楊喜平，曾世鴻，李 飛

(四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 資陽(yáng) 641301)

根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求[1]，護(hù)士對(duì)住院患者要進(jìn)行綜合、全面評(píng)估，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，保證患者得到及時(shí)、有效、全面的護(hù)理服務(wù)。臨床護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目繁多，陽(yáng)性指標(biāo)要追隨，傳統(tǒng)紙質(zhì)護(hù)理評(píng)估單耗時(shí)耗力，護(hù)理人員專業(yè)層次不一，影響工作效率和評(píng)估效果，加之臨床護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目意義醫(yī)療并不知曉，護(hù)理工作與醫(yī)療脫節(jié)，失去了醫(yī)護(hù)一體化治療護(hù)理患者的意義[2]。為此，我院護(hù)理部與信息科聯(lián)合研發(fā)了醫(yī)護(hù)一體化住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，自2016年8月應(yīng)用以來，經(jīng)過不斷修改完善，逐漸推廣到全院，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月我院自主研發(fā)成功醫(yī)護(hù)一體化住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括住院患者評(píng)估、護(hù)理評(píng)估專項(xiàng)追隨記錄和高危/難免壓瘡篩查上報(bào)、壓瘡上報(bào)、壓瘡追隨記錄、醫(yī)生站護(hù)理評(píng)估預(yù)警系統(tǒng)三個(gè)模塊：①住院患者評(píng)估模塊：將戈登理論框架[3]的紙質(zhì)版本護(hù)理評(píng)估單開發(fā)為電子版本護(hù)理評(píng)估單，同時(shí)整理12個(gè)護(hù)理專項(xiàng)量表嵌于電子護(hù)理評(píng)估單中，專項(xiàng)護(hù)理評(píng)估量表包括：日常生活能力(ADL)評(píng)估量表(Bardel評(píng)估表)[4，5]、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Braden評(píng)分表)、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表)、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、疼痛評(píng)估量表、Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、格拉斯昏迷評(píng)分量表(GCS)、RAss鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表、9條目健康問卷(PHQ-9)[6]，7條目健康自評(píng)量表(GAD-7)、早期預(yù)警評(píng)分量表(MEMS評(píng)分量表)[7]。所有量表實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化評(píng)估、智能化提示得分結(jié)果，予相應(yīng)護(hù)理措施選擇，陽(yáng)性結(jié)果者持續(xù)追蹤。②護(hù)理評(píng)估專項(xiàng)追隨記錄模塊和高危/難免壓瘡篩查上報(bào)、壓瘡上報(bào)、壓瘡追隨記錄模塊：通過護(hù)理評(píng)估陰性結(jié)果關(guān)閉，陽(yáng)性結(jié)果拓展的層級(jí)評(píng)估架構(gòu)，進(jìn)一步研發(fā)出護(hù)理專項(xiàng)追隨表和高危/難免壓瘡篩查上報(bào)表、壓瘡上報(bào)表、壓瘡追隨記錄[8]。③醫(yī)生站護(hù)理評(píng)估預(yù)警系統(tǒng)模塊：護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估分值系統(tǒng)自動(dòng)小結(jié)，陽(yáng)性值和危險(xiǎn)因素自動(dòng)傳至醫(yī)生站護(hù)理評(píng)估模塊，陽(yáng)性值顯示紅色提醒管床醫(yī)生重視患者全方位的安全管理，醫(yī)護(hù)一體化全方位管理患者醫(yī)療質(zhì)量和安全。

