李曉云

【中圖分類號】R-3 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-191-01

在維持性血液透析治療中，臨床常用的永久性血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，其對維系生命與透析效果具有重要意義。但部分患者自身不具備血管條件，極易出現(xiàn)內(nèi)瘺不成熟或內(nèi)瘺建立失敗等現(xiàn)象，臨床將以中心靜脈留置導(dǎo)管作為臨時血管通路來建立，具有損傷小、置管技術(shù)要求低、快捷等優(yōu)點。然而置管操作屬于侵襲性操作，伴隨多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫落、出血、感染、功能障礙等，影響患者治療。為此應(yīng)當(dāng)加強血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管的護理。

1 中心靜脈置管導(dǎo)管通路有關(guān)知識

針對中心靜脈留置導(dǎo)管患者實施護理干預(yù)，首先應(yīng)當(dāng)了解中心靜脈留置導(dǎo)管通路有關(guān)知識。中心靜脈留置導(dǎo)管通路主要適用于急性腎功衰，慢性腎功衰沒有建立永久性血管通路，內(nèi)瘺未成熟或流量不足、阻塞、感染等暫時不能使用內(nèi)瘺或出現(xiàn)危急生命的并發(fā)癥需要緊急透析者。中心靜脈置管部位分為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。中心靜脈具有操作簡單易行，不損害血管和可以反復(fù)使用等優(yōu)點，已成為最常用的臨時性血管通路。但也伴隨多種缺點，如易感染、形成血栓、流量不佳等現(xiàn)象。安置中心靜脈留置導(dǎo)管操作由醫(yī)師完成，護理人員完成導(dǎo)管維護與相關(guān)問題。

2 中心靜脈留置導(dǎo)管通路引發(fā)的不良反應(yīng)分析

常規(guī)護理中，由于護理人員缺乏相關(guān)知識，造成護理質(zhì)量差，極易引發(fā)感染等并發(fā)癥，影響透析效果，不利于疾病的治療。

2.1 感染

有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，血液透析治療過程，中心靜脈置管時感染發(fā)生率是5.4%-23.8%，其發(fā)生感染的原因包括置管時間、置管途徑等。由于中心靜脈置管是一種有創(chuàng)操作，受到環(huán)境等因素的影響，極易引發(fā)感染。

2.2 血栓形成

血栓形成為留置導(dǎo)管使用中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，留置導(dǎo)管因患者高凝，導(dǎo)管使用時間長，抗凝劑的用量不夠、封管時肝素用量不足或封管時致管腔呈負(fù)壓狀、有空氣進入、管路扭曲等原因易引起血栓形成，有研究數(shù)據(jù)表明，在中心靜脈置管后發(fā)生血栓形成的概率約為2%-28%，在國外的一項研究中指出，血栓形成發(fā)生概率為37.90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國內(nèi)研究，同時也證實了中心靜脈置管后血栓形成發(fā)生率十分高，可直接影響到病人透析的充分性及透析的順利性。可見，對患者實施護理干預(yù)是十分重要的。

2.3 穿刺部位出血及局部血腫形成

穿刺部位出血及局部血腫形成：穿刺部位出血為中心靜脈置管常見并發(fā)癥之一，主要與反復(fù)的局部穿刺造成靜脈損傷較重或損傷了穿刺路徑上的血管造成。置管后全身使用抗凝劑或?qū)χ霉芴幍倪^度牽拉導(dǎo)致。局部血腫也是較常見并發(fā)癥，多與穿刺時靜脈、鄰近動脈受損或誤入動脈造成。

3 護理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前評估

對血液透析患者行中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)前，首先應(yīng)當(dāng)了解患者的血管情況，這主要由于患者身體狀況存在差異，血管情況也截然不同，需根據(jù)患者實際情況綜合評估。在穿刺前行超聲檢查，觀察血管情況，包括狹窄程度與其他的不良因素，隨后進行靜脈血管選擇，以管徑粗、位置好、彈性好的靜脈血管為首選血管，有助于預(yù)防穿刺意外損傷;若患者的血管狀態(tài)差，需在B超的引導(dǎo)下穿刺。

