鄔巧玲,陳學斌,趙學軍,李亮亮,申艷玲,喻 薇,尹 琳,李天慶

(中日友好醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理辦公室; 2. 醫(yī)學工程處; 3. 中西醫(yī)結合腫瘤內科; 4. 外科重癥監(jiān)護室; 5. 中醫(yī)風濕病科; 6. 黨辦宣傳辦,北京 100029)

呼吸機是一種取代或部分取代患者自主呼吸的機械通氣裝置，從呼吸過程的各個方面改善患者的肺通氣/換氣功能，緩解呼吸肌疲勞[1]。隨著分級診療的推進，我院作為衛(wèi)生部直屬的三級甲等醫(yī)院，承擔危重癥患者救治的任務也日漸增加。呼吸機作為危重患者生命支持的重要醫(yī)療設備，需求也越來越多。共享醫(yī)療設備管理即專管、共用管理,是對使用不可預見、部分科室使用率不高或常規(guī)配備不能滿足使用的各類醫(yī)療設備實行集中保管,為有需求的科室提供借用。長期有效的做法是建立共享中心,專人集中保管、維護、借用和管理。其作用是滿足醫(yī)療需要,使醫(yī)療資源充分利用,減少醫(yī)療設備重復購置,減少經(jīng)費投入[2-4]。信息時代的到來,使得以虛擬化、數(shù)字化形式展現(xiàn)的網(wǎng)絡成為信息的主要載體[2,5]。我院探討使用基于手機及平板電腦的應用軟件設備掌控寶(APP) 的呼吸機共享管理模式。ISO風險評價和國際醫(yī)療機構認證聯(lián)合委員會(JCI)提出呼吸機是危險等級最高的醫(yī)療設備之一[6-7]。而其中呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一種最為常見的醫(yī)院獲得性肺炎,發(fā)病率高、病死率高、醫(yī)療費用高[8]。VAP的發(fā)生與多種因素有關, 其中呼吸機管路等引起的VAP不容忽視[9-10]。建立完善的共享呼吸機感染防控措施是保證共享呼吸機方案能夠實施的首要因素。本院感染管理辦公室(院感辦)、醫(yī)工處、重癥監(jiān)護室以及呼吸機廠家工程師組成了共享呼吸機感染控制專家小組，共同探討形成了本院共享呼吸機感控防控模塊。

1 對象與方法

1.1 基本情況

1.1.1 呼吸機使用情況統(tǒng)計 本院75個科室中，14個臨床科室購置了9個品牌的呼吸機，共計269臺。2018年1—6月調查結果顯示，269臺呼吸機的日均工作時長為10.18 h，擁有呼吸機且日均工作時長超過平均時長的僅5個科室；61個沒有呼吸機的科室中，35個科室因搶救需要，存在跨科室借用呼吸機的情況。

1.1.2 呼吸機參數(shù)偏離情況 2017年7月本院呼吸機抽樣質檢結果顯示：45臺呼吸機，性能參數(shù)至少有一項發(fā)生偏離的呼吸機32臺(71.1%)，主要偏差是氧濃度監(jiān)測問題，其中氧濃度監(jiān)測參數(shù)偏離率為62.22%(28臺)，潮氣量偏離率為15.56%(7臺)，蓄電池偏離率為46.67%(21臺)，定期維護保養(yǎng)偏離率為17.78%(8臺)。

1.1.3 呼吸機管理情況和管理需求調查 不同科室呼吸機管理人員不一，呼吸與危重癥四部及外科重癥監(jiān)護室由呼吸治療師對呼吸機進行調試、管理和消毒；其他科室由醫(yī)生調試，護士管理和消毒。全部呼吸機由醫(yī)工處和廠家定期進行檢修和維護。對醫(yī)院有呼吸機借用需求的科室進行便利抽樣調查，結果顯示79.57%(74/93)被調查者不清楚呼吸機的正確消毒方法，93名被調查者均表示未接受過呼吸機清洗消毒的規(guī)范化培訓。

本院呼吸機使用需求廣，呼吸機品牌多，絕對數(shù)量不低。目前，呼吸機日均使用率低，呼吸機日常維護狀況不良，參數(shù)偏離率發(fā)生高。呼吸機借用科室對呼吸機清洗消毒培訓缺失，不能正確進行呼吸機的清洗消毒。在此基礎上專家小組成員探討、制定共享呼吸機感染防控模塊。