1.2 方法

1.2.1住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)的應(yīng)用 住院患者護(hù)理評(píng)估為首次評(píng)估，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士完成，用于對(duì)入院及轉(zhuǎn)入患者的評(píng)估。①由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士視患者病情在入科10 min 內(nèi)進(jìn)行接診，將移動(dòng)護(hù)理車推至床旁，2小時(shí)內(nèi)并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。②根據(jù)護(hù)理評(píng)估表中的項(xiàng)目，采用詢問、護(hù)理查體、生命體征測(cè)量等方式，按照戈登理論框架涉及的11個(gè)功能型態(tài)逐項(xiàng)進(jìn)行資料收集，完成首次評(píng)估。③根據(jù)上述患者評(píng)估情況在相應(yīng)位置準(zhǔn)確選擇錄入，所有空格都采用智能化界面，直接下拉點(diǎn)擊選擇，所有量表評(píng)估均采用下拉式菜單點(diǎn)擊選擇相應(yīng)條款，并可查看條款后知識(shí)庫(kù)，后臺(tái)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)得出評(píng)分結(jié)果，并在“有”和“無(wú)”危險(xiǎn)因素框內(nèi)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的提示。如果在12個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中有任意一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素時(shí)，需將住院患者打印出來告知患者及家屬評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容并請(qǐng)其簽字確認(rèn)，需繼續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。進(jìn)入護(hù)理專項(xiàng)追隨量表。

1.2.2護(hù)理專項(xiàng)追隨量表系統(tǒng)的應(yīng)用 將臨床常用的12個(gè)常用量表嵌入在護(hù)理專項(xiàng)追隨量表中，在完成住院患者首次評(píng)估后，由值班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士對(duì)于評(píng)估指標(biāo)陽(yáng)性的患者或病情發(fā)生變化時(shí)建立追隨制度，表格中點(diǎn)擊相應(yīng)評(píng)估量表的分值欄既可動(dòng)態(tài)評(píng)估相應(yīng)量表，后臺(tái)自動(dòng)計(jì)分匯總，點(diǎn)擊措施欄即可彈出相應(yīng)量表陽(yáng)性值的護(hù)理措施知識(shí)庫(kù)，護(hù)理人員選擇對(duì)應(yīng)護(hù)理措施序號(hào)，體現(xiàn)以患者為中心的動(dòng)態(tài)評(píng)估追隨護(hù)理。十二大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估頻次及時(shí)機(jī)要求，按醫(yī)院制定的患者護(hù)理評(píng)估制度落實(shí)。出院時(shí)將追隨量表打印和相應(yīng)護(hù)理措施知識(shí)庫(kù)一并打印存檔。

1.2.3高危/難免壓瘡篩查上報(bào)、壓瘡上報(bào)、壓瘡追隨記錄系統(tǒng)的應(yīng)用 護(hù)理人員通過壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表(Braden評(píng)分表)正確評(píng)估后篩查出的高危/難免壓瘡患者，通過相應(yīng)評(píng)估追隨模塊填寫高危/難免壓瘡申報(bào)表、壓瘡上報(bào)表，實(shí)時(shí)傳輸至全院壓瘡質(zhì)控小組成員，院級(jí)壓瘡小組24小時(shí)完成追隨及指導(dǎo)，科室及院級(jí)壓瘡質(zhì)控成員按規(guī)定分值予以追隨記錄，通過壓瘡追隨信息平臺(tái)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了全院閉環(huán)式無(wú)縫隙的壓瘡質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.4醫(yī)生站護(hù)理評(píng)估報(bào)警系統(tǒng)的應(yīng)用 護(hù)理評(píng)估和專項(xiàng)追隨評(píng)估陽(yáng)性值的患者，通過后臺(tái)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳至醫(yī)生工作站，應(yīng)用紅色字體對(duì)陽(yáng)性值進(jìn)行預(yù)警，醫(yī)生點(diǎn)擊醫(yī)生站內(nèi)的護(hù)理評(píng)估界面便可查看陽(yáng)性值，關(guān)注有跌倒、壓瘡、深靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)、導(dǎo)管脫落、焦慮或抑郁風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)護(hù)一體化全方位管理患者治療質(zhì)量和安全。

