文 /周怡怡 王 煒

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是整合醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源，為全體老年人（重點人群為處于急癥治療恢復期的、患有慢性病等半失能、失能老人），提供預防、治療、康復、護理等專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，以及日常生活照料服務(wù)的重要養(yǎng)老舉措。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

截至2017年9月，我國養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)超過14.46萬家，其中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)僅有5570家。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)方式有養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中存在的法律問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式積極推進醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相融合，一定程度上滿足了老年人的生活需求。然而，在制度運行過程中，其存在的法律弊端也日益顯露。

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)瑕疵較多

《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導意見》鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)自身條件申請開辦老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院或者在內(nèi)部設(shè)立醫(yī)務(wù)室，提高養(yǎng)老機構(gòu)供給基本醫(yī)療服務(wù)的能力，以滿足老年人日常體檢、配藥、護理、康復等服務(wù)需要。為了促進這一目標實現(xiàn)，國家衛(wèi)生衛(wèi)計委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)取消行政審批實行備案管理的通知》，要求養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)取消行政審批，實行備案管理制度。此外，在《完善促進消費體制機制實施方案（2018-2020年）》中取消了養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)立許可。這些舉措進一步放寬了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)的市場準入門檻，有利于為老年人提供更多層次的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

然而，該類型機構(gòu)所供給的服務(wù)質(zhì)量不高。首先，機構(gòu)提供的醫(yī)療能力不足，難以保障服務(wù)質(zhì)量水平。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)按照《診所基本標準》的相關(guān)要求配置場地、醫(yī)護人員、基本醫(yī)療設(shè)備與急救設(shè)備，在取消行政審批以后，對于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)只做材料審查，而應(yīng)市場需求設(shè)立的醫(yī)務(wù)室的醫(yī)療衛(wèi)生條件與專業(yè)程度實際上，難以提供疾病診治、健康教育、健康管理等醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)養(yǎng)護理服務(wù)等級標準不明晰

按照《民法通則》在無民事行為能力老人、限制行為能力老人的監(jiān)護人與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)訂立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)負有監(jiān)護職責。而當對象為完全民事行為能力人時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)負有照顧義務(wù)與安全保障義務(wù)。

然而，醫(yī)養(yǎng)護理服務(wù)等級標準制定不明晰，易引發(fā)機構(gòu)違反誠實信用原則，未盡照顧義務(wù)或是未盡監(jiān)護職責的糾紛。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受惠范圍狹窄

目前開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作受惠范圍狹窄，難以保障弱勢老人公平獲取醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的合法權(quán)益。公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)解決老年人“看病難”、“看病貴”的問題，與此同時又能顧及日常生活照料，其優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、環(huán)境與便宜的收費卻被某些人搶占，成為有“特殊背景”老人的福利專屬。而民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)雖然也能為老人提供較專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)的醫(yī)護團隊，但因其本身投入成本就較高，且可能尚不具備醫(yī)保定點資質(zhì)，使得一般老年人的經(jīng)濟支付能力難以承擔高昂的醫(yī)療、護理服務(wù)。

此外，常見的三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方式主要服務(wù)于選擇機構(gòu)養(yǎng)老、專門養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老人，忽視了極大多數(shù)老年人的需求。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式法律問題成因分析

上述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)法律問題的產(chǎn)生，在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)缺乏統(tǒng)一的資質(zhì)認定標準、缺乏政府監(jiān)管、服務(wù)合同相關(guān)事項約定不明、部分配套制度尚未建立、法規(guī)政策價值定位不準確等因素，從而導致了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以有效滿足廣大老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)需求。

（一）缺乏統(tǒng)一的資質(zhì)認定標準

在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展的政策引導下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)進入市場的門檻進一步放寬。但是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)機構(gòu)的準入缺乏統(tǒng)一的資質(zhì)認定標準與審核監(jiān)管。

以養(yǎng)老機構(gòu)是否設(shè)立符合標準的醫(yī)務(wù)室，來認定該機構(gòu)具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資質(zhì)顯然是不夠充分的。因此，應(yīng)兼顧醫(yī)療能力與護理服務(wù)水平，建立統(tǒng)一的資質(zhì)認定標準，以把控醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