1.2 共享呼吸機感染控制模塊設計

1.2.1 呼吸機共享方案 利用APP制作本院的呼吸機共享模塊，并形成專用二維碼。共享方案初期，醫(yī)工處從呼吸機日最高使用臺數(shù)遠低于科室呼吸機擁有數(shù)量的科室調配了12臺呼吸機作為共享設備；設備集中存放、集中管理；科室通過APP查看共享呼吸機的使用狀態(tài)，選擇可借設備；借用的科室通過APP掃碼借還呼吸機；醫(yī)工處通過后臺管理，實時查看共享設備的借還情況及使用數(shù)據(jù)，并及時維護、維修，保障設備安全。流程見圖1。呼吸機共享借用是醫(yī)院醫(yī)療設備優(yōu)化配置的一種新方式，有很多的問題需要解決，包括使用消毒管理、使用操作管理、成本效益分配管理等，其中醫(yī)療設備使用的消毒管理是設備共享開展的重要保障，因此本研究重點介紹共享設備的感染防控模塊。

1.2.2 共享呼吸機感染防控模塊 通過APP實現(xiàn)本院共享呼吸機終末消毒的信息化管理。借用科室呼吸機使用完畢后，依據(jù)《共享呼吸機終末消毒表單》(見表1)進行終末消毒；保管科室依據(jù)表單核查消毒執(zhí)行情況，合格后將呼吸機維護為可借用狀態(tài)；院感辦通過APP查看呼吸機消毒狀態(tài)，每年對所有共享呼吸機進行一次消毒效果監(jiān)測；出現(xiàn)疑似與共享呼吸機相關的醫(yī)院感染，院感辦將通過APP停止相關呼吸機的使用；出現(xiàn)疑似與共享呼吸機相關的醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦、醫(yī)工處將聯(lián)合通過APP停止全部共享呼吸機的使用。

圖1 呼吸機共享調配流程圖

1.2.2.1 共享呼吸機人員培訓和使用模塊 有使用需求的科室設立共享呼吸機管理小組，設立組長。由共享呼吸機專家小組對管理小組成員進行培訓，培訓完成后進行考核，考核合格開通共享呼吸機APP終端，給予呼吸機借用權限。

1.2.2.2 共享呼吸機終末消毒模塊 該模塊的使用：由使用科室按照《共享呼吸機終末消毒表單》(見表1)進行終末消毒并結束借用，提交呼吸機保管部門，保管部門依據(jù)消毒表單進行核查，核查完畢后將呼吸機設為可借用狀態(tài)。

表1 共享呼吸機終末消毒表單

1.2.2.3 共享呼吸機消毒效果監(jiān)測模塊 院感辦對使用后共享呼吸機進行消毒效果檢測。通過APP查詢呼吸機消毒狀態(tài)，完成共享呼吸機消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測效果不符合要求的調整至待消毒狀態(tài)，保管科室依據(jù)監(jiān)測結果進行消毒后提請院感辦再次檢測，結果合格后由院感辦調整至可借用狀態(tài)。呼吸機消毒效果監(jiān)測項目包括：消毒后的重復使用管路、呼吸機操作面板、呼吸機觸摸屏、呼吸機出氣口和進氣口，以及負責呼吸機清洗消毒的醫(yī)務人員手[11]。物體表面和醫(yī)務人員手平均菌落數(shù)大于5.0 CFU/cm2[12],為不合格指標。

1.2.3 共享呼吸機醫(yī)院感染調查模塊 出現(xiàn)疑似與共享呼吸機相關的醫(yī)院感染，院感辦通過APP停止相關呼吸機的使用；如出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)，院感辦、醫(yī)工處通過APP聯(lián)合暫停所有共享呼吸機的使用。

1.2.3.1 疑似呼吸機相關醫(yī)院感染調查及處理 發(fā)生與共享呼吸機相關的醫(yī)院感染，院感辦停止可疑共享呼吸機的使用，進行調查分析。排除與共享呼吸機相關后方可繼續(xù)使用；不能排除或確定與該呼吸機相關，由醫(yī)工處、院感辦、保管部門以及呼吸機廠家共同參與制定呼吸機終末消毒方案，在常規(guī)消毒的基礎上對呼吸機的內回路進行消毒。