3.2 穿刺置管

穿刺置管的過程十分重要，這主要由于一次性送管成功不僅有效預(yù)防感染，還可減輕患者痛苦，對患者的治療具有重要意義。因此，在行穿刺置管時，由B超引導(dǎo)，行可視操作，以條件好的血管進行靜脈置管，操作過程保證一次性的送管成功，避免出現(xiàn)反復(fù)穿刺，給患者帶來不必要的痛苦。

3.3 不良反應(yīng)預(yù)防護理

感染預(yù)防：以頸內(nèi)靜脈為首選置管血管，盡量縮短置管所需時間。置管口應(yīng)當(dāng)保持清潔干燥，置管處每天換藥一次，消毒范圍直徑大于5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無菌紗布并妥善固定。同時觀察置管部位、周圍皮膚或隧道表面有無紅、腫、熱或膿性分泌物溢出等感染跡象。可疑傷口污染，應(yīng)隨時換藥。還要正確封管，根據(jù)管腔容量采用個體化肝素封管液濃度封管，定期使用抗生素進行封管。另外關(guān)注患者的體溫變化，一旦出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或者置管口化膿，應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管拔除。加強穿刺部位的關(guān)注，若出現(xiàn)血液或滲出物需及時更換;對透析環(huán)境進行維護，在進行上下機操作換藥時，要讓患者頭偏向?qū)?cè)并佩戴口罩，避免污染，在治療期間不可由家屬陪護。

血栓的防治：對凝血時間、血小板、血常規(guī)等指標(biāo)進行定期檢查，加強皮膚顏色、動脈波動、皮膚溫度等觀察，并詳細(xì)記錄。每次透析前要認(rèn)真評估通路的情況，在抽吸前次封管液時應(yīng)快速抽出，若抽出不暢時，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而致栓塞。如有血栓形成，或出現(xiàn)疑似血栓癥狀需及時告知醫(yī)師，行血管彩超診斷，確認(rèn)血栓是否發(fā)生，可采用尿激酶溶栓，若一次無效可重復(fù)進行。反復(fù)溶栓無效則予以拔管。

3.4 心理護理

通過口頭宣教、圖文宣傳、視頻多媒體教育等方式對患者進行健康知識宣教，以通俗易懂的方式，使患者充分了解臨時性中心靜脈置管。告訴病人要做好個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，盡量減少淋浴。股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動。將患者病情發(fā)展詳細(xì)告訴患者，使患者充分了解疾病;耐心傾聽患者訴說，結(jié)合病情與文化程度，采用合適方式進行心理疏導(dǎo)，緩解焦躁、抑郁等負(fù)面情緒，積極與患者溝通，態(tài)度和藹，給予患者關(guān)愛與支持，講述治療成功案例，幫助患者樹立自信心;指導(dǎo)患者家屬增加對患者的關(guān)心，使患者感受到來自家人的愛，緩解心理壓力。根據(jù)患者的家庭情況，疏導(dǎo)因經(jīng)濟原因而出現(xiàn)的焦躁、抑郁等情緒。

3.5 一般護理

為患者提供一個溫馨舒適、衛(wèi)生清潔的住院環(huán)境，詢問患者及家屬的住院要求和反映，最大程度歸于滿足，提供生活安慰，確保居住舒適。

4 置管管理

護理人員是留置導(dǎo)管的維護管理者，為了不斷提升護理質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)重視對護理人員的培訓(xùn)。因此，應(yīng)當(dāng)定期開展護理人員技術(shù)操作培訓(xùn)，加強導(dǎo)管、置管等基礎(chǔ)概念的掌握，并充分掌握中心靜脈留置導(dǎo)管的有關(guān)知識。制定留置導(dǎo)管有關(guān)管理制度，明確操作流程。護理人員在上下機與換藥過程中，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，加強護理人員的無菌意識，操作中需使用無菌手套，以無菌原則行封管、接管與換藥等操作，及時處理置管處的分泌物、膠帶痕跡與血跡，使用透氣性良好的敷料，嚴(yán)密觀察置管部位、周圍皮膚或隧道表面等皮膚情況，如有異常及時報告醫(yī)生并對癥處理。