劉江鋒

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 邢臺(tái) 054000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療終末期膝關(guān)節(jié)病已經(jīng)取得了很大的成功，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而這種手術(shù)會(huì)伴有大量的失血，總失血量約在500～1 500 mL[1]。貧血會(huì)帶來機(jī)體各系統(tǒng)的功能下降，傷口愈合不良，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，延長(zhǎng)了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，必然導(dǎo)致高輸血率，文獻(xiàn)報(bào)道其高達(dá)17.9%～57.9%[2]。輸血會(huì)引起溶血、疾病傳播以及住院費(fèi)用增加。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，尤其是在不使用止血帶的情況下，如何有效減少出血一直是需要關(guān)注的問題，氨甲環(huán)酸多年來用于控制膝關(guān)節(jié)置換出血，通過口服、靜脈點(diǎn)滴、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，以及關(guān)節(jié)囊周圍注射等方法，均取得了明顯的效果，不會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。我們嘗試了一種新的用法，即在不使用止血帶的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，觀察帶有氨甲環(huán)酸藥物紗布的止血作用，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2015年1月至2017年1月共收治117例重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，男性45例，女性72例；年齡41～82歲，平均(64.0±8.2)歲；左膝52例，右膝65例。所有患者具有以下納入特點(diǎn)：a)重度骨關(guān)節(jié)炎患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；b)心、肺、腦等重要臟器功能良好，血色素、凝血、肝腎功能均正常，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為預(yù)計(jì)可耐受手術(shù)；c)術(shù)前均無血栓栓塞性疾病病史，B超檢查無下肢血管內(nèi)血栓病變；d)術(shù)前未服用影響凝血的藥物；e)體內(nèi)無感染性疾患；f)無氨甲環(huán)酸過敏史。所有患者對(duì)實(shí)驗(yàn)知情同意，但不知采取何種處理方式，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)討論通過，所有的患者均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，由同一名高年資醫(yī)師主刀，按照隨機(jī)對(duì)照的原則進(jìn)行前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，術(shù)前將這些患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，A組60例，B組57例。兩組患者均在不使用止血帶下進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，A組術(shù)中使用普通紗布進(jìn)行壓迫止血，B組使用氨甲環(huán)酸紗布進(jìn)行壓迫止血。兩組患者的一般情況見表1。

1.2 方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，均不使用止血帶，手術(shù)采用膝前正中縱切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路，外翻髕骨，完全暴露膝關(guān)節(jié)，切除前、后交叉韌帶及半月板，常規(guī)行滑膜切除，股骨髓內(nèi)定位，依次行股骨遠(yuǎn)端截骨、測(cè)量股骨髁大小、前后髁截骨、脛骨髓外定位、脛骨平臺(tái)截骨，對(duì)于活動(dòng)性出血使用結(jié)扎或電凝止血，對(duì)于軟組織創(chuàng)面及骨面廣泛滲血使用紗布填塞壓迫止血，直至術(shù)中滲血得到控制，截骨后常規(guī)在髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、髕下脂肪墊及內(nèi)側(cè)、后關(guān)節(jié)囊各填塞1塊氨甲環(huán)酸紗布，脛骨及股骨截骨面各使用1塊紗布止血，調(diào)整軟組織平衡，安裝膝關(guān)節(jié)假體，不置換髕骨，術(shù)中可見氨甲環(huán)酸紗布?jí)浩热コ?，局部?chuàng)面滲血明顯減少，手術(shù)后常規(guī)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1根，傷口加壓包扎，術(shù)后引流管常規(guī)夾閉，6 h后開放，患肢彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后注意收集吸引器瓶中血量和紗布中血量。A組術(shù)中使用普通紗布?jí)浩戎寡珺組術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布止血。術(shù)中囑麻醉師控制性降壓，降低基礎(chǔ)血壓30～40 mm Hg以減少出血。