1.2.3.2 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調查及處理 出現(xiàn)疑似與共享呼吸機相關的醫(yī)院感染暴發(fā)，馬上叫停共享呼吸機項目，上報主管院領導、院長及相關行政部門，組織專家進行調查[13]。排除共享呼吸機相關因素后，由醫(yī)工處、院感辦、保管部門以及呼吸機廠家對集中擱置的共享呼吸機制定終末消毒方案，后投入使用；確定與共享呼吸機相關，共享呼吸機項目暫停，上交醫(yī)療設備管理委員會及院感管理委員會共同探討共享呼吸機項目的可行性。

2 結果

2.1 共享呼吸機使用情況 我院從2018年11月開始啟動共享呼吸機項目。2018年11月14日—2019年1月8日累計發(fā)生共享呼吸機調配7次，借用科室5個，借用時間24～1 288 h，累計借用時長約1 698 h，平均借用時長242.57 h/次。共享項目的12臺呼吸機全部為科室閑置機器，項目啟動前日均使用時間為0 h/d，項目啟動后日均使用時間為2.62 h/d。該項目通過共享提高了閑置呼吸機的使用率。見表2。

表2 共享呼吸機使用情況

2.2 共享呼吸機使用后消毒效果監(jiān)測 7臺共享呼吸機，其中2臺使用中未檢測，4臺servo-s呼吸機和1臺servo-i呼吸機外表面、加熱器和加熱導絲全部按照要求進行消毒處置，均使用一次性呼吸機管路及濕化罐，使用后按照醫(yī)療廢物處置；所有呼吸機的呼吸盒均未使用細菌過濾器，均使用乙醇浸泡消毒；所有呼吸過濾器及積水杯均送中心供應室進行集中消毒。對使用后呼吸機進行消毒，消毒后檢測結果均合格。見表3。

表3共享呼吸機使用后消毒效果監(jiān)測結果(CFU/cm2)

Table3Monitoring results of disinfection efficacy after use of shared ventilators (CFU/cm2)

借用機型設備編號進氣口出氣口觸摸屏操作面板醫(yī)務人員手servo-s0013790 0000servo-s00137800003servo-sA0011800002servo-sA0011800001servo-i2524400003servo-i25244使用中未檢測servo-s30983使用中未檢測

2.3 共享呼吸機自檢測試結果 共享呼吸機管理小組對5臺使用后的共享呼吸機進行自檢測試，全部通過。自檢內容包括：內部測試、氣壓計測試、氣體供應測試、內部泄露測試、壓力傳感器測試、安全閥測試、氧傳感器測試、流量傳感器測試、電池切換測試、患者呼吸回路測試、報警狀態(tài)測試。

3 討論

醫(yī)院呼吸機分布廣，使用率較低，呼吸機參數(shù)偏離發(fā)生比例較大；不同的呼吸機維護、使用和終末消毒的執(zhí)行情況不一；一些散在分布的呼吸機沒有人員統(tǒng)一管理，使用頻率低，日常維護缺失。共享呼吸機的使用能夠節(jié)約成本，滿足臨床需求。但呼吸機作為與醫(yī)院感染相關的高危醫(yī)療設備，呼吸機外表面的消毒[14]、呼吸機外管路的清洗消毒[15]、內置回路的清洗消毒[16]等問題一直是臨床科室、設備管理部門以及院感辦關注的問題。

通過APP中呼吸機感染管理模塊，對共享呼吸機的使用人員權限、終末消毒、常規(guī)監(jiān)測、院感監(jiān)控等實現(xiàn)可視化管理和主動提示，如果醫(yī)院感染相關環(huán)節(jié)未完成，設定的模塊會以報警方式，主動提示操作者和管理者，既保證了共享呼吸機的安全，也提高了設備使用與管理的總體效率。

共享呼吸機項目推進過程的難點：使用科室對于終末消毒仍然不熟悉(重癥監(jiān)護室除外)，尤其是呼氣盒的消毒，需要進一步加強培訓；共享呼吸機借用頻率低，54 d累計發(fā)生7次借用，部分科室仍習慣通過科室互借呼吸機，需要加強推廣共享呼吸機的使用，必要時進行行政干預。