吳萌萌，蔡圣朝

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，安徽 合肥 230061

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬于中醫(yī)“腰痛”范疇，是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一，好發(fā)于L4/5、L5/S1，占90%以上［1］。電子網(wǎng)絡(luò)化的普及直接減少了人們運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，導(dǎo)致LDH呈現(xiàn)低齡化、廣泛化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到人們的生活質(zhì)量［2-3］。約85%～90%LDH病人通過(guò)保守治療癥狀能夠得到緩解［4］。西醫(yī)治療主要使用抗炎止痛藥、激素及維生素等，起到緩解疼痛和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，但易復(fù)發(fā)，有一定的副作用，臨床療效欠佳［5］。通脈溫陽(yáng)灸是一種新穎的特色鋪灸療法［6］。與傳統(tǒng)鋪灸比較，它操作安全簡(jiǎn)便，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，祛寒除濕，扶固正氣，平衡陰陽(yáng)的作用［7］。筆者采用通脈溫陽(yáng)灸聯(lián)合氯諾昔康治療急性期LDH（寒濕腰痛），報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2018年7月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腰椎間盤突出癥急性期病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為通脈溫陽(yáng)灸聯(lián)合氯諾昔康組和氯諾昔康組，每組30例。氯諾昔康組男10例，女20例，年齡范圍26～79歲，年齡（58.97±13.66）歲；病程范圍為12～36個(gè)月，病程（21.80±7.00）個(gè)月；急性發(fā)病時(shí)間1～7 d，平均急性發(fā)病時(shí)間（4.60±1.85）d。通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組男12例，女18例，年齡范圍38～77歲，年齡（58.13±10.59）歲，病程范圍為12～40個(gè)月，病程（21.37±7.71）個(gè)月；急性發(fā)病時(shí)間范圍為2～7d，急性發(fā)病時(shí)間（4.73±1.48）d。兩組在年齡、性別和病程及急性發(fā)病時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。中醫(yī)證候分類［9］：本研究只選擇屬于寒濕腰痛證型的病人，主要臨床表現(xiàn)是：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候分類為寒濕腰痛的病人；（2）年齡范圍20～80歲；（3）急性發(fā)病7 d內(nèi)；（4）視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分在4～8分之間；（5）意識(shí)清醒，無(wú)精神障礙，無(wú)嚴(yán)重臟器疾患及血液系統(tǒng)疾?。唬?）兩月內(nèi)未使用激素類及抗風(fēng)濕類藥物者；（7）簽署知情同意書并配合治療者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病及精神異常；③合并有腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等原因所致的腰椎管狹窄、占位性的壓迫病變或其他部位腫瘤者；④接受腰椎手術(shù)治療和嚴(yán)重腰椎先天畸形者；⑤有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；⑥有胃腸道潰瘍或出血病史；⑦對(duì)本研究操作過(guò)敏或不耐受者。

1.3治療方法

1.3.1氯諾昔康組 給予0.9%氯化鈉250mL（中國(guó)大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1310181，5J9G2，6K71G2）+注射用氯諾昔康8 mg（浙江震元制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)13062027，141012）靜脈滴注，每天2次，連續(xù)治療10 d。

1.3.2通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組在氯諾昔康組治療的基礎(chǔ)上，予以通脈溫陽(yáng)灸治療，分別于第1、3、5、7、9天灸療，共5次。

通脈溫陽(yáng)灸的操作步驟：（1）準(zhǔn)備材料：將鮮生姜1 500 g切成黃豆粒大小，放在可控水的容器中6h晾干；將清艾絨250 g制成三棱錐體艾炷（直徑為2 cm×高2.5 cm）；醫(yī)用無(wú)菌紗布（80 cm×100 cm）；自制通脈溫陽(yáng)灸治療器（專利號(hào)：ZL201020259893.9），保溫排煙罩。（2）定位：病人俯臥于床上，暴露腰背部，在背、腰、骶部，橫向取督脈和膀胱經(jīng)循行第一側(cè)線內(nèi)，縱向取“大椎”至“腰俞”穴，施灸部位涵蓋膀胱經(jīng)第一側(cè)線，督脈，和夾脊穴。（3）方法：①用醫(yī)用紗布把病人背部的汗液擦干后，鋪一層醫(yī)用紗布；②把通脈溫陽(yáng)灸治療器放置灸處，將切好的生姜粒1.5 kg，均勻地鋪在治療器內(nèi)，厚度2.5～3 cm，在生姜上成排無(wú)間隔放入錐形艾柱，自上而下點(diǎn)燃艾柱；③用保溫排煙罩扣住通脈溫陽(yáng)灸治療器，并連接排煙管向外排煙；④艾柱完全燃盡為1壯，如前加艾柱點(diǎn)燃施灸，共灸3壯，約3 h灸完，以病人微微出汗為度；⑤3壯結(jié)束后，將治療器與生姜取下，用紗布擦干腰背部的汗液，囑病人飲溫水，保暖避風(fēng)寒。見圖1。