（二）服務(wù)合同相關(guān)事項約定不明

老年人及其監(jiān)護人與機構(gòu)簽訂的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同，規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護義務(wù)、監(jiān)護職責的范圍。照護義務(wù)與監(jiān)護職責一是來自當事人的特意約定。是由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)根據(jù)其自主制定的護理等級，根據(jù)機構(gòu)的測評方式依老年人的身體狀況與醫(yī)療介入情況確定護理類型。老人及其監(jiān)護人與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)因照護、監(jiān)護義務(wù)的履行，而產(chǎn)生的糾紛歸因于服務(wù)合同未明確詳細地確定個體老年人的醫(yī)養(yǎng)護理等級，或因本身護理等級所對應(yīng)的義務(wù)內(nèi)容不夠具體，作為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是否盡到照護義務(wù)、監(jiān)護義務(wù)的判斷。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套制度尚未建立

選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)對于大多數(shù)老年人及其家庭而言是沉重的經(jīng)濟負擔。養(yǎng)老網(wǎng)注冊的養(yǎng)老機構(gòu)有25152家，醫(yī)保定點的養(yǎng)老機構(gòu)有1862家 ，納入醫(yī)保定點的養(yǎng)老機構(gòu)比例如此之低，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)本身運營成本高，導致多數(shù)老人及其家庭仍難以負擔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

（四）部分法規(guī)、政策的價值定位不準確

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的積極展開得益于法律法規(guī)、政策的支持與引導。而就已出臺的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容來看，還停留于整合社會資源以推動醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的融合與發(fā)展的層面，地方法規(guī)雖會具體規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對象范圍，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險的參保人員，但也未體現(xiàn)對于經(jīng)濟困難或特困老人的特殊照顧與幫扶。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式法律問題的相應(yīng)對策

基于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合施行過程中存在的法律問題，筆者在部分借鑒醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老地方特色模式的基礎(chǔ)上，提出了如下解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式法律問題的相應(yīng)對策。

（一）制定統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)認定標準

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準入門檻進一步放寬的形勢下，為了保障醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的有效供給，應(yīng)及時對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)加以認定。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護理服務(wù)，須同時具備醫(yī)療資質(zhì)與護理資質(zhì)。

（二）健全統(tǒng)一的政府管理體制

為進一步促進醫(yī)養(yǎng)融合，應(yīng)形成統(tǒng)一的規(guī)劃與管理，負責統(tǒng)籌規(guī)劃、管理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)工作，厘清衛(wèi)生部門、民政部門、人社部門各部門之間的權(quán)力與責任邊界，同時加強各部門間的協(xié)作，串聯(lián)醫(yī)療保障體系、社會保障體系等體系，有效整合各部門的資源，聯(lián)合設(shè)計醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)具體制度，并建立協(xié)調(diào)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管體系，加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事中事后監(jiān)管。

（三）規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)合同重要事項的制定

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同主要包括醫(yī)療、護理兩方面的重要條款，相關(guān)條款約定不明時，雙方易就是否承擔違約或侵權(quán)責任發(fā)生法律糾紛。因此，應(yīng)盡快出臺全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同的示范文本，統(tǒng)一規(guī)定服務(wù)合同的醫(yī)療服務(wù)供給與護理分級制度等主要條款。

（四）健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套制度建設(shè)

關(guān)于長期護理保險制度的建設(shè)，首先應(yīng)建立多渠道的長護險資金籌集模式，通過財政補助、單位繳納、社會籌資、個人支付等方式籌集資金，形成政府、社會、個人共同分擔養(yǎng)老責任體系。其次在護理服務(wù)內(nèi)容上，針對失能、失智、失能且失智的老人建立多樣的護理服務(wù)形式，以滿足不同的護理服務(wù)需求。最后還應(yīng)建立護理責任制度，由專門機構(gòu)負責其轄區(qū)內(nèi)護理服務(wù)資源的溝通、協(xié)調(diào)、整合、管理。

（五）加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法制化建設(shè)

在《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》的指導下，盡快出臺具體養(yǎng)老保障制度的法律，例如《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)法》《長護保險法》，抑或是在現(xiàn)有相關(guān)養(yǎng)老立法中增加關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的立法規(guī)定，以促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法制化建設(shè)，為該養(yǎng)老模式的施行保駕護航，使老年人權(quán)益保障、福利政策有法可依。