氨甲環(huán)酸紗布的制作：我們將5 g氨甲環(huán)酸和250 mL生理鹽水混合，配制成2%濃度的氨甲環(huán)酸溶液，將8塊30 cm×40 cm大小無菌紗布浸入至完全潮濕，留作術(shù)中使用。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)患肢抬高，局部冰敷，麻醉恢復(fù)后即早期行股四頭肌收縮鍛煉和踝泵練習(xí)，術(shù)后使用靜脈自主鎮(zhèn)痛泵裝置止痛并間斷口服阿片類藥物，多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后8 h開始使用低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每日一次，出院后口服利伐沙班至術(shù)后21 d，術(shù)后同時(shí)行患肢氣壓按摩防止深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天拔除引流管，記錄引流量，術(shù)后第3天輔助下地活動(dòng)，觀察患肢腫脹程度，傷口愈合情況以及氨甲環(huán)酸藥物副作用。術(shù)后補(bǔ)液總量控制在2 000 mL左右，檢測(cè)術(shù)后每日血紅蛋白及術(shù)后輸血量，當(dāng)血紅蛋白低于80 g/L，或者患者血紅蛋白在80～100 g/L之間，存在頭暈、氣喘等明顯失血癥狀時(shí)輸血。同時(shí)，囑患者行全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的伸膝、屈膝訓(xùn)練，出院前活動(dòng)度應(yīng)達(dá)到伸0°～5°，屈100°以上，肌力Ⅳ級(jí)以上。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積 術(shù)前1 d、術(shù)后第1～3天及第5天血常規(guī)檢查，觀察血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平及紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)。

1.4.2 記錄術(shù)中失血量及術(shù)后引流量 術(shù)中失血量(intraoperative blood loss，IBL)的計(jì)算包括吸引瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布?jí)|稱量的增加凈重，氨甲環(huán)酸紗布組要減去250 mL配制液的量。術(shù)后引流量(postoperative volume of drainage，PVD)即術(shù)后引流管的總引流量。

1.4.3 計(jì)算失血量 根據(jù)Nadler方程計(jì)算總血容量(patient’s blood volume，PBV)，即PBV=k1×h+k2×w+k3，h為身高(m)，w為體重(kg)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。然后，根據(jù)Gross方程得出：預(yù)計(jì)總失血量=PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)/平均Hct。術(shù)前Hct：指術(shù)前的紅細(xì)胞壓積；術(shù)后Hct：指術(shù)后的紅細(xì)胞壓積最低值；平均Hct：指術(shù)前紅細(xì)胞壓積和術(shù)后紅細(xì)胞壓積最低值的平均值。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量；其中輸血量1U濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200 mL標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。

1.4.4 觀察術(shù)后輸血量及輸血率，觀察傷口愈合及患肢腫脹增加率情況 于術(shù)前及術(shù)后3 d測(cè)量髕骨上極水平膝關(guān)節(jié)周徑，分別計(jì)算與術(shù)前相比的增加率，測(cè)量術(shù)區(qū)皮下瘀斑情況，并采用手掌法計(jì)算淤血斑占體表面積的百分比。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查患肢血管彩色多普勒超聲檢查，觀察有無深靜脈血栓形成。

1.4.5 計(jì)算骨水泥厚度 骨水泥厚度(thickness of bone cement，TBC)按照Knee Society系統(tǒng)分區(qū)[3]，在膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位分別測(cè)量各區(qū)的骨水泥厚度，并計(jì)算骨水泥厚度的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用studentt檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用范圍和中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)，使用Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 對(duì)入選患者統(tǒng)計(jì)年齡、性別、身高、體重指數(shù)及術(shù)前血紅蛋白水平、出凝血時(shí)間比較，兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者基線齊，具有可比性(見表1)。

2.2 術(shù)后失血相關(guān)指標(biāo) 兩組患者相比較，B組的術(shù)中失血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。而A組的術(shù)后引流量與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5258)。B組的顯性失血量、隱性失血量以及理論上的總失血量均少于A組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降水平比較，B組明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。兩組患者術(shù)后血紅蛋白值比較，B組均高于A組，在術(shù)后第2、3、5天，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見圖1)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、預(yù)計(jì)失血量、血紅蛋白下降值比較

