為是因為病毒引起血腦屏障出現(xiàn)異常，但目前更多的觀點是認為抗原抗體免疫反應(yīng)引起的繼發(fā)性損傷。流感病毒發(fā)病部位主要是人體的氣管和支氣管粘膜，呼吸道黏膜中病毒滴度的高峰和全身癥狀，例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐等。在20世紀(jì)80年代的研究中，100例患有甲型流感的患者，有20例患者血液中能夠檢測出病毒的存在，而且能夠分離出來，以起病第五天成功率最高，但是從那以后，研究人員就不能再從感染者的血液中分離出流感病毒。所以目前最多的還是認為流感全身性癥狀的出現(xiàn)還是炎癥因子在作祟。所以，椎管內(nèi)阻滯在流感發(fā)病的初期是明令禁止的，特別是沒有通過抗病毒治療的患者，急性感染的全身原發(fā)性癥狀小腿后可以實施，但是因為沒有足夠的安全應(yīng)對措施，主要方式還是以硬膜外阻滯為宜。

HIV對椎管內(nèi)阻滯的適用性

今年來，感染HIV的人數(shù)逐年上升，陽性的孕產(chǎn)婦垂直傳播主要發(fā)生在分娩過程當(dāng)中，現(xiàn)目前對感染HIV最好的預(yù)防措施就是選好日期進行剖宮產(chǎn)和齊多夫定治療，這對預(yù)防HIV有疊加效應(yīng)，所以此類產(chǎn)婦更應(yīng)該使用剖宮產(chǎn)進行分娩。且已經(jīng)有足量證據(jù)證明在HIV陽性的患者實施椎管內(nèi)阻滯是安全的措施。其實HIV屬于一種神經(jīng)性病毒，患者在疾病發(fā)生初期的偶有CNS感染癥狀，有超過96%以上的沒有經(jīng)過治療的患者腦脊液中可以檢測出HIV病毒。所以，對于感染HIV病毒的換人，不需要顧慮椎管內(nèi)阻滯會使病毒出現(xiàn)異常。但在對患者進行麻醉之前，應(yīng)進行體檢，查看患者的神經(jīng)功能是否完好。

細菌感染對椎管內(nèi)阻滯的適用性

細菌感染出現(xiàn)在產(chǎn)婦分娩時的概率并不是很高，但是仍有一定的概率產(chǎn)婦會感染細菌病毒，大概有5%的產(chǎn)婦會出現(xiàn)這種狀況，在細菌感染中，有一部分產(chǎn)婦的血樣中單純出現(xiàn)細菌（未合并感染或發(fā)熱）的概率更高，即使常規(guī)操作也有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)暫時的菌血癥。

出現(xiàn)細菌感染的患者還沒有足夠的資料能夠證明硬脊膜穿刺與腦炎或硬膜外膿腫有關(guān)系，絕大部分的椎管內(nèi)感染主要是因為手術(shù)過程中有不當(dāng)措施而導(dǎo)致的，并不是非椎管內(nèi)阻滯，所以仍然可以安全地進行椎管內(nèi)阻滯的實施。

結(jié)語

如何為感染的產(chǎn)婦選擇合適的分娩鎮(zhèn)痛或者剖宮產(chǎn)措施，醫(yī)生也常常為之困惑，因為目前沒有一個完整的資料對其進行指導(dǎo)，但是目前也已經(jīng)明確了感染和發(fā)熱并不是椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌癥，但是麻醉的實施依然必須根據(jù)每位產(chǎn)婦個性化具體化的自身進行來進行。