注意事項(xiàng)［10］：①灸療中，禁止病人大幅度的活動(dòng)，以防燙傷；②灸后勿將施灸部位直對(duì)風(fēng)扇或空調(diào)吹；3～4 h后方可洗浴。③灸療期間飲食宜清淡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1VAS 采用VAS評(píng)價(jià)疼痛程度。讓病人在直尺上標(biāo)出符合自己疼痛的位置，分別在治療前與治療后觀察記錄。

1.4.2直腿抬高試驗(yàn) 病人去枕仰臥，檢查者一手握住病人踝部，另一手置于膝關(guān)節(jié)上方，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，當(dāng)抬高到一定角度，病人感到下肢出現(xiàn)放射性疼痛或麻木，或原有的疼痛，麻木加重時(shí)即為陽(yáng)性。用數(shù)顯角度尺（德清盛泰芯電子科技有限公司）記錄其抬高的角度。分別于治療前和治療后檢查記錄。

1.5臨床療效評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照日本整形外科協(xié)會(huì)制定的“腰椎疾患成績(jī)判斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［11-12］（JOA），采用計(jì)分制，總分29分。量表包括主觀自覺癥狀（9分）、臨床體征（6分）、生活中的特定動(dòng)作（14分）和膀胱功能4個(gè)方面，總分29分。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算出JOA分值。改善率＝［（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）］×100%。改善率為100%時(shí)為治愈，大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無(wú)效。愈顯率＝［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.6不良反應(yīng)及隨訪治療過(guò)程中，認(rèn)真如實(shí)地記錄病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)。治療后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示；組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1VAS分值比較治療前兩組VAS分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS分值較治療前均明顯降低（P＜0.01）；兩組治療前后VAS差值比較，通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組明顯高于氯諾昔康組（P＜0.05），說(shuō)明氯諾昔康和通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康治療LDH都具有一定的鎮(zhèn)痛作用，而通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康的鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于氯諾昔康。見表1。

圖1 通脈溫陽(yáng)灸的操作步驟：A為制作艾柱；B為俯臥定位；C為放置通脈溫陽(yáng)灸治療器；D為平鋪姜粒；E為放置艾柱；F為點(diǎn)火艾灸；G為保溫排煙

表1 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療前后VAS分值比較/（分，±s）

表1 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療前后VAS分值比較/（分，±s）

組別氯諾昔康組通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康租t值P值例數(shù)30 30治療前6.79±0.68 6.83±0.70-0.225 0.823治療后1.94±1.41 0.62±0.60 23.22＜0.01 45.73＜0.01治療前后差值4.84±1.14 6.21±0.74 5.491＜0.01

2.2直腿抬高試驗(yàn)角度比較治療前兩組直腿抬高試驗(yàn)角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組直腿抬高試驗(yàn)角度較治療前均明顯升高（P＜0.01）；兩組治療前后差值比較，通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組明顯大于氯諾昔康組（P＜0.01），說(shuō)明通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康和氯諾昔康都能改善LDH直腿抬高試驗(yàn)的角度，而通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康明顯優(yōu)于氯諾昔康。見表2。

表2 通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期60例治療前后直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)比較/（°，±s）

表2 通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期60例治療前后直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)比較/（°，±s）

組別氯諾昔康組通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組t值P值例數(shù)30 30治療前40.03±10.18 39.63±9.11 0.160 0.873治療后63.90±15.30a 82.73±9.52b-13.45a＜0.01a-21.90b＜0.01b治療前后差值23.87±9.72 43.10±10.78-7.256＜0.01

2.3臨床療效比較治療前兩組JOA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組JOA分值較治療前明顯升高（P＜0.01）；兩組治療前后JOA差值比較，通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組明顯大于氯諾昔康組（P＜0.01），見表3；通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組的愈顯率93.33%，明顯高于氯諾昔康組愈顯率46.67%（Z＝ -3.703，P＜0.01），見表4。

表3 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療前后JOA分值比較/（分，±s）

表3 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療前后JOA分值比較/（分，±s）

組別氯諾昔康組通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組t值P值例數(shù)30 30治療前9.30±3.62 9.20±3.62 0.107 0.915治療后20.53±6.32 26.77±3.50-16.18＜0.01-22.27＜0.01治療前后差值11.23±3.80 17.57±4.32-6.027＜0.01

表4 通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期兩組臨床療效比較

2.4治療后3個(gè)月隨訪結(jié)果治療后3個(gè)月隨訪，氯諾昔康組復(fù)發(fā)率為20%，通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.630，P＝0.031）。見表5。

表5 通脈溫陽(yáng)灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期兩組治療后3個(gè)月隨訪結(jié)果比較