圖1 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血紅蛋白值比較

兩組患者術(shù)后未見頭暈、惡心等氨甲環(huán)酸副作用表現(xiàn)。B組在術(shù)后輸血率、肢體腫脹、局部瘀斑方面明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后行下肢靜脈B超檢查，A組有2例出現(xiàn)血栓，B組有1例出現(xiàn)血栓，均為肌間靜脈血栓，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.598 5，見表3)。

表3 兩組患者輸血率、深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)周徑增加率、淤血斑面積占體表面積百分比比較

2.3 骨水泥厚度 通過影像學(xué)測(cè)得A組的骨水泥厚度為(0.52±0.024)cm，B組的為(0.50±0.023)cm，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.186(見圖2)。

圖2 兩組骨水泥厚度的平均值比較

3 討 論

盡管膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能夠重建重度膝關(guān)節(jié)疾患患者的關(guān)節(jié)功能，但是多數(shù)患者術(shù)后均不同程度的貧血，而雙膝置換術(shù)后貧血會(huì)更嚴(yán)重，并因此增加了輸血率及感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。如果不使用止血帶，那么術(shù)中控制出血就顯得尤為重要。膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的血管網(wǎng)，這成為術(shù)中出血的解剖基礎(chǔ)[4]。此外，關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)手術(shù)使得出血會(huì)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)蓄積。手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶的使用改變了內(nèi)環(huán)境，激活了內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，加重了紅細(xì)胞破壞及出血。全膝關(guān)節(jié)置換的出血除了術(shù)中可見出血外，還存在隱性失血，隱性失血量占到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總失血量的50%以上[5]。

結(jié)扎、電凝以及紗布?jí)浩戎寡鞘中g(shù)中常用的止血措施，由于膝關(guān)節(jié)豐富的血供以及術(shù)中滑膜切除、廣泛的軟組織剝離、截骨等，造成術(shù)中廣泛出血，并以毛細(xì)血管滲血為主要出血方式，使得止血困難。本研究使用吸附有氨甲環(huán)酸的紗布用于術(shù)中壓迫止血，術(shù)中壓迫10 min后，可以觀察到創(chuàng)面出血明顯減少，由于氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用，該藥物與創(chuàng)面完全、均勻的接觸，加上紗布的壓迫作用，使得止血作用更明顯。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，普通紗布組術(shù)中出血量為(443.08±31.22)mL，而氨甲環(huán)酸紗布組的出血量為(345.58±28.22)mL，說明術(shù)中及早的使用氨甲環(huán)酸起到了止血作用，然而使用這種方法并沒有減少術(shù)后引流量。術(shù)中使用紗布?jí)浩瘸鲅獣?huì)增加手術(shù)時(shí)間，但是兩組患者在手術(shù)時(shí)間上無明顯差別。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血后立即使用氨甲環(huán)酸紗布?jí)浩戎寡?，并進(jìn)行相鄰區(qū)域操作，待出血停止后，去除紗布，再回來進(jìn)行該區(qū)域操作，不會(huì)由于等待紗布?jí)浩戎寡^多耗費(fèi)時(shí)間。此外由于沒有使用止血帶，減輕了術(shù)者的心理壓力。

目前臨床上有多種方法用于控制出血，術(shù)中使用止血帶，術(shù)后加壓包扎冰敷、引流管夾閉以及使用氨甲環(huán)酸等。然而止血帶的效果目前仍存在爭(zhēng)議，應(yīng)用止血帶引起的缺血再灌注損傷，引發(fā)纖溶亢進(jìn)，松止血帶后會(huì)明顯增加隱性出血量，結(jié)果相對(duì)于無止血帶情況下并不能有效減少出血，也不能有效減少輸血率[6-11]。因此我們目前不主張使用止血帶。Tai等[12]建議對(duì)有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)人群避免應(yīng)用止血帶。那么，在無止血帶的手術(shù)操作下，局部使用氨甲環(huán)酸紗布無疑給我們帶來了術(shù)中控制出血的新手段。