1.3 效果評(píng)價(jià)2015年8月至2016年8月(系統(tǒng)應(yīng)用前)和2016年9月至2017年9月(系統(tǒng)應(yīng)用后)，收集全院護(hù)理缺陷發(fā)生率和全院出院患者滿意率。出院患者滿意率調(diào)查問卷使用2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第三方調(diào)查問卷(住院患者體驗(yàn)與滿意度-電話調(diào)查問卷)，將調(diào)查條款所得分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPPS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一體化系統(tǒng)應(yīng)用前后患者滿意率比較醫(yī)護(hù)一體化住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用后患者滿意率較應(yīng)用前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.411，P<0.05)，見表1。

表1 醫(yī)護(hù)一體化住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用前后患者滿意率比較

2.2 一體化系統(tǒng)應(yīng)用前后護(hù)理缺陷發(fā)生率比較醫(yī)護(hù)一體化住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用后護(hù)理缺陷發(fā)生率低于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.933，P<0.05)，見表2。

表2 醫(yī)護(hù)一體化住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用前后護(hù)理缺陷發(fā)生率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化[9]住院患者護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)后患者滿意率提高。與時(shí)俱進(jìn)的護(hù)理信息工作平臺(tái)，給護(hù)理人員帶來便捷的工作感受，提高了工作效率，提升了專業(yè)水平。該系統(tǒng)把壓瘡、跌倒、導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)、深靜脈血栓等12個(gè)量表嵌在評(píng)估表中，勾選后自動(dòng)計(jì)分統(tǒng)計(jì)，使護(hù)理評(píng)估變得便捷有效率，同時(shí)把護(hù)理專項(xiàng)追隨量表緊附護(hù)理評(píng)估量表之后，伴難免壓瘡、壓瘡上報(bào)量表和追隨量表，使表單從以前的十多張表單簡(jiǎn)化為兩張，表單的設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)了護(hù)理的思維；表單準(zhǔn)確及時(shí)地表達(dá)了臨床的信息；符合了臨床流程；界面簡(jiǎn)捷方便；具有連續(xù)性，信息再利用便捷；方便質(zhì)量控制。同時(shí)建立了多層次的護(hù)理評(píng)估框架，第一層評(píng)估依據(jù)戈登的理論框架要點(diǎn)提煉，適用于所有患者；第二層評(píng)估的陽(yáng)性改變及高危因素建立，通過陰性結(jié)果關(guān)閉，陽(yáng)性結(jié)果拓展的層級(jí)評(píng)估架構(gòu)，提升了評(píng)估與記錄的效率。通過專業(yè)全面的評(píng)估，使護(hù)理人員及時(shí)掌握了患者的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，主動(dòng)予以宣教，關(guān)心患者，為患者提供了專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，使患者獲得較好的就醫(yī)體驗(yàn)，滿意率明顯提高。

應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化住院患者評(píng)估系統(tǒng)后，護(hù)理缺陷發(fā)生率有效降低。通過對(duì)患者實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估[10]，及時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬并簽字確認(rèn)，同時(shí)將陽(yáng)性值傳至醫(yī)生站，醫(yī)、護(hù)、患者及家屬四位一體關(guān)注患者的護(hù)理問題及風(fēng)險(xiǎn)，提前予以干預(yù)防范，制定針對(duì)性護(hù)理措施，加強(qiáng)健康教育及家庭支持等，極大的增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低了護(hù)理缺陷的發(fā)生率，確保了護(hù)理質(zhì)量和安全。

互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理[11]是未來護(hù)理行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，智能化的護(hù)理評(píng)估節(jié)約患者評(píng)估時(shí)間，將多種專項(xiàng)護(hù)理評(píng)估量表融合于評(píng)估單中，規(guī)范了護(hù)理程序工作流程，建立了多層次的護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，跌倒/墜床、壓瘡及深靜脈血栓、疼痛、導(dǎo)管脫出評(píng)估量表、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表等高?；颊咦R(shí)別率及相應(yīng)措施落實(shí)率較高，使護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化[12]，加強(qiáng)了護(hù)理動(dòng)態(tài)質(zhì)控，提升了護(hù)理工作內(nèi)涵，是護(hù)理信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)。