2.5不良反應(yīng)研究過(guò)程中，通脈溫陽(yáng)灸+氯諾昔康組病人無(wú)不良反應(yīng)事件發(fā)生，氯諾昔康組有2例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)腹瀉，均予以對(duì)癥治療，癥狀完全緩解。

3 討論

LDH是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起的一種綜合征，主要表現(xiàn)為腰腿痛和腰腿部運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)于LDH發(fā)病機(jī)制主要有化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)和自身免疫學(xué)說(shuō)［13］，其中化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)是主流學(xué)說(shuō)。LDH急性期主要治療目標(biāo)是消除神經(jīng)根炎性水腫，緩解腰腿痛，改善運(yùn)動(dòng)障礙［14］。研究發(fā)現(xiàn)，氯諾昔康具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用。氯諾昔康組給予氯諾昔康注射液治療，主要是通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，消除神經(jīng)根炎性水腫，起到鎮(zhèn)痛的作用，能夠一定程度地緩解LDH腰腿痛癥狀。然而治療中出現(xiàn)腹瀉，頭暈不良反應(yīng)，后期隨訪有20%的病人復(fù)發(fā)，這可能與氯諾昔康的止痛機(jī)制比較單一有關(guān)。通脈溫陽(yáng)灸結(jié)合氯諾昔康治療LDH能夠在短時(shí)間內(nèi)明顯降低VAS分值，提高直腿抬高試驗(yàn)的角度和JOA分值，明顯緩解病人的腰腿痛，大幅度地改善病人的運(yùn)動(dòng)障礙，愈顯率高達(dá)93.33%，而且無(wú)不良反應(yīng)，3個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

LDH屬“腰痛”，“痹癥”范疇。寒濕腰痛主要是因?yàn)楹疂裰扒忠u腰部，導(dǎo)致腰部經(jīng)脈不通，氣血不行，“不通則痛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出其病因?yàn)樘摗⒑?、濕?5］，可見LDH是本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，寒濕瘀滯為標(biāo)，寒愈重則痛愈劇，故治療應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛寒除濕。從經(jīng)絡(luò)理論方面，本病與督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)有關(guān)。督脈起于會(huì)陰，并于脊里，督脈虛衰經(jīng)脈失養(yǎng)，則腰脊酸軟。足太膀胱經(jīng)“夾脊，抵腰中，入循膂”，病則“脊痛、腰似折、髀不可以曲”。故治療腰痛應(yīng)以疏通督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。通脈溫陽(yáng)灸，由傳統(tǒng)鋪灸改良后而成，是使用特制的通脈溫陽(yáng)灸治療器在督脈、雙側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間的區(qū)域施灸，用于治療局部及全身疾病的溫灸器灸法［16］，具有施術(shù)獨(dú)特、面積廣、溫通溫補(bǔ)之力強(qiáng)，透灸等特點(diǎn)，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，祛寒除濕，扶固正氣，平衡陰陽(yáng)的作用?！敖?jīng)脈所行，主治所及”，通脈溫陽(yáng)灸的施灸部位在督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。“寒者熱之”，“虛者補(bǔ)之”，通脈溫陽(yáng)灸具有祛除寒濕，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的作用?！胺簿闹T病，火必足氣到，始能求愈”（《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》），通脈溫陽(yáng)灸具有強(qiáng)大的溫通溫補(bǔ)的作用，使寒濕除，腎陽(yáng)充，經(jīng)脈通，所以治療寒濕腰痛有很好的臨床療效?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，通脈溫陽(yáng)灸扶固正氣，抵御外邪的侵入，故療效持久。此外，研究發(fā)現(xiàn)［17］，艾灸通過(guò)調(diào)節(jié)和控制炎癥反應(yīng)，減輕炎癥損傷；通過(guò)加強(qiáng)細(xì)胞代謝能力，進(jìn)而促進(jìn)浮腫、粘連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收；還具有全身調(diào)節(jié)的作用［18］，所以通脈溫陽(yáng)灸聯(lián)合氯諾西康具有疊加抗炎作用，能夠更好的抑制LDH的炎癥反應(yīng)，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。此外，通脈溫陽(yáng)灸還可進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)械壓迫導(dǎo)致的病理產(chǎn)物如脫出的髓核，軟組織的水腫等的吸收和消散，故能從根本上治療LDH，快速地達(dá)到鎮(zhèn)痛和改善病人運(yùn)動(dòng)障礙的效果。

本研究首次將通脈溫陽(yáng)灸用于治療急性期腰椎間盤突出癥，與氯諾昔康聯(lián)合治療，兩者相得益彰，能快速有效地解除LDH病人的疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)不良反應(yīng)，且后期療效持久；相比針刺，更易被病人接受，是LDH較佳的治療方法，在臨床上可推廣使用。

（本文圖1見插圖9-3）