氨甲環(huán)酸能夠減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血，且不增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外同行的共識(shí)[13-17]。使用方法多為靜脈以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用，或者兩者聯(lián)合使用，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布的方法目前未見報(bào)道，藥物的作用和紗布的壓迫止血是該研究的理論基礎(chǔ)。氨甲環(huán)酸除了通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位，來抑制纖維蛋白分解外[18]，還具有抗變態(tài)反應(yīng)、消炎作用，可抑制引起血管滲透性增強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)及炎癥性病變的激肽及其他活性肽的產(chǎn)生，從而起到止血作用[19]。我們使用氨甲環(huán)酸紗布可以減少總失血量和隱性失血量，與普通紗布組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的效果進(jìn)行比較，將是我們下一步的研究方向。

我們觀察到氨甲環(huán)酸紗布組患者術(shù)后理論的總失血量以及顯性失血量明顯減少，兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平下降在術(shù)后3 d趨于穩(wěn)定，普通紗布組平均下降了46.23 g/L，氨甲環(huán)酸紗布組下降29.83 g/L，下降程度更小，平均減少16.4 g/L，與普通紗布組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用氨甲環(huán)酸紗布可以減少術(shù)后輸血率，同時(shí)術(shù)后患膝腫脹程度及局部瘀斑率明顯減少，表明氨甲環(huán)酸紗布有利于減少隱性出血及滲出，同時(shí)減少了輸血相關(guān)并發(fā)癥及費(fèi)用，兩組患者均未出現(xiàn)藥物相關(guān)反應(yīng)，氨甲環(huán)酸組也沒有增加靜脈血栓的發(fā)生率，證明這種方法安全、有效。在具體操作上，我們通過自己多年的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)髁間窩、髕上囊、外側(cè)間溝等部位為術(shù)中出血較多的部位，應(yīng)重點(diǎn)給予止血，止血需仔細(xì)、徹底，同時(shí)也是氨甲環(huán)酸紗布重點(diǎn)壓迫的部位。此外，微創(chuàng)操作和更嫻熟的手術(shù)技術(shù)也是減少術(shù)中出血的重要因素。

氨甲環(huán)酸紗布對(duì)截骨面的止血作用也非常明顯，對(duì)于骨面的止血，已有牙科醫(yī)生使用氨甲環(huán)酸紗布對(duì)牙槽骨止血的報(bào)道。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)將其壓迫于截骨面5min后，可以確切制止截骨面的活動(dòng)性出血及滲血，達(dá)到水泥及假體的安放條件，安裝假體后的外露截骨面滲血，我們以往使用骨水泥或者骨臘進(jìn)行局部封閉止血，此次使用的氨甲環(huán)酸紗布具有同樣的止血效果，術(shù)中可觀察到外露骨面干凈無滲血，且無止血物增加感染風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心。另外，我們觀察良好的骨面止血是否會(huì)引起骨水泥厚度的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組處理方法對(duì)于骨水泥厚度沒有影響，因此推測(cè)對(duì)假體的固定無影響。文獻(xiàn)報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換骨水泥的最佳厚度約為3～5 mm[20-21]。Miller等[21]研究發(fā)現(xiàn)約3 mm骨水泥厚度就可達(dá)到假體的遠(yuǎn)期固定，但當(dāng)骨水泥厚度為1 mm時(shí)則會(huì)影響假體的遠(yuǎn)期生存率。本研究根據(jù)Knee Society系統(tǒng)分區(qū)方法測(cè)量不同區(qū)域骨水泥厚度，計(jì)算得到平均骨水泥的厚度，兩者之間差別僅0.2 mm，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布止血能明顯減少手術(shù)總出血量，降低輸血率，安全有效。這種無止血帶下使用氨甲環(huán)酸紗布的止血膝關(guān)節(jié)置換方法，對(duì)于具有肢體血管血栓或者具有血栓高危因素的患者，不失為一種優(yōu)選的方法。此次報(bào)道尚需更多的病例來支持其有效性，另外，不同濃度氨甲環(huán)酸紗布的止血作用是否不同，需要進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)證明。